王玉璽運用中藥外洗治療銀屑病經驗*

許 可，楊素清，袁 銳

（1.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

銀屑病是一種以皮膚出現丘疹、紅斑、鱗屑為基礎的慢性復發性皮膚病，皮損可局部或廣泛分部，本病在我國發病率不高于5%[1]。銀屑病屬臨床難治的皮膚病，不同時期臨床表現不同，病情復雜多樣。現代醫學認為，銀屑病的發病由多基因控制，與遺傳和環境因素有著絕對的相關性。該病雖不具有傳染性，但其病程長、纏綿難愈，單純西藥和中藥內服治療均有其局限性。

王玉璽教授為黑龍江省名中醫，從醫五十余年，對銀屑病的治療有獨特的體會。其認為銀屑病患者皮損只涉及體表，較為表淺，運用外治能直達病所。因此王玉璽教授從皮損局部出發，從“風”“濕”“熱”論治，創造出針對不同證型銀屑病患者的外洗方。筆者有幸跟隨王玉璽教授出診學習，現將其運用中藥外洗治療尋常型銀屑病、紅皮病型銀屑病和掌跖膿皰病的經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 尋常型銀屑病 尋常型銀屑病最為常見，發病人群較廣，歷代醫家多從“血”論治本病。王玉璽教授根據趙炳南和朱仁康的臨床經驗，指出銀屑病皮損是以“血的異常”為主的氣血津液異常結聚在外的表現，并提出風邪致病為主要原因。此外，王玉璽教授認為本病與寒濕關系密切。本病的熱、瘀、燥等諸證都是上述病因所致病機不同階段的表現[2]。王玉璽教授認為，風可為外受，也可為內生，且風寒、風濕常相兼為病；濕性黏滯，在表阻絡經脈，可影響氣血津液的運行，使肌膚失于滋養。王玉璽教授提出飲食也是不可忽視的致病因素之一。北方人多喜食肥甘厚之品，致使脾胃虛弱，肝火偏旺，氣機失調，郁熱內生。若外邪入里則易化熱，內外合邪，煎灼津液，易致津氣虧耗，運行無力，日久造成氣血凝滯，終成頑疾。

1.2 紅皮病型銀屑病 王玉璽教授指出紅皮病型銀屑病證候危急。患者皮損面積較大，紅腫明顯，容易合并感染，為濕熱火毒之邪侵入血分所致。本病治療應審證求因。血熱之邪的由來可為外感邪氣，久瘀生熱；臟腑虛損，氣血津液運行失常，火熱內生；或體內陽氣素盛，心火旺，肝火偏勝，生風動血，致使血熱為患。若患者飲食不規律，嗜酒，喜食重鹽重辣食物，火熱煎灼津液，則病欲進；若熱邪久停體內，不得疏解，后期可侵犯關節，阻滯經絡，致使關節疼痛難忍；若熱毒耗傷津血，血虧氣虛，津傷液枯，加之患者天賦不耐，素體虛弱，常可致經脈失于流通，使氣機受阻，瘀血停滯，肌膚失去津液濡養，導致病情反復難愈。患者常在就診前使用過激素類藥物。由于激素藥性火熱，病情雖可暫時緩解，但藥物破壞了皮膚屏障，易使病情反彈。各種內外因相互夾雜，火熱郁于肌表，終使皮膚失潤。

1.3 掌跖膿皰病 掌跖膿皰病是膿皰型銀屑病的一種特殊類型，以好發于手掌、足跖部位而得名。其皮損多為無菌性小膿皰。黃堯洲認為掌跖膿皰病的基本病機是熱毒擾心，血熱灼于肌膚則出現紅白斑點，熱灼津液則伴見鱗屑[3]。王玉璽教授常從“濕”“熱”“痰”論治，認為掌跖膿皰病的主要病機為脾虛生濕化熱，濕熱之邪熏蒸肌膚，使肉腐膿成。濕熱之邪可為外受，也可為內生。素體陰虛內熱或血熱之人，淋雨涉水，或久居潮濕環境，可致使濕熱博結，發為本病。濕性黏滯，趨下，停留于四肢末端，則發為手掌部膿皰；濕邪久客，易生熱，熱邪煎灼凝濕成痰，使水皰轉為膿皰；濕性凝滯，導致氣血失于流行，津液失潤，生風化燥，故產生瘙癢、脫屑等癥狀。王玉璽教授認為現代人飲食及作息習慣的改變，導致脾胃功能嚴重受損，脾胃運化失常，不能將濕邪及時布散，從而使濕邪停滯體內，郁久生熱，是本病發生的重要原因。

2 辨證論治

2.1 尋常型銀屑病

2.1.1 血熱證 王玉璽教授認為血熱證治宜祛風清熱，涼血解毒。外洗處方：苦參40 g，白鮮皮40 g，黃柏40 g，木芙蓉葉60 g，馬齒莧40 g，葎草40 g，生地榆40 g，金銀花40 g，連翹30 g。諸藥水煎后過濾藥渣，待藥液冷卻至常溫，用紗布浸透，濕敷于患處，早晚各1次，30 min/次。

血熱證患者皮損鮮紅，紅斑明顯，為火熱之邪使然。療寒以熱藥，療熱應以寒藥。故王玉璽教授重用苦寒清泄之品。苦參、白鮮皮、黃柏同用，藥專而力宏，使熱邪得除，氣機得暢。葎草在清熱解毒的同時還能逐瘀散瘀[4]，可祛稽留之邪，正本清源。木芙蓉葉性涼、味辛，可透解深部熱毒，調暢氣機。馬齒莧、生地榆合用，可利水消腫，降低肌表溫度。王玉璽教授認為瘙癢重者多屬風熱，故加金銀花、連翹輕清疏散以走表，苦寒清降，使血熱從表而發。諸藥配伍，涼血清熱，使氣血陰陽調和。研究表明，木芙蓉葉有良好的抗炎、抑菌、鎮痛等作用[5]；葎草中的黃酮類化學物質具有顯著的利水消腫、抗炎及抗氧化作用[6-10]。

2.1.2 血虛（燥）證 王玉璽教授認為血虛（燥）證治宜涼血活血，祛風潤燥。外洗處方：苦參60 g，白鮮皮50 g，黃柏20 g，蒼耳子40 g，土槿皮40 g，蛇床子40 g，川椒30 g，生百部40 g，白芷15 g，白礬20 g，菊花60 g，石菖蒲30 g，金銀花40 g，地膚子30 g。諸藥水煎后過濾藥渣，待藥液冷卻至常溫，用紗布浸透，濕敷于患處，早晚各1次，30 min/次。

此時病情處于疾病的穩定期，局部鱗屑積累較多，皮損顏色不鮮明，多晦暗，瘙癢程度較重。此時多無明顯新發皮損，治療宜活血、祛風、除濕[11]。在外用藥的選用上，王玉璽教授摒棄了血熱證處方中的眾多苦寒藥物，僅保留苦參、白鮮皮、黃柏以清熱燥濕，宣泄宣通，清泄血熱，同時重用辛苦之品以活血消散。方中白芷、蒼耳子、菊花、金銀花等發散藥，可使邪有出路，由肌表透達于外。川椒、石菖蒲兩藥配伍可溫里化濕，除腠理之瘀滯，更防火熱之邪久郁生瘀。患者此時癢重，故添加蛇床子、土槿皮、白礬等止癢之力強的藥物，以燥濕止癢，標本兼治。其中蛇床子為辛溫大熱之品，更添全方活血之力。但方中蛇床子、蒼耳子、土槿皮均為有毒之品，不可久用[12]。

2.1.3 血瘀證 此時為銀屑病的后期，瘀血重而濕熱輕。瘀血阻滯經絡導致肌膚失于潤澤，鱗屑常堆積較厚。王玉璽教授認為此時應以滋潤皮膚的油類物質為主，采用局部封包治療，以達到滋潤皮膚、活血化瘀的作用。王玉璽教授臨床常用全蝎膏、蜈黛軟膏以1∶1的質量比例混合，涂抹于皮損處，同時強調應完全覆蓋皮損的最高處，并用保鮮膜層層覆蓋，進行嚴密的封包，以促進吸收。

全蝎膏以凡士林為基底，由全蝎、蜈蚣、冰片制成。方中以蜈蚣、全蝎為主，具有解毒散結止痛的作用；冰片可加強發散之力，具有止痛止癢的功效。蜈黛軟膏主要由蜈蚣、青黛、硫磺、蛇床子、莪術、冰片等藥物制成，可涼血活血、散結通絡、祛濕化痰、止癢，且具有調節免疫功能的作用[13]。蜈黛軟膏質地較干，混合全蝎膏外用可增加其對表皮的貼合度，增強藥效，使作用深入持久。兩藥合用，既潤燥潤膚，又可活血化瘀，是王玉璽教授治療血瘀證的常用藥物組合。

2.2 紅皮病型銀屑病 王玉璽教授認為紅皮病型銀屑病治宜解毒涼血，養陰清熱。外洗處方：馬齒莧60 g，苦參40 g，黃柏40 g，生地榆40 g，白鮮皮40 g，紫草40 g，金銀花40 g，大青葉30 g，地骨皮30 g，黃精40 g，地膚子40 g。諸藥水煎后過濾藥渣，待藥液冷卻至常溫，用紗布浸透，濕敷于患處，早晚各1次，30 min/次。

王玉璽教授認為紅皮病型銀屑病以火毒為患，來勢迅猛，中藥外洗能有效清解熱毒，促進皮損恢復，且無明顯不良反應。方中苦參、黃柏、白鮮皮大苦大寒，用以急泄火毒，防病邪久郁傷陰太過；馬齒莧、金銀花可疏散表熱；大青葉同時入氣分和血分，涼血之力佳；地骨皮、黃精滋陰之余更能清解內熱，使毒邪從肌理透達體表；紫草、生地榆等涼血清熱之品，可增加清熱的力度，直達病所，與內服藥有異曲同工之妙。若患者皮損面積較大，糜爛面廣，不耐藥力時，外用濕潤燒傷膏可修復糜爛面，同時達到預防細菌感染的目的。

2.3 掌跖膿皰病 王玉璽教授認為掌跖膿皰病治宜清熱除濕，化痰散結。外洗處方：馬齒莧60 g，葎草40 g，木芙蓉葉60 g，透骨草30 g，黃柏30 g，生百部40 g，黃精40 g，僵蠶20 g，五倍子20 g，地膚子30 g，白鮮皮30 g，木通20 g，川椒30 g，煅白礬30 g。諸藥水煎后去渣取汁，待藥液冷卻至常溫后，將藥湯完全浸沒患處，2次/d，不拘其時，每次30～60 min。若患者手足部均有皮損，則應將藥液分成兩份，手部、腳部分開浸泡。

方中芙蓉葉性涼，味辛，可清熱涼血；馬齒莧涼血止血，解在表之郁熱；葎草性寒，甘苦，可清熱解毒、止癢；黃柏、白鮮皮可化在表之濕熱；透骨草、僵蠶并用，走散之力強，既可引諸藥入里，又可祛邪氣外散；川椒可溫潤表皮以祛濕痰，解手腳之風毒；地膚子苦寒降泄，作用于皮膚表面，可去積熱、除濕癢；生百部性微溫不燥，合黃精可使痰濕得化，更能滋潤體表；五倍子氣寒性收，能散熱毒、消瘡腫；木通瀉火行水，通利血脈，可化濕，使經絡流行；白礬生用可解毒祛痰，且煅后收斂、燥濕之效顯著。

以上外洗方每次使用前都應用武火煮沸，待常溫放置至適當溫度后再使用。

3 驗案舉隅

3.1 尋常型銀屑病 患者，男，32歲，2021年8月4日就診。主訴：全身泛發丘疹、紅斑，上覆銀白色鱗屑2年余，加重2個月。患者2年前因感冒而見周身散在紅斑，上覆鱗屑，曾在某醫院診斷為銀屑病，未經系統治療，病情時輕時重，反復發作。2個月前再次因外感誘發。刻下癥見：四肢、后腰、頭皮大片皮疹，顏色鮮紅，上覆銀白色鱗屑，有新發皮疹，自覺瘙癢明顯。全身畏熱，渴喜冷飲，咽紅，手足心熱。大便二三日一行，大便黏滯，小便黃。患者因工作原因常通宵熬夜，睡眠飲食不規律。患者天生裂紋舌，舌質鮮紅，苔薄黃，脈浮滑小數。西醫診斷：尋常型銀屑病。中醫診斷：白疕；辨證:血熱內蘊，風濕外襲。治法：清熱涼血，祛風除濕。口服處方：生地黃20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，通草20 g，蒼術20 g，苦參15 g，荊芥15 g，防風15 g，白鮮皮30 g，當歸20 g，牛蒡子10 g，蟬蛻15 g，甘草10 g，半枝蓮15 g，白英20 g，蜈蚣2條，全蝎6 g。7劑，1劑/d，水煎服。同時予以中藥外洗。外洗處方：木芙蓉葉60 g，馬齒莧40 g，葎草40 g，生地榆40 g，苦參40 g，白鮮皮40 g，黃柏40 g，金銀花40 g，連翹30 g。4劑，兩日1劑，加水2 000 mL，煮沸30 min，去渣，冷濕敷患處，30 min/次，2次/d。

2診：2021年8月11日，皮疹顏色變淺，但仍有明顯瘙癢，大便二三日一行，仍黏滯。繼服前方加土茯苓30 g，地膚子30 g。7劑，1劑/d，水煎服。外洗處方同前。

3診：2021年8月18日，皮疹恢復良好，不癢，大便二日一行，諸癥皆輕。

按語：本例患者銀屑病因外感而誘發，患者素體陽盛血熱，又受外來之邪侵襲，內外合邪，以致營衛不和，氣血運行受阻，皮膚失養。同時患者伴有大便不爽的癥狀，為脾胃運化失常，濕邪留戀所致。因此，王玉璽教授認為該患者為“風”“熱”“濕”三邪侵襲人體，合而為病。濕邪以苦來燥，熱用寒來清，發表應以辛味藥。故外洗方以祛濕、疏風、涼血為基本治法。用藥上辛苦并用、寒熱并行，以達到祛風、除濕、涼血的目的。方中重用木芙蓉葉、馬齒莧、連翹、金銀花、葎草等質輕清揚之品，切合病機，以散風清熱涼血，使毒從表解。苦參和白鮮皮同用，取苦參散之意；白鮮皮清熱燥濕，祛風除痹兼解毒；苦參殺蟲止癢兼消腫；兩者相伍，使皮損處濕熱得解、瘙癢得除。苦參和白鮮皮為王玉璽教授治療尋常型銀屑病的常用藥物。現代藥理學研究[14-18]表明，苦參中的黃酮類成分和白鮮皮中的多糖成分具有免疫抑制作用，可抗氧化、抗菌、抗炎、抗病毒。

3.2 紅皮病型銀屑病 患者，女，76歲。2021年7月5日就診。主訴：雙上肢、雙下肢、前胸泛發丘疹、紅斑，上覆銀白色鱗屑，融合成片20年余，加重1個月。患者病史20年余，期間曾口服及外用過多種激素類制劑，病情冬重夏輕，纏綿反復。患者2021年6月因食用海鮮再次發病，曾于醫院予地塞米松靜脈滴注，病情雖有好轉，但停藥7 d后，病情加重。刻下癥見：周身散見大量紅斑，大部分相互融合，浸淫全身，皮損色鮮紅、上覆銀白色鱗屑，瘙癢明顯。體溫38.4 ℃，伴手足心熱，口干欲飲，入睡難，大便干，小便深黃。舌質紅，苔薄黃，脈滑數。西醫診斷：紅皮病型銀屑病。中醫診斷：白疕；辨證：熱毒熾盛，氣血兩燔，泛溢皮膚。治法：清熱瀉火，涼血解毒。口服處方：生地黃20 g，玄參15 g，麥冬15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，紫草15 g，火麻仁20 g，刺蒺藜30 g，蒼術15 g，牡丹參20 g，鉤藤20 g，徐長卿20 g，甘草10 g，連翹15 g，金銀花20 g，黃芩15 g，水牛角（先煎）40 g。7劑，1劑/d，水煎服。外洗處方：馬齒莧60 g，生地榆40 g，白鮮皮40 g，紫草40 g，金銀花40 g，大青葉30 g，地骨皮30 g，黃精40 g，地膚子40 g。4劑，兩日1劑，加水2 000 mL，煮沸30 min，去渣，冷濕敷患處，30 min/次，2次/d。濕敷后自然晾干，并外涂濕潤燒傷膏。

2診：2021年7月13日，患者周身皮膚顏色轉淡，手足已不熱，瘙癢明顯。口服處方予原方去牡丹皮、赤芍，加沙參15 g，土茯苓30 g，全蝎6 g。7劑，1劑/d，水煎服。外洗處方同前。

3診：2021年7月20日，病情好轉明顯，皮損接近正常。予2診方加石斛15 g，玉竹15 g，天花粉15 g。7劑，1劑/d，水煎服。

按語：本例患者病情一直較為穩定，但發病之時曾反復采用激素類藥物治療。激素藥性火熱，猶如邪毒，停滯肌表。患者紅斑鮮紅明顯，因此王玉璽教授在外用藥物時以清熱涼血為主，同時顧護陰液。大青葉、紫草、金銀花等花葉質輕之品，可清解血分熱毒，消散血中瘀滯；馬齒莧消炎除菌，止血涼血；白鮮皮以皮治皮，取象比類，可祛表皮的濕熱之毒；地膚子祛風止癢；在大量使用清熱解毒藥的同時，黃精可滋陰潤燥，祛除鱗屑，緩解瘙癢，修復火熱之毒對皮膚造成的損傷。由于患者紅腫明顯，范圍較大，為防止感染，遂王玉璽教授外用較溫和的濕潤燒傷膏，以達到緩和修復的作用。濕潤燒傷膏雖不及激素類藥物強效，但其安全性高，可通過自身的修復作用來達到祛除外邪的目的。

3.3 掌跖膿皰病 患者，男，22歲，2021年7月6日就診。主訴：雙手泛發丘疹、水皰、膿皰3個月余。患者3個月前因雙手接觸清潔劑，首先于右手拇指、中指末端屈側及右手掌心處出現小水皰，發疹伴瘙癢，3 d后皰液轉為膿性，伴脫屑明顯。1個月前皮疹累及左側掌心及示指、無名指末端、大小魚際處。刻下癥見：雙手散見細小膿性水皰，部分干癟遺留色素沉著，局部干燥脫屑、瘙癢，左手示指及右手拇指指甲變形、顏色改變，真菌檢查（-），夜間癢甚，食欲不振，二便調。舌質微紅，苔黃膩，脈沉滑小數。西醫診斷：掌跖膿皰病。中醫診斷：白疕；辨證：血熱內蘊，濕熱壅盛。治法：清熱除濕，涼血解毒。口服處方：土茯苓20 g，炒槐花15 g，茵陳15 g，蜈蚣2條，蒲公英30 g，敗醬草30g，陳皮15g，丹參10g，雞血藤30g，黃芩15g，黃柏15g，羌活15 g，獨活15 g，威靈仙15 g，連翹15 g，半枝蓮15 g，白英30 g。7劑，1劑/d，水煎服。外洗處方：馬齒莧60 g，葎草40 g，木芙蓉葉60 g，白鮮皮30 g，木通20 g，煅白礬30 g，透骨草30 g，黃柏30 g，生百部40 g，黃精40 g，僵蠶20 g，五倍子20 g，地膚子30 g。4劑，兩日1劑，加水2 000 mL，煮沸30 min，去渣，晾至溫熱后外洗泡手，30 min/次，2次/d。

2診：2021年7月14日，患者雙手水皰明顯消失，但亦有新生者，2～3 d后新發水皰變為膿皰。口服處方予前方加虎杖30 g，甘草6 g。7劑，1劑/d，水煎服。外洗處方予前方加蒲公英40 g，兒茶30 g，狼毒20 g。4劑，用法如前。

3診：2021年7月22日，皮疹恢復良好，手足部較為光滑，已無新發，諸癥皆輕。

按語：該患者雙手泛發膿皰，為濕熱蘊結掌心，發為本病。王玉璽教授選擇外用藥物時，注重藥性配伍，以清熱祛濕、消痰解毒為基本原則。其重用馬齒莧和木芙蓉葉以清利濕熱；僵蠶與透骨草配伍使用，僵蠶平息內風之效佳，透骨草則善于走表，偏向于疏散外風[19-20]。兩者一表一里，共同調暢氣機、開放腠理，以清除體表內外之風寒濕邪。地膚子、白鮮皮可增止癢之力；五倍子止血解毒；葎草、木通清熱解毒；煅白礬可收濕斂瘡，以促進表皮修復。2診時，外洗處方添加蒲公英以加強本方的寒涼之性，增強清熱解毒之功；兒茶、狼毒用于逐水消痰、破積。在掌跖膿皰病的治療中，王玉璽教授一直秉持“瘀不去則新不生”的原則，治以化痰、散結、去瘀，同時酌情運用一些有毒的藥物，以直達病所。因有毒藥物只作為外用，所以在緩解病情的同時，也降低了毒性，做到了僅取其有效之力而不致中毒的效果，以增強療效。

4 總結

王玉璽教授強調，銀屑病雖以血熱為患，但口服湯劑應酌情應用苦寒敗胃之品，注重配伍，以顧護后天之本。然苦寒之藥減，則清熱之力弱，易使熱不得消散而病情纏綿。外洗方則突破了此類限制，充分發揮了其藥性特點，以藥物的偏性來糾正機體陰陽的偏勝，從而有效避免了苦寒藥物對機體正氣的損害，使藥力直達病所，清熱之力強而無傷正之虞。王玉璽教授認為外洗方治療便捷、無副作用、有效率高，具有獨特的優勢，可在銀屑病的治療中推廣。