謝晶日教授論治功能性腹脹經驗※

孫志文 王艷閣 王靜濱 謝晶日

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院肝脾胃病科，黑龍江 哈爾濱 150036；2.浙江省青田縣中醫醫院消化內科，浙江 青田 323999；3.廣州中醫藥大學深圳醫院消化內科，廣東 深圳 518034)

功能性腹脹(functional bloating，FB)是一種反復發作的以腹脹為主觀感覺的胃腸道功能性疾病，伴或不伴有明顯的腹部膨脹，但沒有器質性胃腸道疾病的改變，也不符合功能性消化不良、腸易激綜合征和其他功能性胃腸道疾病的診斷，且診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月癥狀符合者，可診斷為本病[1]。現代醫學對FB的發病機制沒有確切的結論，可能與胃腸運動功能異常、腸道氣體增多、胃腸道內臟敏感性改變、精神因素以及對食物(如乳糖等)不耐受等有關[2]，臨床治療暫無針對性藥物，主要采用飲食干預、促胃腸動力、抗生素、調節腸道菌群、抗抑郁等對癥治療，但療效不明顯，復發率較高[3]，且易引起焦慮、抑郁等不良情緒[4]。中藥在治療FB方面有著獨特的優勢。根據FB主要以上腹脹、中下腹脹、噯氣、上腹痛及病程長的特點[5]，中醫學將其歸為“腹脹”“痞滿”“聚證”范疇。

謝晶日，教授，博士研究生導師，博士后指導教師，國務院政府特殊津貼專家，國家名老中醫，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫臨床特色技術傳承骨干人才指導教師，國家中醫藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人，國家自然科學基金評審專家，國家科學技術獎勵評審專家，黑龍江省德藝雙馨名老中醫。謝晶日教授從醫、執教40余年，師古而不拘泥于古，在李東垣《脾胃論》的基礎上著有《肝脾論》一書，在治療FB方面積累了豐富的臨證經驗。謝晶日教授根據多年臨證經驗發現，FB的病因與當今社會人們生活節奏太快、心理壓力過大密切相關，情志不暢，抑郁寡歡亦或憤懣憂愁易阻肝木升發之性，久則肝郁氣機不暢，脾胃升降失常，氣機出入受阻，隨即腹脹乃生，其病機為腸腑氣機紊亂，不通而脹，故主張從臟腑肝脾及證候虛實兩方面論治，肝氣舒，脾氣健，實則瀉之，虛則補瀉兼施，氣機調暢，通而不脹。現將謝晶日教授論治FB的經驗總結如下。

1 從臟腑肝脾論治FB

《素問·氣交變大論》載有“歲木太過，風氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減……腸鳴，腹支滿”。謝晶日教授認為，多數FB患者伴隨抑郁憤懣、焦慮憂愁等不良情緒，日久肝木失疏造成肝郁，亦或思慮氣結致使脾虛，木澀土壅，肝脾失調，腸腑氣機出入受阻，故見腹脹，臨床以腹中走竄脹滿、噯氣、呃逆、納差、矢氣多為主要表現。《讀醫隨筆》中有“醫者善于調肝，乃善治百病”，李東垣指出“內傷脾胃，百病由生”。故謝晶日教授提出從臟腑肝脾的角度治療FB，謹記以人定法，以法定方，方證加減，不離其本，只有準確辨證，才能正確施治，精準遣方用藥。

1.1 疏肝理氣，肝木郁而達之 現代醫學認為，精神心理因素如重度抑郁、焦慮、驚恐等為FB發病的高危因素[6]，這些負面情緒可通過高級中樞干擾胃腸道的功能和癥狀感知，從而改變胃腸道正常的工作狀態[7]。Hasler W L等[8]研究表明，正常人在進食消化期間，若受到緊張、焦慮等刺激后，其腸道動力會發生改變。Drossman D A等[9]發現抑郁與功能性腸功能障礙患者癥狀的嚴重程度呈正相關。正如《丹溪心法》中指出“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。情志不暢易使機體產生心理應激反應，而從中醫學理論分析，心理應激當責之于肝[10]。肝主疏泄，調暢氣機，調節情志，情志過極，肝易首先受難，正如《景岳全書》中述“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，《血證論》中載“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”[11]。張錫純指出“人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食”。故肝木不悅，則脾土不健，氣機紊亂，走竄腹中，遂見腹脹。氣竄于上則噯氣、呃逆，氣竄于下則矢氣多，氣聚腸腑不通則大便難。故謝晶日教授治療FB以疏肝為主，木性疏泄，郁而達之，氣機調暢，腹脹乃減。臨床常用柴胡、香附、木香、香櫞、青皮、佛手、陳皮等理氣之品，以開散郁結之氣，通而不脹。研究發現，多數理氣藥能在一定程度上調節胃腸道功能，促進胃腸動力[12]。謝晶日教授強調，理氣藥雖效果顯著，但其性味多辛溫香燥，久用恐耗傷陰液，助長火勢，故臨床需辨證配伍滋養陰液而不戀邪之品，如沙參、麥冬、天花粉等味甘之物，諸藥相互配伍，共奏理氣不傷陰之效。

1.2 健運脾氣，地道卑而上行 《素問·臟氣法時論》中有“脾病……虛則腹滿、腸鳴、飧泄、食不化”，《傷寒論·平脈法》中載“脾，坤土也。坤助胃氣消腐水谷，脾氣不轉，則胃中水谷不得消磨”，《蘭室秘藏·中滿腹脹門》中提及“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”。可見過食寒涼易傷中焦脾土，或素體脾胃虛弱均影響中焦運化，脾胃呆滯，食谷入胃無以腐熟化生水谷之氣，脾失健運無以散精濡養周身，清氣不升，濁氣內存，六腑通降失職，久發脹滿之病。故不論是邪實或臟虛，均可導致脾胃升清降濁功能失常，氣機失調而生脹滿[13]。謝晶日教授臨床常用炒白術、黃芪、太子參、黨參、炒山藥等甘溫之品以健運脾氣；配伍理氣藥柴胡，借助其升發之力使地道卑而上行；脾胃同屬中焦，故辨證加入白豆蔻、砂仁、烏藥、枳實、厚樸等調暢樞機，和降胃氣，脾胃升降有序，氣機通暢無阻，腹滿隨即乃退。其中枳實、厚樸是謝晶日教授和降胃氣的常用藥對之一，二者性辛味苦，久煮則辛散功能減弱而下沉之性增強，具有下氣除滿消脹、蕩逐胃腸濁氣之勢?，F代藥理研究表明，枳實、厚樸均可促進胃排空，增強小腸推動，亦有抗抑郁作用[14-15]。

2 從證候虛實論治FB

FB臨床證候有虛實之分，故在治療時要分清虛實。實證者，腹部脹痛拒按，治療上多采用攻下、消導、祛瘀三法?！肮ハ路ā保x晶日教授常用單味“生軍”單包代茶飲作為輔助治療?！吧姟奔瓷簏S，其價雖廉但治病無價，有“將軍”之美稱，力破癥瘕積聚及宿食留飲，蕩逐胃腸穢濁之氣尤為突出，推陳出新，協調五臟，對于FB實證而言正中病機。除此之外，還可用“仁”類藥物，如麻子仁、郁李仁、核桃仁等，具有下行滑利之性，故可通腑除脹?！跋麑Хā?，謝晶日教授常用焦三仙(焦神曲、焦炒麥芽、焦山楂)、雞內金、萊菔子、陳皮等以消食導滯，消脹除滿，常用于食積難消或腐食不化等癥。若FB氣分未解，日久則深入血分，氣血環周流行受阻，則腹脹乃起，故謝晶日教授提出“祛瘀法”，常用三棱、莪術、丹參、紅花、當歸等活血化瘀，祛瘀生新，氣血環周不休，流行不止，通而不脹。

FB虛證者，腹部雖脹但柔軟喜按，治療上多采用通補兼施之法。謝晶日教授強調，在治療FB虛證時要慎用苦泄之品，勿犯虛虛實實之誤而傷及胃氣，主張既要給予通降之物，同時不忘培護正氣，以理氣法和培土法為主。因理氣之品多性溫味辛，若開散太過則正氣耗傷愈多，故用藥時要做到有的放矢，不可不用，又不可太過，臨床用厚樸、枳殼、半夏、陳皮等苦辛之物消脹除滿，培土法則在“補土派”李東垣的思想基礎上主張以人參、白術、茯苓、甘草等益氣藥為主，同時稍加理氣之品，使補而不滯，通補兼施，腹脹乃消，體現了“必伏其所主，而先其所因”(《素問·至真要大論》)的原則。

3 從食圖治，以善其后

國內研究顯示，隨著現代人們生活方式和飲食結構的改變，FB的患病率有逐年上升的趨勢，且女性多見[16]。《太平圣惠方》中有載“夫飲食不節，生冷過度，脾胃虛弱，不能消化，臟氣相搏斗，聚結成塊”，此為飲食不節傷及脾胃所致腹脹。同時現代研究發現，飲食中限制乳糖攝入能夠明顯改善FB的癥狀[4]。國外有研究[17]也發現，飲食中糖的吸收不良可導致FB患者出現腹脹等癥狀，而用無糖飲食則能明顯改善癥狀。故謝晶日教授強調FB患者的飲食結構應以低糖食物為主，適量進食蔬菜水果補充膳食纖維，刺激腸道運動，促進腸道內容物及氣體排出。脾主四肢充肌肉，謝晶日教授提倡FB患者要積極運動，促進機體新陳代謝，另外相關研究也發現運動可通過調節腸道菌群而影響機體消化、內分泌甚至神經系統功能[18]，尤其是中低強度的運動對腸黏膜免疫穩態有良好的保護作用[19]，同時能提高人體多巴胺水平，從而促進積極情緒的產生，緩解焦慮、抑郁狀態，提升生活的信心[20]。

4 典型病例

宋某，男，17歲。2019-12-09初診。主訴：腹脹1年余，加重近6個月?；颊咔嗄辏w型適中，1年前由于學習壓力大，時發腹脹，近6個月來明顯加重，于2019-11-10查腹部CT、電子腸鏡未見異常，遂來尋謝晶日教授診治。刻診：自覺腹部有氣體走竄，情緒激動時更加明顯，噯氣頻發，呃逆，偶有反酸，納差，學習壓力大伴有焦慮、煩躁，入睡困難，大便不成形，每日1～3次，便后腹脹緩解，腸鳴，矢氣多，腳涼。舌體稍胖大，邊齒痕，舌紅，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：FB。中醫診斷：腹脹。證屬肝郁脾虛證。治則：疏肝健脾，降氣通腑。處方：柴胡15 g，炒白術20 g，香附15 g，香櫞15 g，炒黃芪15 g，煅龍骨、煅牡蠣各20 g，厚樸10 g，枳殼10 g，白豆蔻15 g，烏藥15 g，陳皮15 g，雞內金15 g，炒萊菔子15 g，桂枝10 g，煅海螵蛸20 g。共14劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。同時囑患者調節情緒，慎飲食起居。2019-12-23二診，患者自述腹脹減輕，大便成形，腸鳴減退，納可，寐可，稍有緊張、焦慮，舌紅，苔白稍膩，脈如前。初診方加紫蘇子15 g、木香15 g，去桂枝、煅海螵蛸，共14劑，服法同前。3個月隨訪，未見復發。

按：本例患者青年男性，正處學習階段，壓力大，情志不暢，易阻肝之疏泄，肝郁氣滯，阻于腹部，腸腑氣機紊亂，故見腹部氣體走竄，噯氣頻發，腸鳴，矢氣多；木旺乘土，肝氣橫犯脾胃，氣機升降失調，脾失健運，胃失腐熟，水谷不化，大腸傳導失職，故見呃逆，納差，大便不成形，便后腹脹緩解；肝郁日久不解，化火犯胃，胃失和降，故見反酸；心主神明，憂思焦慮易傷心脾，故見寐差；肝郁氣機不得外展，陽氣失于溫煦，故見腳涼，舌脈皆屬肝郁脾虛之證。方中柴胡配炒白術疏肝健脾，為謝晶日教授常用藥對；加香附、香櫞增強疏肝之力，緩解焦慮、抑郁；炒黃芪健運脾氣；配伍陳皮、雞內金、炒萊菔子以消食導滯，祛穢濁，通腑氣；厚樸、枳殼、白豆蔻、烏藥以和降胃氣，通暢腑氣；桂枝溫通陽氣；海螵蛸抑酸制酸；煅龍骨、煅牡蠣因其沉重之性而有重鎮安神之妙。后患者前來復診，據其癥狀對初診方加減，去桂枝、煅海螵蛸，加紫蘇子、木香增強理氣和胃之功。諸藥合同，共奏疏肝理氣、健脾和胃、通降腑氣之功。同時囑患者注意調節情緒，保持心情暢快，慎起居飲食，積極運動，諸癥消失。

5 結語

當今人們快節奏的生活方式使得FB的發病率日漸升高，并影響患者生活質量，為此積極采取有效的措施能夠顯著提高生活質量。謝晶日教授根據多年臨證經驗提出FB的治療應從三大方面著手，其一，從臟腑論治，首推肝脾，肝木郁而達之，脾土壅而健之，解郁健脾，消脹除滿；其二，辨其證候虛實，立其療法方藥，推陳出新，安和五臟；最后，食之有節，健其體魄，在治療FB方面有事半功倍之效。