劉鑫從舌脈辨證、從肝論治肺結節病經驗*

周春吉，彭果然，薛 曉，黃 艷，羅文芳，劉 鑫

（南華大學附屬第一醫院，湖南 衡陽 421000）

肺結節是指肺實質內直徑≤3 cm的類圓形或不規則病灶，影像學表現為密度增高的陰影，可單發或多發，邊界清晰或不清晰[1]。其在東亞地區的發病率為35.5%，診斷為肺癌的肺結節占1.7%[2]，且大部分肺癌患者在診斷時已是晚期，其5年生存率僅為19.8%[3]。美國國家肺癌篩查試驗的結果顯示，96.4%的肺結節均屬良性[4]，過高的假陽性率將導致不必要的醫療支出及患者的焦慮心理。在治療上，糖皮質激素是一線選擇，細胞毒性藥物和抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）藥物常作為二、三線藥物，細胞療法及免疫抑制療法尚待進一步研究[5-10]。西醫治療以長期CT隨訪為主，發現有惡變傾向則手術介入，副作用大且費用昂貴，給患者造成極大的心理及經濟負擔。而中醫藥干預治療肺結節能彌補西醫治療的不足，促進良性結節的吸收，預防肺結節向惡性腫瘤轉化，在改善患者癥狀、體質和緩解患者焦慮狀態等方面均具有良好的效果。

劉鑫教授為湖南省名中醫，第三批全國中醫優秀臨床人才，第七批全國名老中醫藥專家學術繼承指導老師，潛心呼吸系統疾病臨床研究數十載，學驗俱豐，對肺結節的診治有獨到見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將其臨證經驗進行總結，以饗同道。

1 病名之辨

中醫無肺結節之名，根據其病理特點及臨床癥狀，將其歸為“息賁”“痰核”“肺積”“癥瘕”“窠囊”等范疇?！峨y經》曰：“肺之積，名曰息賁。”[11]其較早提出了“肺積”“息賁”的病名。宋代《圣濟總錄》對肺積亦有記載：“肺積、息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血”[12]。這比較符合肺結節轉化為肺癌從而有明顯肺部癥狀的特點?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰、為食、為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。”[13]其提出積聚癥瘕為痰凝形成痰核?！对⒁獠荨肪唧w描述了窠囊之痰：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難”，“而肺中之窠囊……轉使清氣逼處不安，亦若為亂者然?！盵14]其詳細描述了窠囊之痰的的具體形象、治療之難及致病因素。這些描述均與肺結節病的臨床表現有相似之處。

隨著現代醫學的發展，肺結節為廣大群眾及醫務工作者所熟知。劉鑫教授認為，肺部CT可作為中醫望診的延伸，直接引用西醫病名作為中醫病名更適合肺結節的中醫研究及論治。

2 病因之辨

肝主疏泄功能失常，瘀血積于胸中，而致肺主宣發肅降、脾主升清的功能失調，津液運行不暢，導致瘀痰等病理產物進一步加重，逐漸形成肺結節。

2.1 外邪侵襲 煙、霧霾、粉塵、外感六淫等致病因素蘊結于肺，阻滯氣機，影響肝主氣機的疏泄功能，引發肺主宣降功能失常，津液凝聚，痰瘀內生，形成肺結節。

2.2 內邪犯肺 內因分為它臟及肺和肺臟自病兩種：（1）它臟及肺。因情志不暢，肝失條達，氣機不暢日久化火，循經上注于肺，煎熬津液，膠結為痰，化為瘀血，形成結節；或因嗜好煙酒，過食肥甘厚膩，辛辣炙煿，釀濕成痰，肝主疏泄不及，脾主運化失調，痰熱聚于肺，乃生結節；或因脾運不健，脾不升清，變生痰濁，上歸于肺，發為結節，有學者用二陳湯治療肺結節成功[15]。（2）肺臟自病。肺氣虧虛，肺主宣發肅降功能失常，津液不化蓄積于肺形成痰濁，影響肝主疏泄的功能，從而痰瘀互結，形成結節。

3 病機之辨

臨床上，有學者從“正虛伏痰”分期論治肺結節取得良好療效，從痰熱瘀治療肺結節的醫家亦不少，如劉小虹、姜良鐸等均有從痰瘀熱等治療肺結節的經驗，但均未從肝為病變樞紐著手治療[17-18]。

3.1 病機之瘀血之辨“惡血歸于肝”，瘀血的產生與肝相關。肺結節病位主要在肺，肺為華蓋，為清虛之臟，其質輕清，不容纖芥。劉鑫教授將肺結節稱之為“胸中甲錯”，“甲”意為動物或植物果實堅硬而粗糙的外殼，“錯”通“銼”意為用銼刀銼甲殼十分艱澀、頓挫不通暢。肺結節的部位固定，易阻滯氣機從而出現咳嗽等癥狀，阻礙新血生成并致肺局部形成“肌膚甲錯”，這與瘀血的致病特點相似，故肺結節首辨瘀血。

3.2 病機之氣機之辨 肝主疏泄，暢達全身氣機，促進津血、津液的運行輸布。肝與肺的聯系主要體現在氣機升降方面。肝升肺降調節全身的氣機同古人所云“龍虎回環”，肝的功能失常，易造成肺部氣機失調，從而上焦如霧的灌溉濡養功能及輕清肅降功能失調。濁氣長期堆積于肺，久之形成肺結節。

3.3 病機之痰濁之辨 《素問·經脈別論篇》云：“脾氣散精，上歸于肺”[19]。即水谷精微等物質通過脾陽主升清的作用上注于肺。肝主疏泄功能失常，導致脾與肺水液代謝功能紊亂，則脾中濕濁內生，清陽不升，濁陰進入肺。肺主通調水道失司，在肺中形成痰濁之邪，痰濁久而化熱，煎熬血液，最終形成結節。沈佳應用澤漆湯治療肺結節即是從痰進行論治，取得良好療效[20]。

3.4 病機之肺腎相關 肺為氣之主，腎為氣之根，肺結節患者久病方及腎，隨著生活水平的提高，臨床上患者肺氣明顯虧虛者少見，久病及腎者更少見。

綜上，劉鑫教授認為肺結節主要病位在肺，與肝脾密切相關，久之可及腎。病性以實為主，虛證相對較少。病機為邪犯于肺，影響氣機疏泄，瘀血阻滯胸中，痰瘀等病理產物相互膠結，壅積于肺而形成結塊。劉鑫教授治療肺結節緊扣病機，以肝為切入點，調暢氣機，疏通血脈，化痰清熱，取得良好效果。

4 辨證論治

4.1 辨證分型 隨著影像技術的進步和人們日益增強的健康意識，肺結節的檢出率呈升高趨勢，且大都在疾病的早期階段，該階段患者無明顯癥狀且預后較好，為防止病情惡變需定期檢查和治療。對早期患者劉鑫教授注重舌脈辨證，并結合患者總體情況進行論治。經多年臨床實踐，劉鑫教授將肺結節患者大致分為4種證型：瘀血阻滯證、痰熱互結證、痰濁阻滯證、肺氣虧虛證，其中瘀血阻滯證型最多，肺氣虧虛證最少。

4.1.1 瘀血阻滯證 瘀血阻滯胸中，影響氣機疏泄、宣發肅降，從而釀液成痰，痰郁而化為瘀血，加劇肺結節的形成。辨治：（1）主癥。舌紫或紫暗或有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈瘀曲，脈澀或結代，或無脈。（2）次癥。痰中帶血或咳血，面部、眼周青紫或暗黑，口唇、指（趾）端發紺，離經之血或脈絡瘀血，癥積，心胸固定性疼痛，或刺痛、絞痛，痛處固定且入夜尤甚，肢體麻木或偏癱，肌膚甲錯（皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多）或皮下瘀斑。（3）治法：活血化瘀，行氣散結。（4）方選血府逐瘀湯加減。處方：柴胡5 g，赤芍10 g，枳殼6 g，桃仁10 g，紅花6 g，當歸10 g，生地黃10 g，川芎6 g，牛膝10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。方中柴胡、赤芍、枳殼、甘草為四逆散組成，疏理肝氣，調暢氣機；桔梗上浮、牛膝下行，通暢全身氣機；桃仁、紅花活血祛瘀，瘀血行而新血生；生地黃、當歸、川芎、赤芍為四物湯加減。劉鑫教授選用生地黃取其涼血補血的作用而去除熟地黃滋膩阻礙血液運行的弊端，活血同時又能補血，選用赤芍替代白芍，在涼血散瘀的同時有補血的作用，這樣更能體現肝臟體陰用陽的功能，更好地發揮肝主疏泄的功能。若瘀血證較為嚴重，如舌下靜脈瘀曲明顯等，加三棱、莪術活血化瘀；肺結節分級高，加石見穿、石上柏等。

4.1.2 痰熱互結證 嗜好煙酒，過食肥甘厚膩，辛辣炙煿，釀濕成痰，肝主疏泄不及，脾主運化失調，痰熱互結于肺，乃生結節。辨治：（1）主癥。舌紅，苔黃膩，脈滑數。（2）次癥?？人?，痰黃黏而多，胸悶，小便短黃，大便秘結。（3）治法：清熱化痰，寬胸散結。（4）方選桑貝小陷胸湯和千金葦莖湯加減。處方：桑白皮30 g，浙貝母30 g，法半夏10 g，瓜蔞皮20 g，黃芩10 g，冬瓜子30 g，蘆根30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g。因肺結節為痰熱結在胸中，為上焦肺熱，故方中用黃芩替代小陷胸湯的黃連。若脾胃釀濕成痰熱，出現脾胃之熱，則仍用黃連。

4.1.3 痰濁阻滯證 脾運不健，脾不升清，變生痰濁，上歸于肺，發為結節。辨治：（1）主癥。舌淡紅，苔白膩，脈滑。（2）次癥?？人裕刀喽?，胸悶。（3）治法：燥濕化痰，理氣散結。（4）方選二陳湯加減。處方：法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。二陳湯為燥濕化痰基本方。半夏、陳皮燥濕化痰，理氣導滯；茯苓滲濕健脾，斷絕生痰之源；甘草健脾和中。

4.1.4 肺氣虧虛證 肺氣虧虛，肺主宣發肅降功能失常，津液不化，蓄積于肺形成痰濁，影響肝主疏泄的功能，痰瘀等病理產物膠結，形成結節。辨治：（1）主癥。舌淡，苔不厚，乏力，面色淡白，脈沉或細弱。（2）次癥。咳嗽乏力，氣短而喘，易感冒，聲低懶言。（3）治法：補益肺氣，溫肺散結。（4）方選補肺湯加減。處方：黃芪30 g，熟地黃24 g，肉桂6 g，黨參15 g，五味子6 g，干姜6 g，紫菀10 g，桑白皮10 g。方中黃芪、黨參益氣補肺，熟地黃、肉桂補腎納氣，桑白皮、紫菀降氣平喘，化痰補肺，五味子收斂肺氣，干姜溫肺化飲，溫胃化痰。諸藥共同補益肺氣，溫肺散結。

4.2 臨證經驗

4.2.1 痰瘀處理有先后 辨證為瘀血阻滯證者，舌象無明顯痰熱、痰濁表現，證候無氣虛時，可用血府逐瘀湯活血散瘀散結；當痰濁、痰熱表現明顯時，可用二陳湯、桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯，待痰濁、痰熱表現基本消除時，再用血府逐瘀湯進行治療。劉鑫教授認為肺結節病在痰與瘀膠結時，瘀為本，痰為標。痰熱等癥狀不明顯，用血府逐瘀湯疏肝活血，祛瘀散結；舌脈出現舌紫、苔白膩或苔白膩稍黃等痰和熱表現時，應標本同治，用血府逐瘀湯合二陳湯，或血府逐瘀湯合桑貝小陷胸湯加千金葦莖湯；肺結節術后患者如有破血留瘀病機，可用血府逐瘀湯進行善后。

4.2.2 臨證選方需靈活 患者明顯肺氣虧虛，則直接補虛，用補肺湯補土生金；患者兼夾夜尿頻多、腰膝酸軟、怕冷、性欲減退、脈沉遲無力等癥時合用金匱腎氣丸補腎納氣；如咳嗽明顯，白痰、苔白則用止嗽散，黃痰、苔黃稍有熱象則用桑貝止嗽散，痰熱結胸、熱象較重有胸脹悶則用桑貝止嗽散合小陷胸湯。選方上宜辨病論治及辨證論治相結合，靈活應變，不可墨守成規囿于這4種證型，做到有是證用是方。

4.2.3 選方用藥之加減 肺結節為胸中甲錯，病位在血府。劉鑫教授主要從肝論治，從瘀血論治，首選血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯中有四逆散（柴胡、赤芍、枳殼、炙甘草）以疏理肝氣，四物湯（生地黃、赤芍、當歸、川芎）以補血活血，桃仁、紅花以活血化瘀，桔梗、牛膝以舒暢全身氣機。臨床應用中，若患者肺結節較大，或Lung-RADS分級≥3級，可加石見穿、石上柏以活血化瘀，消腫散結?，F代藥理學研究表明其具有明顯抗腫瘤的作用[21-24]，能有效提前截斷肺結節的癌變過程。如血瘀證顯著，加三棱、莪術以破血行氣，化瘀散結。如惡性程度可能性大，應盡早手術，術后可用血府逐瘀湯活血化瘀，清化手術之離經之血；如有苔薄黃或黃厚膩，則加用桑貝小陷胸湯；如舌苔白膩，脈滑，兼夾痰濁，加用二陳湯。

5 驗案舉隅

5.1 瘀血阻滯證 患者，女，53歲，2021年1月11日初診。主訴：體檢發現肺部結節7 d。2021年1月4日CT示：左肺、右肺上葉、右肺下葉多發結節，較大結節（6 mm×3 mm），Lung-RADS 3S-1，建議半年后高分辨率CT復查；右肺中葉內側段及左肺上葉舌段纖維灶?？淘\：時有胸悶，微咳嗽，口干，不苦，納可，二便可，舌紫，苔薄膩微黃，脈細。西醫診斷：肺結節。中醫診斷：肺結節；辨證：瘀血阻滯，痰熱互結。治以活血化瘀，行氣散結。方選血府逐瘀湯加減，處方：柴胡5 g，赤芍15 g，牛膝10 g，當歸10 g，川芎6 g，紅花6 g，桔梗5 g，生地黃10 g，桃仁10 g，枳殼6 g，炙甘草6 g，桑白皮30 g，浙貝母30 g，冬瓜子30 g，三棱6 g，莪術6 g，石上柏30 g，石見穿30 g，紫蘇子10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2021年1月27日，訴偶有左胸痛，無咳嗽，舌淡紫，苔薄膩微黃，脈右關沉滑。予上方去紫蘇子，加瓜蔞皮10 g，萊菔子10 g。20劑，煎服法同前。

3診：2021年2月19日，訴胸痛、腰酸痛已愈，喉中有痰，納可，大便稀溏，夜尿3～4次，舌紫，苔薄黃，脈弦，左脈沉細。續服2診方，20劑，煎服法同前。

4診：2021年3月22日，訴胸痛和咳嗽均愈，納寐可，舌淡紫，苔薄膩，脈沉。予2診方去炙甘草，加甘草10 g。7劑，煎服法同前。

5診：2021年4月6日，肺部高分辨CT檢查：雙肺多發結節，較大結節（5 mm×3 mm），Lung-RADS 2，建議半年后復查，左肺上葉舌段纖維灶。效不更方，予2診方改浙貝母20 g，三棱5 g，莪術5 g。20劑，煎服法同前。

后患者每月定期復診，均予血府逐瘀湯加減，病情穩定，結節未見增大。

按語：本案患者初診時舌紫，氣機不暢，辨證為瘀血阻滯證，治以行氣活血，化瘀散結，選用血府逐瘀湯為主方；有薄黃苔、胸悶癥狀，屬兼夾痰熱，用桑貝小陷胸合千金葦莖湯以清肺中痰熱，加紫蘇子增強止咳作用?？紤]Lung-RADS分級較高，有肺纖維灶，加用三棱、莪術、石上柏、石見穿清熱活血，化瘀散結。2診時患者仍有胸痛，固定不移，瘀血證明確，效不更方，改紫蘇子為萊菔子，加強行氣散結作用。3診時患者胸痛消失，無咳嗽，喉中仍有痰，大便稀溏及夜尿多，久病及脾腎，暫不予處理，先解決氣機問題，肝氣一舒，癥狀自除，續服前方，改萊菔子為紫蘇子。4診時患者胸痛和咳嗽均愈，仍舌紫，續服前方去紫蘇子。5診時復查患者肺結節縮小，Lung-RADS分級降為2級，纖維灶部位減少，無不適，后續治療均以血府逐瘀湯加減進行治療，隨訪病灶穩定。

5.2 痰熱互結證 患者，女，57歲，2021年3月23日初診。主訴：體檢發現肺部結節3個月余。2020年12月CT檢查示：（1）雙肺散在纖維灶，較前稍增多。（2）雙肺下葉外基底段胸膜結節（4 mm×6 mm），形態、大小大致同前，多考慮良性病變，建議年度復查?？淘\：輕微咳嗽，黃白痰，納可，二便可，舌淡紅，苔厚黃膩，脈弦滑。西醫診斷：肺結節。中醫診斷：肺結節；辨證：痰熱互結。治以清熱化痰，寬胸散結。方選桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯加減，處方：桑白皮30 g，浙貝母30 g，瓜蔞皮12 g，黃芩10 g，法半夏10 g，三棱6 g，莪術6 g，冬瓜子20 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，石上柏30 g，石見穿30 g，桔梗10 g，前胡10 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2021年年3月31日，無自覺癥狀，納可，二便可，舌淡紅，苔微黃，脈左沉，右微弦滑。續服原方，7劑，煎服法同前。

3診：2021年5月5日，無自覺癥狀，納寐可，二便可，舌淡紅，苔微黃，脈左沉弱，右寸關弦滑。擬方桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯合血府逐瘀湯加減，予原方加赤芍10 g，紅花6 g。15劑，煎服法同前。

4診：2021年5月24日，無自覺癥狀，納寐可，二便可，舌淡紅，苔微黃，脈右微弦滑。擬方桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯合二陳湯加減。予上方去三棱、莪術、桔梗、前胡，加紫菀10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g。15劑，煎服法同前。

5診：2021年6月16日，無自覺癥狀，納可，二便可，睡眠可，舌淡紅，苔微黃稍厚，脈右微弦滑。予4診方去黃芩、陳皮、茯苓、甘草、紫菀，桑白皮減至15 g，加黃連3 g，桔梗10 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g，白芥子10 g。15劑，煎服法同前。

隨訪至今，患者病情仍穩定。

按語：本案患者初診時咳黃白痰，苔黃厚膩，脈弦滑，與痰熱互結證舌脈相符，故治以清熱化痰，行氣散結，處方以桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯加減，加入石見穿、石上柏活血化瘀，消腫散結，有咳嗽，加入桔梗、前胡宣暢肺氣止咳。2診時舌苔變薄，熱像仍有，繼續前方。3診時無特殊不適，從舌脈上判斷痰熱進一步好轉，緊扣病機，加血府逐瘀湯意，加強活血化瘀散結作用。4診時考慮痰熱基本好轉，瘀血癥狀不重，之前有脈沉現象，以化痰為主，加用二陳湯化痰，另加紫菀兼補肺止咳，截斷病情進一步發展以防出現咳嗽。5診時患者苔又變厚，考慮仍痰熱互結為本，加入三子養親湯降氣化痰，自此以后一直桑貝小陷胸湯合千金葦莖湯加減，如患者脈不沉，尚耐攻伐，間斷合用血府逐瘀湯進行治療。后隨訪患者病情穩定。

5.3 痰濁阻滯證 患者，女，42歲，2020年10月23日初診，主訴：發現肺部結節6個月。患者2020年4月于外院住院時發現肺部多發結節，大者6 mm×4 mm，未見腫大淋巴結?？淘\：納可，二便調，舌淡紅，苔白滑，脈沉弦，左沉澀。既往有胃癌術后病史。西醫診斷：肺結節。中醫診斷：肺結節??；辯證：痰濁阻滯證。治以燥濕化痰，理氣散結。方選二陳湯加減，處方：茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g，白參6 g，白術10 g，石見穿30 g，石上柏30 g，砂仁6 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2020年11月9日，患者納寐可，二便調，舌淡紫，苔薄，脈滑。2020年11月6日胸部CT檢查示：右肺中葉、下葉小結節（較大直徑約4 mm），Lung-RADS 2，建議年度復查。予前方去白參、白術、砂仁、石見穿，茯苓增至15 g，甘草增至10 g，加紫蘇子10 g，白芥子10 g，當歸10 g，柴胡5 g，赤芍10 g，牛膝10 g，川芎6 g，紅花6 g，桔梗5 g，生地黃10 g，桃仁10 g，枳殼6 g。10劑，煎服法同前。

后期患者復診，藥店自行購藥煎服。2021年12月20日復查胸部CT示：（對比2020年11月6日）右肺中葉、下葉小結節（較大直徑約4 mm），Lung-RADS 2，建議年度復查?；颊卟∏榉€定。

按語：本案患者初診時據舌脈辨證為痰濁阻滯證，予以二陳湯加減化痰行氣散結；有氣虛表現，加白參、白術、砂仁，加強補脾氣、開胃氣功能，脾行健運，則濕濁自化。經治療，對比兩次胸部CT檢查結節明顯縮小。2診時患者舌紫，有血瘀證，為瘀血阻滯證兼夾痰濁，予以血府逐瘀湯合二陳湯活血化瘀，化痰散結，其中加入三子養親湯意加強化痰濁效果。隨診1年，患者檢查結果基本同2診檢查，病情穩定，治療有效。

6 結 語

劉鑫教授在臨床上緊扣肝主疏泄、肝主藏血這一病機樞紐，著重舌脈辨證，以活血化瘀、疏肝行氣為主要治法，選用血府逐瘀湯為主方進行加減，根據4種證型進行分型論治，靈活隨證加減，為中醫藥治療肺結節提供了可靠的依據及明確的治療思路和方法。