許昕教授運用“治肝六法”治療婦科疾病探賾※

張雅冬 許 昕

(1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院超聲科，北京 100010；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院婦科，北京 100010)

許昕，主任醫師，教授，首都醫科大學博士研究生導師、北京中醫藥大學碩士研究生導師，第六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。許昕教授從事中醫婦科臨床診療工作40余載，擁有豐富的臨床經驗及鮮明的學術特色。許昕教授擅于從肝論治婦科疾病，其認為女性生殖疾病雖責之于腎，但肝氣疏泄失常為疾病加重難治的重要因素。現將許昕教授靈活運用“治肝六法”治療婦科疾病相關經驗介紹如下。

1 肝之特性與婦科生殖相關

1.1 肝氣動而生機立 《素問·至真要大論》記載：“厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”交盡，即陰之極盡，陰盡而陽始，為一陽來復之機。肝主風，而風為萬物之長。《難經·四十一難》曰：“肝者，東方木也。木者，春也。萬物始生，其尚幼小，意無所親，去太陰尚近，離太陽不遠，猶有兩心，故有兩葉，亦應木葉也。”肝以春生之氣，升少陽之火，為萬物生長運行之契機[1]。因足厥陰肝經與足少陽腎經互為表里，故《靈樞·陰陽系日月》有言：“肝為陰中之少陽。”因此，肝有體陰用陽之說，以血為體，以氣為用，氣屬陽，血屬陰，氣主動而升，血主靜而藏，肝又可稱陰陽并存之臟[2]。氣的升降出入謂之氣化運動，是自然中生命活動的重要形式。《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。” 肝以陰血為本，以疏泄氣機為用，肝氣的疏泄功能是人體氣機正常運轉的前提保障，故臟腑相關疾病當以調肝為先[3]。

1.2 肝血充而沖任盛 葉天士在《臨證指南醫案·調經》中提出：“女子以肝為先天。”肝藏血，主疏泄，具有儲藏血液和調節血流、血量的功能[3]。肝經繞陰器、抵少腹，過乳房，上達巔頂，與沖、任、督脈相互連通，肝經及其本臟是參與生殖調節的重要臟器之一。“任脈通，太沖脈盛”(《素問·上古天真論》)是女子月經形成的必要條件。高世栻《醫學真傳》曰：“蓋沖任之血，肝所主也。”肝氣條達，肝血充盈，則沖脈盛滿，任脈通利，血海藏泄有度，月事正常來潮。婦人以血為本，故肝與婦科疾病息息相關。

1.3 肝脈弦緊則婦病重 弦脈為肝氣之脈，許昕教授認為春季脈弦，和緩即為常，失于和緩方為病。對于崩漏患者，脈弦則病進，血不易止。不孕患者，脈弦則天癸至而無用或無序，受孕困難。緊脈比弦脈更甚，指下有如鐵絲或繩索緊繃一般，此時患者情緒抑郁，內心糾結焦躁，肝氣郁結，氣機壅遏，病情往往難愈或進展。崔嘉彥《脈學類編》記載“牢則為沖”，“緊則任脈”，《素問》述“任主胞胎”，緊脈必然會影響生殖功能。

2 治肝六法

肝為將軍之官，其性喜條達而惡抑郁，有易郁、易虛、易熱、易亢等特點。許昕教授根據肝經的循行規律、肝的生理病理特性、肝與其他四臟的生克制化關系、婦科疾病的特點及四氣五味藥性，臨床獨創了“治肝六法”，即辛散疏肝、酸收斂肝、健脾抑肝、清心瀉肝、滋腎養肝、榮血柔肝，分述如下。

2.1 辛散疏肝 現代女性工作學習緊張，生活壓力較大，易生緊張、抑郁、忿怒等不良情緒，造成肝氣郁結，影響正常疏泄功能。《素問·六元正紀大論》云：“木郁達之。”肝氣兼具向上、向外舒展的特性，對氣機的疏通暢達、升降生發都有重要的調節作用，而氣為血帥，血液運行有賴于氣的升降出入，若氣機不暢，可影響血運，日久形成血瘀之證。故葉天士《臨證指南醫案·積聚》曰：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”肝氣郁滯為特發性高泌乳素血癥的核心因素，而肝氣郁結，瘀血阻滯沖任，還可引發多種月經病，如月經先后不定期，經行腹痛，甚至形成癥瘕積聚，崩中漏下，或胎元不長[4-5]。當肝郁不舒，條達遏制，用辛散之藥以順其舒展之性[6]。故治法當順肝之性，以解郁疏肝為先。《素問·臟氣法時論》論及肝“欲散，急食辛以散之”，用藥唯辛能升散生發，通達開郁，走而不守，與肝之性相合。許昕教授根據患者病情證候，又將辛散疏肝分為行氣、行血二類。行氣常以四逆散、小柴胡湯為主方疏解少陽，開郁行氣，選用柴胡、枳殼、夏枯草、青皮、延胡索、香附等疏肝行氣；行血常以四物湯合香棱丸加減治療，選用當歸、川芎、澤蘭、益母草、郁金等疏肝行血。

2.2 酸收斂肝 《素問·臟氣法時論》還提到：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。”吳昆在《黃帝內經素問吳注》釋曰：“順其性為補，反其性為瀉，肝木喜辛散而惡酸收，故辛為補而酸為瀉也。”或補或瀉皆是根據肝的特點，順其升發舒展之性為補，逆其向外發散之性為瀉。許昕教授指出，酸為肝之本味，收斂過于升散之肝氣，酸甘可以化陰補肝，肝氣得肝陰滋柔，升發疏泄而不剛。若肝陰不足，肝氣疏泄偏盛，過于耗散，易化火生風，出現經行頭痛、乳房脹痛或高血壓。故臨證常用酸棗仁湯、芍藥甘草湯及五味子、山茱萸、烏梅等藥物，斂肝凝神，酸甘化陰。許昕教授常用酸棗仁湯治療圍絕經期婦女虛熱不寐，亦常用芍藥甘草湯加減治療陰虛肝郁所致脅肋少腹隱痛及小便頻急等證。

2.3 健脾抑肝 《尚書·洪范》論及五行曰：“水曰潤下，火曰炎上，木曰曲直，金曰從革，土爰稼穡……稼穡作甘。”稼穡，指耕種谷物；甘，代指五谷之香，以養脾胃。《素問·臟氣法時論》云：“肝苦急，急食甘以緩之。”張景岳《類經》注曰：“肝為將軍之官，其志怒，其氣急，急則自傷反為所苦，故宜食甘以緩之，則急者可平，柔能制剛也。”肝以急為苦，肝氣急時，一為情志大怒而肝氣急升上沖，化風化火；二為肝郁化熱，疏泄不及，或暗耗肝體，而致肝血不足，陰虛陽亢。脾土主運化，胃土司受納，脾升胃降，腐熟水谷精微，化生氣血，其功能均依賴肝氣疏泄以完成。唐宗海《血證論》言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”肝失疏泄，易使土氣壅困，脾胃呆滯，運化失常，氣血生化無力，或水濕停蓄，導致脘腹脹滿，伴發月經后期、月經過少、帶下過多、經行泄瀉諸證。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》謂：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”健脾和胃藥可緩肝之急，一則味甘而緩急迫；二則培土以防傳變，甘味藥物還能濡養臟腑，故當“急食甘以緩之”(《素問·臟氣法時論》)。許昕教授常用甘麥大棗湯和中緩急，四君子湯健脾抑肝，配合焦三仙、雞內金、陳皮或平胃散、半夏厚樸湯等，治療肝脾不和、肝氣犯胃或循經疼痛等病發急迫之證。而對于脾虛濕濁內生，脘腹脹滿，帶下量多，納呆者，酌加厚樸、枳殼、佩蘭、砂仁以助運化，或清利胃腸，免生陽明濁熱。

2.4 清心瀉肝法 機體在經絡循行上，肝經與膽經相通相合，與心經會于心中。在五行關系中，心為肝之子。在生理狀態下，肝木生心火，此乃心之陽氣依靠肝膽升發。薛己《薛氏醫案》記載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”陳士鐸《石室秘錄》有言：“肝旺則心亦旺，心旺則火盛。”在病理狀態下，二臟關系為母病及子，可見急躁易怒，心煩口苦，目赤，頭痛，失眠多夢，口舌生瘡，舌紅，脈弦。病變日久，可生瘀滯，暗耗營陰，擾及沖任，日久形成癥瘕。《難經·六十九難》提出母子之病治療原則為：“虛者補其母，實者瀉其子。”若急躁易怒，或焦慮抑郁日久，肝氣化熱化火為實，可清心火以制肝火。許昕教授常用梔子、黃連、竹葉、黃芩、鉤藤、珍珠母治療心肝火旺證，或用丹梔逍遙散疏肝清心，同時健脾，并用桃仁代替牡丹皮，以增強通行血中瘀滯之力。

2.5 滋腎養肝 肝、腎兩臟關系密切，二者子母相生，以水涵木。肝腎同居下焦，陰陽二氣相通。肝經和腎經在循行上均上貫膈而注胸中，兩經還與足太陰脾經交會于三陰交。董仲舒《春秋繁露·五行之義》曰：“木，五行之始也；水，五行之終也。”肝木的疏泄、升發必需依賴腎水的涵養才能正常發揮，腎水的蟄藏功能也需要肝木的疏泄才能開闔有度[7]。故肝、腎二臟，經脈相連，精血互生，一損俱損，一榮俱榮。肝郁而腎亦郁，腎虛而肝亦虛。傅山《傅青主女科·妊娠惡阻》進一步論及：“肝為腎之子，日食母氣以舒，一日無津液之養，則肝氣迫索，而腎水不能應，則肝益急，肝急則火動而逆也。”故凡肝經有病，必化源于腎。許昕教授治療婦科疾患時常滋腎養肝，補母臟之虛，而治子臟之急。王肯堂《重訂靈蘭要覽·子嗣》言：“調經首在治肝滋水……慎勿執肝無補法，妄用克伐，宜滋水生肝，乙癸同源之治。”肝陰血易虧而生陽亢之證，此時最忌再傷精血，養益為妥，且攻伐太過還會損傷肝氣，影響整個人體氣機[8-9]。許昕教授以滋水涵木法治療肝腎不足、氣血虧虛之證，選藥謹慎，權衡利弊，避免過于滋膩壅補，妨礙脾胃運化，反不利于肝氣疏泄，如用壽胎丸常去阿膠，用熟地黃則配伍陳皮、砂仁。強調補益腎水以平補平調為宜，越是肝火偏勝，越不可盲目溫補，常用桑寄生、續斷、菟絲子、炒杜仲、女貞子等藥，補而不燥、通暢血脈，這些藥物皆同入肝腎，走而不守，對于月經后期、月經稀發、閉經患者，不過于滋膩，且藥性味平和，對于月經先期、月經過多、崩漏患者，不會助熱而傷陰血，尤其適合大劑量或長期使用激素的患者。

2.6 榮血柔肝 肝藏血，陰血專司滋養濡潤，是人體臟腑經絡四肢百骸的營養物質。《素問·五臟生成論》有云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”女性經帶胎產乳，氣血營陰常有損耗，若攝生不慎或情志異常，更易耗傷陰血，累及肝臟。肝血虧虛，一則不能濡潤臟腑孔竅、四肢百骸，出現頭暈眼花、夜眠不安、肢麻筋攣等癥，或導致肝腎不足，血枯經閉、不孕諸病；二則引起陰陽失衡，氣機逆亂，肝陽上亢或虛風內動，出現昏撲、心煩急躁、目赤、月經過多、崩中之患。張介賓《質疑錄·論肝無補法》言：“肝藏血，人夜臥則血歸于肝，是肝之所以賴養者，血也。肝血虛，則肝火旺；肝火旺者，肝氣逆也。肝氣逆，則氣實，為有余；有余則瀉，舉世盡曰伐肝，故謂‘肝無補法’。不知肝氣有余不可補，補則氣滯而不舒，非云血之不可補也。”故補益肝臟著眼于陰血。陳自明《婦人大全良方·卷三·賊風偏枯方論》亦言：“醫風先醫血，血行風自滅是也。”榮養肝之陰血以柔為和，含以柔克剛之意。許昕教授常用四物湯、養精種玉湯補血生精，榮血柔肝，治療血虛經少、不孕等，并尤喜用雞血藤，認為其苦而不燥，溫而不烈，可補血活血，調經止痛，為“血分之圣藥”[10-11]。

3 臨證應用

3.1 舒緩情志 張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人之病，因虛，積冷，結氣。”孫思邈《備急千金要方》又云：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑。”婦病難治，故婦科臨證時一定要明確情志的重要性。尤其是各種原因致不孕癥及復發性流產者，因為此類患者懷孕意愿強烈，更容易在原有不良情緒基礎上添加抑郁之情，使治療難上加難。張介賓《景岳全書· 婦人規·子嗣類》言：“產育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充，則胎孕不受。”許昕教授指出，臨床上經常見到一些患者，本來月經很正常，準備生育時卻出現了月經紊亂，正是情緒緊張，肝氣郁結，疏泄失常，而子宮藏泄無序，經候異常。研究表明，精神緊張可導致輸卵管異常蠕動，并導致卵巢排卵障礙[12]，使宮頸黏液分泌異常[13]，從而導致不孕的發生，而復發性流產患者在早孕期所出現的焦慮情緒，亦會影響血清中人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，從而再次出現流產[14]。許昕教授臨診中始終注重勸慰患者調整心態，學會放松，平和處事，避免過度緊張焦慮，為患者舒緩緊張焦慮情緒。萬全《萬氏婦人科》中言:“何謂女貴平心定氣……稍不如意即憂思怨怒矣，思則氣郁，怨則氣阻，怒則氣上，血隨氣行，氣逆血亦逆，此平心定氣為女子第一緊要也。”平和的情緒，良好的心態不僅利于疾病的恢復，還可從根本上防止疾病的發生。

3.2 擇法而用 許昕教授將肝之病機概括為二，疏泄太過和疏泄不及，病機形成過程中可因體質、氣候、用藥之異，而見肝氣郁結、心肝火旺、肝陽上亢、肝經濕熱、肝腎陰虛、肝脾血虛、肝胃不和、氣滯血瘀等證，治療雖劃分六法，但在臨證時“治肝六法”可靈活運用，有時一法取效，有時多法兼用，有時序貫連用，有時權衡輕重。如圍絕經期出現頭暈頭痛，面紅目赤，脈弦緊者，為陰血不足，肝陽上亢之證，常先以酸收斂肝、潛鎮肝陽為法，待證候緩解后再行榮血柔肝之法。張山雷《中風斠詮》曰：“治肝之法，急則定其標，固以鎮攝潛陽為先務；而緩則培其本，必以育陰養血為良圖。”若患者出現頭痛、胃脹、納呆、月經先期或淋漓不盡，為疏泄太過，肝氣犯胃之證，則以健脾抑肝與酸收斂肝法合用施治；或有一證突出，以一法為主，一法為輔。如患者頭暈耳鳴，雙目干澀，脅肋隱痛，月經量少，陰中干澀，為精血虧虛之證，可用榮血柔肝法為主，滋腎養肝法為輔，益水涵木。

3.3 則時而用 許昕教授謹遵天人合一思想，因人因時因地制宜。劉完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論》概括不同年齡女性生理特點為：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”故青少年兼顧腎氣，以利生殖功能健全；中老年關注脾運，用后天水谷之精補充先天；育齡婦女最應重視肝氣，此時腎精已充，月經有序來潮，需借助肝之疏泄協調完成[15]。許昕教授在不同季節用藥也會有所側重，春暖花開之季，肝應春生之氣升發，若患者情志抑郁，出現口苦、咽干之癥，可適當辛散疏肝；夏季濕熱困脾，土壅木郁而肝火偏盛，出現咽痛、衄血、帶下量多、大便黏滯不爽，則以清心瀉肝或健脾抑肝為治；秋收之季，肅殺主時，燥金克木，肝氣不舒，出現頭痛、胸悶、脈弦等癥，可以酸甘化陰法以應燥令，輔以榮血柔肝；冬季伏藏，出現腰膝痠軟、小便頻數、脈沉細無力者，宜滋腎、榮血、健脾合用以調肝。

4 典型病例

4.1 不孕癥 黃某，28歲，2019-10-25初診。主訴：月經后期14年，未避孕1年未孕。患者14歲初潮，經周期35～50 d，行經7 d，量中色紅，血塊少，無腹痛，未診治。2017年末結婚，2018年10月解除避孕至今未孕，2019年4月于外院監測卵泡及指導同房，未予藥物治療，至今仍未孕，遂來就診。刻診：帶下量中色白，偶有心煩口干及胸悶氣短，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調，舌嫩黯，苔白，脈細弦。前次月經(PMP)2019-08-09，末次月經(LMP)2019-10-02。孕1產0(G1P0)，2013年曾行人工流產術。愛人精液常規結果正常。西醫診斷：繼發性不孕癥。中醫診斷：斷緒；月經后期。辨證：腎虛肝郁，沖任失養。治則：滋腎養肝，健脾抑肝。處方：桑寄生20 g，續斷20 g，菟絲子20 g，生白術30 g，黨參20 g，茯苓20 g，綠萼梅10 g，炒梔子10 g，路路通10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共14劑。后隨訪，患者于2020年7月29日剖宮產1女，身長51 cm，體質量3.8 kg，母乳喂養。

按：本例患者月經后期病史14年，雖正值“四七”腎氣當旺之期，而求子1年不能受孕，可知腎氣不足，又見心煩、胸悶氣短、脈弦等表現，系因肝氣郁結，肝郁則腎亦郁，天癸不得如期泌至，肝郁化火，耗傷陰血，沖任失養加重病情，舌嫩、脈細為兼有脾氣不健。故治療以滋腎養肝，健脾抑肝為法。方中以桑寄生、續斷、菟絲子滋腎養肝為主；生白術、黨參、茯苓健脾抑肝為輔，達到調補沖任氣血之效；并佐以炒梔子清心瀉肝；綠萼梅辛散疏肝，路路通祛風活絡，使肝氣和順，以助脾腎；炙甘草調和諸藥。藥證相符而順利受孕，可謂效如桴鼓。

4.2 復發性流產 佟某，35歲，2020-07-23初診。主訴：經行頭痛10年，月經量少1年余，反復流產3次。患者13歲月經初潮，月經周期30 d，行經5～7 d，量中色紅，無血塊，無腹痛。2010年出現經行頭痛，予中藥及針灸治療后緩解。2018年10月行子宮內膜息肉摘除術后出現月經量少，約為原月經量的1/2，術后因子宮內膜薄而口服戊酸雌二醇片1個周期。2016年8月自然流產，2017年10月生化妊娠，2018年初解除避孕18個月未孕，監測排卵4個周期，卵子質量欠佳，2020年4月再次解除避孕，予中藥治療1個月，2020年7月生化妊娠。現為求進一步治療來診。刻診：帶下量少色白，外陰輕癢，偶有急躁易怒、頭暈耳鳴及頭痛，脫發，陰毛稀疏，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調，舌嫩黯，苔白，脈細弦。PMP 2020-06-08，量少色紅，無血塊，無腹痛，經行頭痛[疼痛視覺模擬評分(VAS)7分，服止痛藥2片]，LMP 2020-07-13，量中色紅，無血塊，無腹痛，無痛經，經行頭痛(疼痛VAS 6分，服止痛藥2片)，經前乳脹。既往于2018年10月行子宮內膜息肉切除術，2017年發現亞臨床甲狀腺功能減退癥，2019年10月行右側甲狀腺切除術。結婚5年，2018年起未避孕18個月未孕，后工具避孕不滿6個月，于2020年4月初至今解除避孕。G3P0，不良妊娠史3次，2016年8月孕40+d自然流產，未清宮，2017年10月生化妊娠，2020年7月生化妊娠。2020-03-14查B超示：子宮大小5.1 cm×4.6 cm×3.6 cm，子宮肌壁可見2個低回聲結節，較大者位于后壁約1.7 cm×1.2 cm，內膜厚0.5 cm，右卵巢2.4 cm×1.9 cm，左卵巢2.9 cm×1.9 cm，雙卵巢內均可探及11～12個卵泡，卵泡直徑0.2～0.9 cm，提示子宮多發肌瘤，雙卵巢多囊樣改變。愛人精液常規及染色體檢查正常。西醫診斷：復發性流產；子宮多發肌瘤；雙卵巢多囊樣改變。中醫診斷：滑胎；經行頭痛；月經過少；癥瘕。辨證：肝腎虧虛，肝郁火旺。治則：滋腎養肝，清心瀉肝。處方：生牡蠣30 g，北沙參30 g，雞血藤30 g，紫河車10 g，續斷20 g，桑寄生20 g，椿皮20 g，冬瓜皮30 g，生白術30 g，炒梔子10 g，桃仁10 g，炙甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。連服中藥2個月，2020-09-24復診，PMP 2020-08-15，LMP 2020-09-15，量少色黯紅，無血塊，無腹痛，經行頭痛(疼痛VAS 2～3分，未服止痛藥)，經前基礎體溫測量(BBT)不典型高溫相12 d，現BBT為單相。刻診：帶下量中透明，陰毛稀疏，急躁易怒好轉，頭痛未作，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調，舌嫩黯尖有瘀點，苔薄白，脈弦。處方：北沙參30 g，雞血藤30 g，續斷20 g，桑寄生20 g，椿根皮20 g，菟絲子15 g，紫河車10 g，冬瓜皮30 g，生白術30 g，炒梔子10 g，綠萼梅10 g，桃仁10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，川芎3 g，炙甘草6 g。連服中藥3個月有余，2020-11-08復診，連服中藥3個月有余，PMP 2020-09-15，LMP 2020-10-15，量少色紅，無血塊，無腹痛，經行頭痛(疼痛VAS 6分，未服止痛藥)，經前BBT高溫相12 d，現BBT上升8 d。刻診：帶下量少淡黃，耳鳴，鼻干，納可，夜眠安，大便略溏，日1～2次，小便調，舌嫩黯邊紅，苔黃，脈沉細弦。處方：北沙參30 g，續斷20 g，桑寄生20 g，菟絲子20 g，紫河車10 g，珍珠母30 g，首烏藤15 g，綠萼梅10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃連5 g，炙甘草6 g。連服中藥近5個月，2020-12-18復診，PMP 2020-10-15，LMP 2020-11-15，現停經33 d，BBT持續高溫相17 d，已懷孕。刻診：帶下量中色白，無腰腹痛，乳房脹痛輕，耳鳴、鼻干消失，納可，夜眠安，大便暢，日1次，小便調，舌嫩黯，苔白，脈細緊。處方：北沙參30 g，續斷30 g，桑寄生30 g，菟絲子20 g，紫河車10 g，茯苓20 g，路路通10 g，綠萼梅10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，黃連5 g，炙甘草6 g。后隨訪，患者于2021-08-21足月順產一男嬰，身長49 cm，體質量3.2 kg，母乳喂養。

按：本例患者屢孕屢墮，屬于中醫肝腎虧虛，沖任胞宮失養，胎元不固。陰精不足，陰不斂陽，虛火則上擾，且患者情緒緊張，工作壓力大，亦有肝郁化火之象。故治療以滋腎養肝，清心瀉肝為法。先以桑寄生、續斷、紫河車滋補肝腎；生牡蠣、椿皮平肝固沖；考慮正值暑夏之時，故予生白術、冬瓜皮健脾利濕，防止肝氣克伐；炒梔子清心瀉肝火；北沙參益胃生津；雞血藤、桃仁活血補血調經；炙甘草調和諸藥。經過2個月治療后，患者肝腎漸足，肝火漸消，經行頭痛明顯好轉。2020-09-24復診時，患者脈弦明顯，故處方以滋腎養肝為法，同時辛散疏肝解郁。2020-11-08復診時，發現患者肝氣偏盛，郁火上攻，頭痛復作，故原法基礎上加強清心瀉肝之力。2020-12-18復診時已然受孕，故繼續滋腎養肝、辛散疏肝以安胎元。終于在第4次懷孕時臨床妊娠成功，并順利產子。

5 小結

葉天士《臨證指南醫案·肝風》在論及肝時曰：“其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性。”許昕教授同樣認為，肝膽于人體，是氣機運轉之樞紐，臨證“治肝六法”，可暢氣機，解郁結，調氣血，益脾腎。肝為厥陰風木，風善行而數變，又為百病之長，肝病變化多端，證候紛雜，但謹守病機，辨明虛實，掌握治法，即可臟腑協調，陰平陽秘，收獲良好效果。