急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療療效的相關(guān)因素分析

李明月 李自如 姚遠(yuǎn),3 袁軍

1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)內(nèi)蒙古臨床醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010017；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010017；3內(nèi)蒙古大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，呼和浩特 010070

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是腦血管病的常見(jiàn)疾病［1］。AIS 發(fā)病率逐年升高，有較高的致殘、致死率［2］。早期阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓［3-6］是有效治療方法之一，但溶栓的時(shí)間窗窄（4.5 h），獲益的患者少（只有不足35%），對(duì)于大動(dòng)脈閉塞的患者血管再通率更低（13%～18%）［7］。然而，對(duì)于大動(dòng)脈閉塞的腦卒中患者有沒(méi)有更好的治療方法呢？答案是肯定的。隨著2015年5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)直至DAWN 和DEFUSE-3 試驗(yàn)發(fā)表以來(lái)，采取血管內(nèi)治療的方式越來(lái)越受到關(guān)注，血管再通率可達(dá)到90%左右［8］。研究表明，接受血管內(nèi)治療的AIS 患者中，發(fā)病后90 d 生活能自理者及完全無(wú)癥狀者可達(dá)到50%［9］。也就是說(shuō)，盡管血管再通，仍有近四成患者預(yù)后較差。某些因素可影響血管內(nèi)治療的預(yù)后，本文現(xiàn)將部分重要的因素一一進(jìn)行闡述。

時(shí)間窗與預(yù)后的關(guān)系

AIS 血管內(nèi)治療的預(yù)后與發(fā)病至血管再通時(shí)間存在相關(guān)性，再通時(shí)間越短，形成有效灌注，腦功能恢復(fù)越好。2015 年發(fā)表的5 項(xiàng)大隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)血管內(nèi)治療時(shí)間窗進(jìn)行分層設(shè)置，如 Saver 等［10］、Campbell 等［11］、Berkhemer等［12］研究，Jovin 等［13］研究再至 Goyal 等［14］研究所設(shè)置的時(shí)間窗分別為6、8、12 h，但研究結(jié)果是一致的，也就是90 d 良好預(yù)后均與發(fā)病至血管再通時(shí)間短有關(guān)。Albers 等［15］研究通過(guò)對(duì)AIS 取栓患者行影像學(xué)評(píng)估，樹(shù)立個(gè)體化思想，充分使時(shí)間窗與組織窗相結(jié)合，時(shí)間窗可延長(zhǎng)至24 h。在這一研究中，分為臨床不匹配亞組、靶灌注不匹配亞組和未確定亞組進(jìn)行治療效果的評(píng)估。在這些亞組和3 個(gè)治療間隔（6.0～9.5 h，9.6～12.7 h，12.8～24.0 h）中，血管內(nèi)治療在臨床錯(cuò)配和靶灌注錯(cuò)配亞組的患者中，在6.0～24.0 h 治療間隔期間與類(lèi)似的獲益相關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)支持血管內(nèi)治療作為一種治療方法，用于在6.0～24.0 h 間隔內(nèi)滿(mǎn)足兩種成像不匹配的標(biāo)準(zhǔn)的患者。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)腦梗死知識(shí)的廣泛宣教，患者對(duì)腦梗死深入了解，資源的整合，為AIS 患者爭(zhēng)取良好預(yù)后。

高血糖與預(yù)后的關(guān)系

糖尿病是一個(gè)嚴(yán)重的流行病健康問(wèn)題，在世界范圍內(nèi)繼續(xù)呈指數(shù)增長(zhǎng)：預(yù)計(jì)有3.47 億人受到影響［16-18］。多項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，缺血性卒中合并糖尿病患者，其血管預(yù)后較差，功能恢復(fù)較慢［19-20］。有研究已經(jīng)證實(shí)高血糖是機(jī)械取栓（MT）術(shù)后預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］。高血糖影響AIS取栓預(yù)后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)機(jī)制，目前沒(méi)有定論。有研究表明：缺血區(qū)的腦組織中血糖成分普遍高于正常腦組織，活性氧的生成、血腦屏障遭受破壞等這些因素可加劇腦細(xì)胞快速缺氧壞死，導(dǎo)致最終梗死體積的擴(kuò)大，再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大提高［22-24］。Cannarsa 等［25］研究納入 400 例患者，顯示高血糖是機(jī)械性取栓后引起惡性腦水腫（MCE）及癥狀性腦出血（ICH）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血運(yùn)重建中腦梗死溶栓級(jí)別達(dá)到2b/3 級(jí)與降低MCE、ICH 風(fēng)險(xiǎn)和較差的功能結(jié)局相關(guān)。Mishiro等［26］研究發(fā)現(xiàn)高血糖暴露增加人腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡、影響線(xiàn)粒體功能，此外，在糖尿病患者的細(xì)胞中觀(guān)察到線(xiàn)粒體形態(tài)學(xué)異常（大量碎片化、空泡化和嵴斷裂）。線(xiàn)粒體功能發(fā)生障礙和形態(tài)學(xué)改變，高血糖使得患者在治療后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)提高了。無(wú)論AIS 患者是否患有糖尿病，都應(yīng)做好高血糖的預(yù)防和控制，積極改善患者預(yù)后。

側(cè)支循環(huán)與預(yù)后的關(guān)系

腦動(dòng)脈的最大特點(diǎn)是側(cè)支循環(huán)豐富，尤其是腦底動(dòng)脈環(huán)，這一環(huán)形吻合對(duì)腦血流供應(yīng)及代償起到重要作用。及時(shí)建立的側(cè)支循環(huán)保留住了重要部位不再壞死，從而提高患者的預(yù)后［27］。Bang 等［28］研究表明 AIS 機(jī)械取栓治療效果與大腦側(cè)支循環(huán)的關(guān)系，完全血運(yùn)重建發(fā)生在14.1%（78 例中的11例）預(yù)處理側(cè)支分級(jí)較差的患者，而在25.2%（103例中的26 例）側(cè)支較好的患者和41.5%（41 例中的17 例）側(cè)支良好的患者中（P＜0.001）。另一項(xiàng)研究顯示，側(cè)支狀態(tài)良好的患者越有可能成功再灌注（mTICI 2b/3）［29］。具有良好側(cè)支的患者在90 d 內(nèi)實(shí)現(xiàn)mRS 0-1 的機(jī)會(huì)顯著增加［調(diào)整后ORs：4.55；95%置信區(qū)間（CI）：3.17～7.24，P＜0.001］，且90 d時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)較低（校正ORs：0.87；95%CI：4.0%～28.0%，P=0.012）。在大動(dòng)脈閉塞引起的AIS患者中，側(cè)支狀態(tài)與機(jī)械取栓的預(yù)后呈正向相關(guān)。

血壓與預(yù)后的關(guān)系

在腦卒中后24 h內(nèi)，血壓通常升高，即使在血管內(nèi)治療后，血壓也需要幾天才能恢復(fù)到基線(xiàn)水平［30-31］。已有研究表明，入院血壓與血管內(nèi)治療后的功能預(yù)后密切相關(guān)［32-34］。由于血壓是影響腦灌注的重要因素，血管內(nèi)治療后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的血壓可能會(huì)影響梗死面積，從而影響功能預(yù)后［35-36］。兩項(xiàng)觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，卒中后24 h 的收縮壓峰值與ICH 風(fēng)險(xiǎn)增加和功能依賴(lài)有關(guān)［31，37］。一項(xiàng)評(píng)估血管內(nèi)治療后6 h 收縮壓與功能預(yù)后以及癥狀性顱內(nèi)出血之間的關(guān)系的研究表明，與最大收縮壓較低的患者相比，血管內(nèi)治療后6 h 內(nèi)最大收縮壓較高的患者更有可能出現(xiàn)較差的功能預(yù)后或 ICH［38］。

取栓次數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

Hao等［39］的研究結(jié)果顯示，術(shù)中MT次數(shù)＞4次是術(shù)后發(fā)生不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。在實(shí)際工作中，我們往往會(huì)嘗試多次拉栓，達(dá)到血管再通。但 García-Tornel 等［40］的研究發(fā)現(xiàn)，1～4 次再通率分別為39%（213/542）、35%（113/310）、33%（63/190）和24%（26/154），4 次以上再通率分別為28%（45/158）（P＜0.001）。在實(shí)現(xiàn)再通的患者中，觀(guān)察到拉栓次數(shù)與良好功能預(yù)后之間的線(xiàn)性關(guān)系：1 次通過(guò)（58.6%），2 次通過(guò)（50.5%），3 次通過(guò)（48.4%），4 次通過(guò)（38.5%），或5 次以上通過(guò)（25.6%），P＜0.001；而未實(shí)現(xiàn)再通的患者占16.9%。因此，大血管閉塞引起的AIS 患者中，MT 次數(shù)多而再通率卻下降。而NASA 登記研究的結(jié)果則認(rèn)為，即使閉塞血管成功再通，取栓次數(shù)≥3 次仍然和術(shù)后90 d 功能預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，可能的原因是MT次數(shù)過(guò)多造成了血管內(nèi)膜損傷增加［41］。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系

入院時(shí)NIHSS 評(píng)分與MT 治療術(shù)后發(fā)生不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)［42-43］。Ge 等［44］和 Zhu 等［45］同樣發(fā)現(xiàn)，NIHSS 評(píng)分對(duì) AIS患者治療后不良預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用。而Hendrix 等［46］研究收集了337 例符合條件的病例，發(fā)現(xiàn)24 h-NIHSS 評(píng)分優(yōu)于基線(xiàn) NIHSS 評(píng)分對(duì) 90 d mRS 0-2 的預(yù)測(cè)，以 24 h-NIHSS 評(píng)分≤8 分為最佳變量。多變量分析顯示，24 h-NIHSS≤8 分和患者年齡較小與mRS 0-2 獨(dú)立相關(guān)。盡管24 h 的NIHSS≤8 分時(shí)，仍有 16.1%（23/143）的患者預(yù)后不良（mRS 4-6）。同時(shí)發(fā)現(xiàn) 24 h-NIHSS≤8 分組中，年齡越大，NIHSS 基線(xiàn)越高，同時(shí)存在慢性腎臟疾病和較長(zhǎng)的住院時(shí)間是預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。MT 后24 h-NIHSS≤8 分可作為有利條件的獨(dú)立強(qiáng)替代指標(biāo)功能結(jié)果。然而，伴隨因素如年齡較大、較高的基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分和共病似乎會(huì)削減這種功能。NIHSS 評(píng)分作為評(píng)估AIS 發(fā)病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，因快速、簡(jiǎn)便、可信度高，目前已經(jīng)得到了廣泛臨床應(yīng)用，其對(duì)血管內(nèi)治療預(yù)后的提示作用也值得重視和進(jìn)一步研究。

綜上所述，AIS 患者機(jī)械取栓后可以獲得良好的再通率，取栓時(shí)間窗、高血糖、側(cè)支循環(huán)、高血壓、取栓次數(shù)、NIHSS 評(píng)分均是影響急性腦梗死MT 治療預(yù)后的重要因素。根據(jù)之前的研究，還發(fā)現(xiàn)老年、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、肺炎和ICH 是功能不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［47-49］。先前的研究也揭示了ICH 是功能不良結(jié)局和病死率的毀滅性因素［49-50］。所有患者在血管內(nèi)治療后都在重癥監(jiān)護(hù)室接受管理，血管內(nèi)治療后的程序管理也是至關(guān)重要的。李艷等［51］研究表明，患者出院后被照顧程度也會(huì)最終影響患者預(yù)后，但與腦血管開(kāi)通后預(yù)后是否相關(guān)，尚無(wú)定論。

作者貢獻(xiàn)聲明李明月：文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文獻(xiàn)收集，負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)及質(zhì)量控制；李自如：文章可行性分析及論文修訂；姚遠(yuǎn)：英文修訂及文章質(zhì)量控制；袁軍：文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理