代謝性疾病病前三態探微

覃錦，羅芹，李梓榮，楊俏麗，劉尚建，孔夢，向長江

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.南方醫科大學，廣東 廣州 510000；3.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；4.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000)

代謝性疾病病前狀態，即糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、高血壓、多囊卵巢綜合征等以胰島素抵抗為病理基礎，具有共同特征的代謝性疾病的病前狀態，國醫大師呂仁和[1]認為該病態歸屬于中醫認知的脾癉，熱是其核心病機。脾癉，作為消渴、消癉等疾病發生的前奏曲，在數千年前已被人們所認識，其產生原因與肥美甘物的食用密切相關。當今物質條件日益豐厚，精神生活更加復雜，脾癉發生率日益飛升(即代謝性疾病病前狀態)，因此結合中醫學對此類疾病的認識，深度剖析該病病理機制及形成過程，將有利于對各代謝綜合征的癥狀分析，有利于對該病病勢的把握，從而及早消除疾病發展，恢復人體機能平和向上的生命勢態。

1 甘美肥物，中滿內熱

《素問·奇病論》[2]有“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴，治之以蘭，除陳氣也”之論述，在兩千多年前古人就已經認識到對肥美甘物的“數食”會形成“口甘”的病理狀態，可見肥美甘物是誘發該種疾患的誘因。正如《內經》所言，肥者令人內熱，甘者令人中滿，可見對于該病，“熱”與“滿”有著極其重要的意義。歷代醫家圍繞著“癉”解釋脾癉的病因病機，癉有“勞”“黃病”“熱”的解釋[3]，但對其理論的探討已然淡化對“黃病”“勞”的探析，主要圍繞著“熱”認識脾癉。如《儒門事親·劉河間先生三消論》[4]曰：“癉，謂熱也。脾熱則四臟不稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉”，森立之《素問考注》[5]言：“脾好燥而惡濕，今脾傷于肥甘，而內熱熏灼，故名曰脾癉”，當代國醫大師呂仁和[1]亦認為脾癉乃脾熱是也，因數食甘美而多所致。雖后期對脾癉病機發展為痰濕[6]、膏脂[7]，但都圍繞著“熱”的形成與其對脾臟的影響。但從脾藏象功能狀態變化過程分析，“勞”“郁”在脾熱的形成過程中具有重要意義，二者皆屬于脾癉病理狀態。本文欲從飲食、情志方面討論脾癉(即代謝性疾病病前狀態)三種狀態的演變過程。

2 肥美甘物，滯脾傷胃

對于脾癉產生的病因認識，古今醫家多有不同見解，《內經》是目前已知最早記載該病的醫學論著?！胺收吡钊藘葻帷鼻也挥枚嗾f，味厚則助陽生熱，熱在何處，脾臟是也。然又并非只有脾熱，須知脾胃相濟而生，脾為濕土，胃為燥土，脾生熱則胃從化。胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。飲食不節，則胃先病，脾無稟而后病，勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病[8]。“甘者令人中滿”，為什么甘者令人中滿？離不開甘主緩的意思，五臟實而不滿，甘味入脾，補脾氣也，多者必郁遏脾氣，妨礙運化，兩句是互文見義，而不是分開。脾胃者，位處中焦，所謂中焦如漚，言明的即是脾胃對于飲食水谷的腐熟運化，因此脾癉從飲食來講應該包含著脾胃一臟一腑的綜合考量。

2.1 脾氣郁滯，勞而化熱

脾氣的郁滯造成脾藏象運化功能的疲態，進而發展成脾熱。對脾而言，運化水谷、轉運精微是其主要的生理功能，喜燥惡濕是其生理特性。水谷入胃，脾土消之，化生精氣，注于四肢，然后至手足之經[9]。當肥美甘物進入人體，脾臟當行其運化之職。然肥美甘物乃膏脂類食物，其對脾氣而言有阻礙、阻滯之力?！杜R證醫案指南·脾癉》[10]論述到：“蓋甘性緩，肥性膩，使脾氣遏郁，致有口甘內熱中滿之患”，脾氣被遏制，此即為“郁”，不能正常運化肥美甘物，聚釀形成陳腐之氣，表現出口甘甜膩、食欲不佳、頭暈乏力等脾不升清、失其健運表現。若脾氣郁積過久，必當化熱傷津，形成脾熱病理狀態，使之日久造成脾陰虧虛，虛熱內生。又有肥者乃味厚助陽之物，肥膩之品先造成脾氣困厄，難以暢行，若服用日久又能生熱，灼傷脾臟陰津，虛熱叢生。二者實火、虛火共湊中焦，表現出口干、口渴等熱癥，并出現熱迫五氣，上溢成典型“口甘”之證。因此肥美甘物的食用在一定程度上是對脾臟的氣血陰陽有所影響，但這一切發生的基礎在于肥美甘物對脾臟的過度侵擾，引起脾氣困厄，形成“實勞”，不能及時將水谷(肥美甘物類)運化，而后郁積化熱，形成脾熱，灼傷津液，繼而形成脾臟“虛實并存之勞”的病理狀態。

2.2 胃滿自傷，克伐濕土

胃腑生熱傷脾陰，脾陰虧損生虛熱。又當言其“此人必數食甘美而多肥”，五臟實而不能滿，六腑滿而不能實，因此所謂多食者主要指的是胃腑。何以言之？胃者水谷之海，四肢皆稟氣于胃也[9]?！帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，當胃內容物過度蓄積潴留并擴張胃腸道，產生飽腹感，影響飲食物的消化吸收，違背胃腸道實而不滿的生理特性，乃至于造成胃腸道的損傷。所謂五志過極而化火，重陰必陽等，即是對物質“否極泰來”屬性轉化的真實描述，食物的過度食用，未能傷及脾臟，但暫時性的蓄積胃腑勢必生熱，不僅灼傷胃陰，更能傷及脾臟之陰津，此即為“脾虛勞”。乃至灼燒飲食物產生“腐氣”，又可困蘊中焦，如此脾胃外有健運受困，內有邪火叢生，二者相互交融，增添彼此負擔。且胃腑之容滿過度，不能腐熟盡飲食水谷，則脾不能為胃行其津液，四肢百骸無以所秉稟，反而加大對脾臟所存精微之攝取，造成脾臟虧虛，即“胃既病，則脾無所稟受。脾為死陰，不主時也，故亦從而病焉”[8]。因此飲食所傷及脾胃，形成具有郁、勞、熱三種病理狀態的脾癉，其中熱是最終轉歸，郁是病理基礎，勞為脾癉病態的脾臟功能狀態，抑或與熱并存一體。

3 情傷金木，生克失常

消極情緒能加重脾主運化的負擔，是當前脾癉產生的重要原因?！杜R證指南醫案·三消》[10]云：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病?！逼D，是多組代謝性疾病的基礎性疾病狀態，在當今社會壓力劇增的環境下，情志在疾病的發生發展中扮演著重要的角色?，F代研究表明[11]，銀屑病是一種身心性皮膚病，臨床上發現工作壓力、考試、親人離世、婚變等造成的精神緊張多為銀屑病的誘發因素。有研究表明[12]冠心病(CHD)患者容易伴發焦慮和抑郁，焦慮和抑郁往往能誘發和加重CHD的發作并影響其治療效果。空腹血糖、血壓與焦慮、抑郁呈正相關，提示慢性病可產生不良情緒，而同時不良情緒也可引起機體產生代謝狀況的異常，不良情緒和代謝異常相互影響,形成慢性的惡性循環[13]。因此情志調節對于保持人體身體健康、預防疾病的發生發展有著重要的作用。

3.1 肝郁脾滯，化火傷陰

肝臟條暢情志功能的失控引起脾氣郁滯或是肝郁化火傷脾，形成脾癉。肝者，將軍之官，主疏泄，體陰而用陽也。人的氣機離不開肝臟的疏泄，它與肺臟共同主導氣的運化，稱為“龍虎回環”。當人體氣機郁結，即肝木不疏，勢必橫逆犯土，導致重者之泄瀉、輕者之食欲不佳。人體之氣是一個循環往復、無處不及的物質存在，當產生郁滯，形成木郁壅土，脾氣即會受到影響，或者胃氣產生郁滯。脾胃主運化，當氣機郁滯，運化功能減退，外來飲食水谷即為負擔，運化不及，形成“勞病”，亦即如脾氣遏郁，致有口甘內熱中滿之患。此為肝郁、脾胃之勞，臨床可表現出病患的心情郁悶不佳，食欲不振，脘腹脹滿，或者有大便時干時稀，隨情緒波動變化。

五行生化有常，在相生相克的平和勢態中維持著人體的正常運作。當肝臟郁積到某種度，即會造成質的變化，形成實火，亢木乘土，侵犯中焦脾胃，灼傷脾胃津液，陰虛生火，此即所謂“暴怒傷陰”。肝胃郁熱，陽氣亢勝而成壯火，機體功能活動亢進，漸至入不敷出，耗損真氣，即成壯火食氣之勢，此為火熱與虛象并見[14]。且脾胃本受肝郁之影響，被肝火燒灼，猶如火上澆油，火勢更旺，形成中焦火旺之勢，如此脾胃成“熱”“勞”之病態，在除脾胃病理變化之外，病患還往往表現出性情急躁、飲食量大、食欲增大的臨床表現?！芭瓊巍薄八紓ⅰ?不良情志會引起肝氣郁結、脾氣受損，進而影響肝脾功能。若氣機郁滯于中焦,會出現脹滿疼痛并伴嘆息噯氣、情志不舒等心理癥狀。若郁怒焦慮則多見嘈雜反酸、胸滿噎膈等,若抑郁多思則多見腹脘脹滿、納呆食少等[15]。

3.2 子奪母氣，納運不濟

肺主悲，悲傷的情緒亦能阻礙脾氣運化功能的發揮，形成脾癉。如上，肺肝共主氣機，肝郁導致脾氣郁遏，當肺臟出現變化時，同樣會影響脾臟的生理功能?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分v五臟各有情致所主，木火土金水，肝心脾肺腎，相對應著怒喜思悲恐，悲則氣消，即悲耗散肺氣，《素問·舉痛論》[2]言：“悲則心氣急,肺布葉舉,而上焦不通,營衛不散，熱氣在中，故氣消矣”。肺氣虛則其主司呼吸功能減弱，表現為胸悶短氣、呼吸不適、頭暈乏力等癥狀。當肺氣虧損，“子借母氣”，耗散脾胃之氣，形成“勞”，此即造成脾胃相較于日常之不及狀態，雖不至于胃腑盛滿，然脾氣受損，日久傷陰，虛火形成，進一步加重脾臟損傷。肺功能受損在葡萄糖耐量受損期就已出現，其癥狀在糖尿病前期并不明顯，僅能通過肺功能檢查、肺組織病理學檢查及影像學檢查方能明確病變[16]。

4 從“郁”“勞”“熱”論治脾癉

脾氣遏郁，“甘氣”外溢致有口甘、內熱中滿之患，為其發病之病理基礎。脾氣的郁積為脾癉產生初始階段，而勞則為脾運化不及狀態的反應，它即介于脾癉郁、熱的整個狀態期，又是整個脾癉期脾運化不足的表現形式，其有虛實之分，脾氣困厄為實勞，脾臟受損則為虛勞。郁久化熱是脾臟外部熱勢蔓延，為脾癉的最后階段。

郁、勞、熱作為脾癉的三個病理狀態，或是相互交織、并存，亦有病程之輕重遷延，據其實而言，并非僅有從脾胃、肝、肺臟病變發展而來，其核心臟器在于脾胃，關鍵的因素在于“郁”“勞”“熱”的形成，可以困遏脾氣，加重脾臟的運化負擔，導致樞機痞塞[17]，則精微失布，水液失化，釀生濕濁，內聚陳氣，郁而化熱則病脾癉，日久傷陰則病轉消渴?；蚴侵苯油庠葱砸蛩氐淖苽?，內生脾熱，熏蒸五氣，內熱蒸迫五谷之氣，夾五谷之液上溢口中而見口甘[18]。而這也可解釋不同醫家對脾癉的證型認識，如呂仁和教授將脾癉期分為陰虛肝旺型、陰虛陽亢型和氣陰兩虛型[19]。仝小林教授[20]提出DM前期的核心病機為六郁,認為六郁是指以食郁或氣郁為先導而形成的血郁、熱郁、痰郁、濕郁，與脾虛、氣陰兩虛共同作用的病理狀態。

因此對脾癉治法需根據“郁”“勞”“熱”病理狀態辨證論治，若在第一階段之郁、實勞，對脾臟本身需得芳香醒脾，治之以陳蘭，恢復脾氣的運化狀態。對于產生困遏脾氣的病因進行治療，肝郁者以逍遙散[21]理肝健脾疏郁，胃傷者可以脾胃為本，常用香砂六君子湯加減治療[22]，痰濕者用健脾祛濕化痰湯達到健脾祛濕兼行氣之效[23]。若進展到后期成熱又當以“熱”治為主。倘若為“熱”階段，實熱可用瀉黃散清瀉脾中伏熱,振復脾胃氣機[24-25]，虛熱當用山藥滋補脾陰。若是為脾氣困遏而來的熱象，要在清脾熱的基礎上加些許開郁藥物，并針對病因治療，化痰祛濕、清熱除濕、疏肝行氣等。若該熱為火傷而來之虛火，需在清熱基礎上，用石膏、黃連等清脾臟外熱?！皠凇北憩F為脾運不濟的病理狀態，對此要調整飲食，減輕運化負擔，通過減輕食量、少食肥美來達到目的。且當有虛勞之時，需得補益脾臟，用山藥、黃精等藥物促進脾臟形體恢復。《備急千金要方》[26]曰：“凡脾勞病者，補肺氣以益之，肺旺則感于脾”，可用黃芪、麥冬等補益子臟，充養脾虛。

5 小結

脾癉包含著除糖尿病前期外的其他代謝性疾病病前狀態，表現出對其強大的包容性，反映了當前人們在飲食、運動、情緒的不合理調整下的惡性后果，若放任不管，聽之任之，勢必造成重大后果，糖尿病前期[27]是糖尿病的必經階段，若不加以干預，多數個體會進展為2型糖尿病。朱震享[28]在《丹溪心法》中說：“與其求療于有病之后，不若攝養于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫家之怯；未病而先治，所以明攝生之理?！币虼撕侠矸治觥盐掌D各態，能幫助臨床工作者清晰脾癉脈絡，做到“針到病除”，預防代謝綜合征發展勢態。