“筋骨合用”在關節鏡下肩袖損傷修復中的應用探討*

林弘閩，張容超，竇群立

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

肩關節作為上肢活動的主要節點，是支撐人體縱軸重量及力線的重要承載部分。肩袖損傷是導致肩關節疼痛及活動受限最常見的原因之一[1]。近年來研究發現，肩袖各肌肉與肱鎖骨關節之間的生物力學密切相關，當局部的肌腱損傷或關節撞擊等問題出現時，整個腱-骨界面的生理活動都會受到影響[2]，這一觀點與中醫學對筋傷病的認識不謀而合[3]。在中醫理論中“筋出槽，骨錯縫”是筋傷和骨折的重要病機[4]，而肩袖損傷的演變過程則是此病機在肩關節局部的具體表現。筆者從“筋骨合用”理念出發，采用局部關節鏡下修復與術后中醫藥整體治療相結合的方式治療肩袖損傷，旨在為肩袖損傷的治療拓寬臨床診療思路。

1 肩袖的解剖與力學特點

肩袖是由4塊肌肉、肌腱及周圍軟組織構成的解剖單位，其從上至下依次為岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌。4塊肌肉始于肩胛骨，止點為肱骨結節，其生理功能是輔助肩關節完成旋轉及外展功能。這種解剖學的特點還能有效地將肱骨頭與關節盂緊密嵌合，在維持肩關節的穩定上發揮了尤為關鍵的作用[5]。肩袖的特點之一是其各肌腱融合沒有明顯的分界，腱附著點由肌腱向骨質逐漸過渡[6]。肩關節的骨性結構具有天然的不穩定性，必須依靠周圍肌肉、韌帶以及維持關節內負壓的關節囊來增加肩關節的穩定性[7]。同時肌肉的拉應力可以通過肌腱傳遞到肌腱-骨交界處，有效刺激生長因子分泌，促進腱-骨交界面上的骨祖細胞向軟骨進一步分化，調控關節面的發育成熟。

當肩袖損傷時，肩部的力學平衡會被打破，從而導致關節運動異常，引起肩關節旋轉中心和支點的移位[8]。有研究認為絕大多數肩袖損傷與肩峰下反復撞擊引起的慢性損傷有關，撞擊源于長期保持異常肩關節姿勢，姿勢的病理改變可導致局部肌腱的變形與斷裂[9]。ANDARAWIS-PURI N等[10]測量了岡上肌腱撕裂力度和載荷的彈性變化，其結果顯示岡下肌腱的撕裂與岡上肌腱撕裂和彈性相關，這表明肩峰韌帶和喙肩韌帶的壓縮和磨損加劇了功能障礙和肌腱超負荷的危險程度。除關節、肌腱因素外，局部軟骨病變因素也不容忽視。肩袖損傷后盂肱關節接觸應力增加，這種情況下過量運動還可能增加軟骨層面損傷的嚴重程度，并明顯減少關節盂軟骨基質蛋白的表達[11]。以上現代醫學的研究充分說明了肩袖與局部腱-骨界面的病理損傷具有密切的關聯，為“筋骨合用”理念提供了現代醫學理論依據。

2 “筋骨合用”理論概述

2.1 “筋骨合用”淵源 重視筋骨是中醫治療筋骨疾病的特色理念。筋骨間聯系首載于《諸病源候論》：“夫金瘡始傷之時，半傷其筋，榮衛不通，其瘡雖愈以后，仍令痹不仁也”，其闡述了筋骨在骨科疾病發生演變中的關聯性。“筋”在中醫理論中的范圍較廣，包括肌肉、韌帶、筋膜等軟組織。《素問·痿論篇》載“宗筋主束骨而利機關也”，可見古代醫家已經認識到筋具有維持骨關節運動功能穩定性的作用。現代醫學研究也表明筋膜、韌帶是人體力學力線的傳導途徑，在維持人體力量平衡方面起著連接作用[12]。《素問·五臟生成篇》云:“諸筋者皆屬于節”，筋與骨往往不可分割。“骨”即骨骼，具有塑身和保護器官等生理作用。筋在關節處通過韌帶附聚于骨，肢體的運動通過筋骨的協調而產生。《靈樞·經脈》謂：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”闡明了筋骨在機體生長強健中發揮了相互統一、相互為用的關系。除此之外，在病理上，筋骨之間的聯系同樣密切。《難經》有“四損損于筋”及“五損損于骨”的論述。宋代《圣濟總錄》曰：“髓者精之所充也……外證當攣節，則以髓少而筋燥，故攣縮而急也。”筋連接依附于骨，筋不柔可影響骨的功能，反之，若骨骼關節功能改變也必導致筋無所依。以上論述充分證實了筋與骨在生理、病理上的關聯。故筆者在現有筋骨理論觀點基礎上提出“筋骨合用”這一現代筋傷理念，即筋和骨處于相互協調統一運動的模式，在臨床中對筋骨損傷類疾病進行辨證施治時，應將其視為一個整體，重視局部與整體的辯證關系。傷科諸疾的診治不僅要正視筋與骨在解剖位置、生理功能上的關系，做到全面兼顧，充分發揮骨的支撐和筋的約束作用，二者不可偏廢其一，還要以筋帶骨，以骨護筋，將筋骨合用同治，從而達到優化治療、減輕損傷、促進康復之目的。

2.2 “筋骨合用”下肩袖損傷的病機 中醫學中無肩袖損傷的具體疾病命名和明確的診斷方式，但在《黃帝內經》中已有“肩不舉”“肩痛”“肩痹”等與之相關的論述。病機主要為外邪侵襲、肝腎虧虛、氣血虛弱。隨著疾病的發展，肩周筋骨發生病理改變，肩關節局部炎癥加重，導致其“束骨”與“利機關”的作用失常，進而影響肩關節大范圍的整體運動，出現肩袖損傷及周邊解剖部位的功能障礙、活動受限（骨不利）。因此，樹立中醫“筋骨合用”理念，通過局部和整體的關系，綜合把握腱-骨界面的平衡，局部重視骨生物學特性，保護肩袖損傷中軟組織與維持肩關節穩定，整體重視筋骨的氣血柔和、肝腎充沛，對指導修復肩袖損傷及改善肩袖功能具有重要意義。

3 “筋骨合用”在關節鏡下修補肩袖損傷過程中的應用

肩袖損傷的臨床常規手術治療方式為經三角肌入口的開放性肩袖縫合術，但其存在術后并發癥較多、手術瘢痕大及傷口恢復較慢等問題[13]。從中醫“筋骨合用”角度分析，三角肌入路手術能重新恢復筋骨關節間的解剖關系，但卻加重了“束骨之筋”（即肌肉、肌腱軟組織）的損傷，不利于術后早期正常筋骨關系的塑造，難以及時恢復“骨歸位、筋歸槽”的筋骨關系。關節鏡下修補肩袖的關鍵在于對局部病情的有效把握，微創不止表現為切口小、創傷少、治療部位靶點定位明確，還體現在注重對局部病變區域及周圍軟組織的保護。基于此，有學者提出在治療關節筋傷疾病中既應重視骨生物學特性，保護關節局部軟組織附著，又要重視筋對骨的約束和滋養促進恢復作用[14]。近幾年肩關節鏡技術作為微創技術的代表開始廣泛地應用于肩袖損傷手術中。關節鏡手術可縮小手術創口，實現了對局部軟組織的保護，有效詮釋了“筋骨合用”理念在現代骨科治療中的作用。

3.1 傳統排線固定 目前臨床指南中應用最廣泛的是關節鏡下排線錨釘技術，即利用添置錨釘及改良縫線修補肩袖，促進腱-骨愈合，恢復關節活動[15]。排線修復技術包括單排錨釘技術和雙排錨釘技術。單排技術是在肱骨大結節的足印區選取力學平衡部位置放錨釘，隨后用單排縫線加以固定，從而有效實現筋骨局部的有機結合。SIMMER FILHO J等[16]分析了3種單排修復技術，認為止裂縫合技術可促進足印區接觸面積增加。HE H B等[17]研究發現三重單排縫合修復肩袖可達到良好的肌腱-骨愈合，促進損傷部位修復。但HEUBERER P R等[18]則指出單排修復巨大肩袖撕裂的患者中，肌腱的再撕裂率高達42%，提示在臨床應用單排修復時應考慮肩袖損傷面積、肌腱完整性等因素，客觀認識單排修復的臨床缺陷。

基于單排修復在臨床巨大肩袖損傷修復中的不足，改善其不足的雙排修復方法在臨床上應運而生。其中新型的“縫線橋”技術是雙排修復技術的代表[19]。吳迎波等[20]采用雙排錨釘縫線橋方式固定老年骨質疏松患者肩袖肌腱，將錨釘置入點緊貼肱骨頭關節軟骨邊緣以獲得最佳的骨性支撐，能使手術進一步提高腱-骨愈合的能力。研究表明，縫線橋技術不僅可以有效提高患者術后局部關節活動范圍及后期創口愈合率，其JOA疼痛評分及肌腱再撕裂率也明顯低于常規單排縫合方式[21-22]。最新的一項研究顯示，經骨等效/縫線橋關節鏡下肩袖修復可以有效避免術后肩袖肌肉-關節間的再撕裂[23]。

綜上所述，在應用傳統的排線固定修補肩袖損傷時，除了積極應用創新縫合方式改善筋骨之間的平衡外，還應綜合考慮各技術適應證的利弊，以提高手術的預后質量，從而真正踐行“筋骨合用”的理念。

3.2 肩袖部分修復 關節鏡下部分修復是目前用于治療巨大及不可修復肩袖損傷較為普遍的一種治療方法。其作用類似力偶杠桿，使力量經過肩關節傳導，將肱骨頭穩定在關節盂內，增加三角肌提供的前屈動力[24]。這與“筋骨合用”理念中“束骨以利筋”的觀點不謀而合。有研究[25-26]表明采用關節鏡下部分修復的方式可修復閉合損傷部位的大面積缺損，恢復肩袖的力學平衡。MORIYAMA H等[27]通過7年的術后隨訪證實了采用關節鏡下部分修復可使殘余肌腱及附著區的關節功能恢復，但長期術后隨訪卻發現會出現關節炎及肌腱局部脂肪變性等不利因素。LEE K W等[24]也質疑了部分修復的遠期療效，即關節鏡部分修復是改善肩部功能和減輕疼痛的有效治療方法，但遠期修復愈合失敗率高。可見采用關節鏡下部分修復固然有“束骨利筋”之功，但同時需要積極評估術后仍“筋不柔”的具體原因，在術中更加精確把握“筋骨”之間的解剖關系，以恢復“筋骨”的活動功能，從而達到臨床治愈的目的。

3.3 肌腱、移植物修復術 肌腱轉位術可通過在關節鏡下應用肩袖相關肌腱的轉移和其他肌腱-肌肉-韌帶的轉位來恢復肩袖力學平衡和肩關節的運動功能[28]。近年來，一些增強肌腱修復的移植方法，如異種移植物和合成移植物開始廣泛應用。肌肉、韌帶等在中醫理論中均屬于“筋”的范疇，移植新鮮肌腱韌帶及其代替物，恢復重構損傷局部軟組織附著，體現了重視筋對骨的約束和滋養作用。研究[29-30]發現，關節鏡下背闊肌轉位術治療肩袖撕裂后，肩關節、活動范圍和肌肉力量都有明顯增強。WAGNER E R等[31]運用關節鏡下斜方肌轉位術治療功能性無法修復的肩袖撕裂，有效預防了肱骨頭壞死的發生。MA M等[32]應用關節鏡下肱二頭肌長頭轉位加肌腱固定術治療肩袖撕裂，術后MRI影像顯示愈合率為83.3%，VAS評分顯著下降，提示該術式能有效改善關節活動度，恢復關節功能。

在大面積肩袖撕裂修復過程中，異種移植物、合成移植物等新修補技術可減小張力，進而改善肩袖修補生物的愈合質量。THON S G等[33]研究表明膠原貼片在關節鏡下治療大面積肩袖撕裂、改善肩關節活動度上有效。CHEN P L等[34]應用生物活性膠原支架進行關節鏡下肩袖修補，發現其能支持肩袖周圍肌腱的生長，上調肌腱細胞分化基因的表達，具備較好的生物學應用前景。然而這種異體生物修補技術同樣也飽受質疑。COOK J A等[35]研究顯示關節鏡下應用補片的有效性有較嚴重的偏移風險。

綜上所述，目前臨床運用較為成熟的技術為自體移植物修復，而異種移植物、合成移植物的修補仍存在廣泛爭議。移植物修補術通過對“筋”的微環境調控來調節關節運動、修復和重建，有效維持了“筋骨”間的解剖與力學平衡，是踐行“筋骨合用”理念的重要途徑，未來應就移植物的相關生物學技術進行更深入的研究，以確保其臨床安全性及有效性。

單純關節鏡下修補肩袖損傷技術應立足于局部，通過肌腱縫合、移植修復材料應用等局部微創手術途徑，盡量做到術中開口小、位置精準直達病所，從而直接修復局部的筋骨關系。在肩袖損傷早期、急性期及損傷程度較大之時準確應用這一局部優勢的方法，能夠使整體肩袖得到最大程度的恢復，充分彰顯“筋骨合用”之特色。

4 “筋骨合用”在關節鏡結合中醫療法中的應用

肩關節鏡下修復撕裂的肩袖組織為后期的創傷愈合及康復奠定了良好的解剖學基礎，即采用局部微創有效糾正了筋骨紊亂的病理狀態。許多筋傷疾病的發展與其解剖結構和身體代償機制密切相關，因此治療除了注重對局部癥狀的緩解和肌腱損傷部位的修復，還應該針對人體全身狀態包括臟腑、神經、肢體功能進行全面調整[36]。《素問·六節臟象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨……肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”；《正體類要》則認為“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”。古籍所載筋傷病證候也給現代中醫以啟示。肝主筋，主藏血；腎主骨，主藏精；肝腎、氣血的充沛與否決定了筋骨強健的程度。在關節鏡下局部修復腱-骨界面的同時，應發揚中醫學整體辨證施治的優勢，將全身臟腑、氣血與局部的肩袖筋骨損傷相聯系，調補肝腎，活血化瘀。合理的藥物服用、功能鍛煉、針灸等方法能促進祛瘀生新，剛柔并用，伸筋健骨，使筋骨關節在整體功能上得到滋養，從而達到“臟腑以和、氣血以流、筋柔骨正”的健康生理狀態[37]。這有效地踐行了“筋骨合用”的理念。

4.1 “筋骨合用”在中藥內服中的體現 中醫治療強調在整體觀念下辨證論治。基于整體理論，運用補益肝腎、活血化瘀的方法結合關節鏡治療肩袖損傷，可達到強筋健骨、筋骨合用之目的。韋毅[38]研究表明，關節鏡下肩袖修補術配合術后口服補筋丹治療肩袖撕裂伴骨質疏松，可促進患者肩關節功能的恢復；補筋丹功效以補益肝腎精血為主，輔以活血化瘀、強筋健骨、補脾胃之氣，可綜合調理臟腑功能；關節鏡下肩袖修補術配合術后口服補筋丹，筋骨合用，可促進腱骨愈合。王濤等[39]采用紅花化瘀湯輔助肩關節鏡手術治療肩袖損傷患者，結果顯示患者治療后疼痛評分、肩關節活動功能、前屈肌力等指標恢復明顯。唐宏亮[40]采用身痛逐瘀湯加味聯合關節鏡下肩袖修補術治療20例肩袖損傷患者，結果證實身痛逐瘀湯加味聯合關節鏡修補術可有效緩解患者手術部位肌肉的紅腫、疼痛癥狀，顯著提高肩關節活動功能。綜上所述，中藥內服結合關節鏡治療雖方法各異，但均可以通過補益肝腎、活血化瘀之法，使筋骨得養。

4.2 “筋骨合用”在康復外治中的體現 《素問·異法方宜論篇》提倡“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈”。臨床上還可以綜合運用針灸、中藥熏洗、功能鍛煉等方法治療損傷。如郭志民等[41]采用優化熏蒸療法治療肩袖損傷經肩關節鏡下修復手術后患者，將上肢洗傷方濃縮液置于便攜式理療儀固定在患側肩袖損傷部位，同時進行各階段肌肉肌力鍛煉；結果顯示該療法可有效改善患者術后疼痛、肩關節功能、活動度，并能促進肩袖局部肌力的恢復。郭雪霞等[42]利用舒筋外洗顆粒結合康復訓練綜合對關節鏡下肩袖修復術后患者進行干預，通過分期康復鍛煉加強肩袖周圍肌肉力量，采用外洗顆粒緩解疼痛、松解術后關節粘連，從而達到筋骨合用、整體同調以促進肩關節功能恢復的目的。易志勇等[43]探討了舒筋外洗顆粒熏洗聯合蒼龜探穴法對肩袖損傷患者術后肩關節疼痛和活動障礙的影響。結果顯示，針刺治療能增加局部血流灌注，影響外周多種神經遞質的分泌，緩解關節疼痛；舒筋外洗顆粒熏洗能促進局部新陳代謝，改善血管通透性，促進局部軟組織、關節面的愈合，提高肩關節活動功能。中醫外治及功能鍛煉從骨與筋兩方面進行調整，具有促進肩袖、關節功能恢復的作用。

關節鏡下肩袖損傷修復結合中醫治療是在局部應用關節鏡精確修復的前提下，通過中醫整體觀的理念綜合治療。在宏觀層面調筋束骨，有利于肩袖關節局部血運及術后正常筋骨關系的塑造，為“筋骨合用”理念在肩袖損傷治療中應用提供了更加堅實的實踐基礎。

5 小結與展望

“筋骨合用”理念在關節鏡下肩袖損傷修復過程中的具體應用為：在術中根據局部“筋不柔”的程度評估肩袖組織撕裂的大小、位置以選用合適的關節鏡手術方式；術后整體調控，指導患者康復鍛煉并佐以中醫綜合治療以恢復功能，為治療全過程提供中醫理論指導；局部與整體共調使之恢復“筋骨合用”的理想狀態，從而達到筋骨整體之間的平衡。“筋骨合用”理念在肩袖損傷的發生發展及治療過程中具有重要意義，其綜合了中醫學與現代醫學的研究，豐富了現代醫學微創手術治療肩袖損傷的理念。基于此，其值得在肩袖損傷及其他筋傷疾病治療中推廣。

但目前仍存在不足，如以“筋骨合用”理念指導治療肩袖損傷及肩袖腱-骨界面愈合的研究的時間較短，且相關治療研究仍缺乏高質量RCT。實際臨床應用中，中醫治療肩袖損傷多用綜合非手術治療；而外科醫師則強調局部手術治療，且局部、整體相結合治療的案例仍較少。因此后期研究還需不斷加強肩袖局部損傷研究，提高相關臨床試驗規范性，不斷完善現有“筋骨合用”理念成果，使之更好地汲取現代醫學的長處，促進中西醫理論的有機結合與發展。