姚美玉從“少陽-樞-骨-膜理”體系論治產后風濕*

王 鈺，姚美玉，劉樹輝，李 祥

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150040；4.五常中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

產后風濕，指女性在產后出現的類似風濕性疾病的一系列癥狀，如四肢關節肌肉屈伸不利、疼痛酸脹、沉重麻木，同時畏寒、出汗、焦躁抑郁等[1]。產后風濕是產后高發疾病，有學者進行流行病學調查發現，風濕科門診女性患者中產后風濕患者占比達21.4%，年齡集中在20～40歲，嚴重影響了現代婦女的身心健康[2]。產后風濕在中醫古籍里尚無明確病名，根據其臨床癥狀可歸于產后身痛、產后風及產后筋脈拘急等疾病范疇。楊倉良在多年投身本病臨床的基礎上，結合對中醫古籍相關病名研究總結，正式提出了“產后痹”[3]這一病名。現代研究顯示，產后風濕與焦慮抑郁狀態和慢性疲勞綜合征發病較為相關[4]。但因其西醫學檢查無明顯異常，且此病的發病機制尚不明確，故治療手段相對局限。現代西醫多采用鎮痛、消炎、解熱藥，即非甾體抗炎藥及激素類藥物對癥治療[5-6]。中醫治療主張精準辨證、標本同治，治療產后風濕臨床收效顯著。

姚美玉（以下尊稱姚師），黑龍江省名中醫，國家名老中醫王秀霞學術經驗繼承人，黑龍江中醫藥大學教授，碩士研究生導師，投身臨床、教學、研究工作30余年，熟讀《傷寒論》《黃帝內經》及各家經典。筆者有幸跟師承道，現將其對產后風濕的認識及臨證思路介紹如下。

1 產后風濕之源新解——少陽受邪，“樞-骨-膜理”不利

1.1 少陽受邪，樞機不利 少陽是正邪相爭之地、氣機樞轉之地及衛氣行其生理功能的樞紐之地。孕產大耗氣血，產后婦女氣血虛弱，膜理尚疏。姚師認為當產后婦女感受外邪，正虛不可與之抗爭，邪氣留于少陽。少陽受邪則會樞機不利，氣機阻滯于關節處，樞轉不及，加之少陽受邪而衛氣被郁，衛氣溫煦關節功能受阻，故發為疼痛。

1.2 少陽受邪，骨節不利 姚師提出產后風濕的婦人出現四肢骨痛、酸脹不適的癥狀是因為“少陽受邪，骨節不利”。“少陽受邪，骨節不利”是基于少陽主骨理論，少陽主骨理論最早在《素問·熱論篇》里提及[6]。后世推崇較多的則為張景岳的觀點，其在《類經》中提到：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病。”[7]現代也有諸多研究證實少陽主骨這一觀點的正確性。張芳通過動物實驗證實少陽經典方劑小柴胡湯可以提高骨質疏松大鼠骨密度，并可改善骨組織形態學等指標[8]。這些均與姚師觀點相合。

1.3 少陽受邪，“三焦-膜理”不利 姚師認為產后風濕患者是因為少陽三焦受邪而榮衛不利，致三焦-膜理不利，繼而皮肉空穴處牽連受侵，發為筋骨關節疼痛。《血證論》曰：“少陽之氣，內行三焦，外行膜理，為榮衛之樞機。”意思是少陽經的經氣，往內走通行人體三焦，往外走行于人體膜理，是榮氣與衛氣的樞機之處。膜理的認知各家不一，陳潮祖提出三焦由腠與膜組成，膜為人體中的所有膜組織，且在形質上有溝通肢體百骸的作用[9]。此說法與姚師思想相合。

2 產后風濕辨治特色

2.1 辨治大法——解少陽樞機，暢達三焦膜理 《黃帝內經》記載“至虛之處，便是容邪之所”[10]，產后氣血大虧，受邪氣影響比未產時更甚。當產婦感受外邪侵襲、過早勞累或休息不當，易致少陽受邪，“樞機-骨-膜理”不利，發為肢體疼痛。姚師認為樞機利則百氣轉，百氣轉則虛瘀解、身痛除[11]，而小柴胡湯能夠和解樞機，暢達三焦，使全身的路徑通暢，“樞機-骨-膜理”通利。小柴胡湯是姚師治療產后風濕的常用方，也是和解少陽的主方，張仲景也在《金匱要略》里提及治產后肢節煩疼可使用小柴胡湯[12]。姚師認為小柴胡湯和解少陽，可使少陽郁滯得解，樞機健運，筋骨得利，膜理通暢。現代研究[13-14]證實，小柴胡湯可以有效改善小鼠關節滑膜炎癥，抑制骨侵蝕，預防類風濕關節炎引起的骨破壞。

2.2 調節情志以利少陽 姚師在治療產后風濕時重視調節情志，其認為產后風濕患者因為妊娠或者流產導致氣血損耗，而情志舒暢依賴于氣血充足，氣血不足久則情志不暢，肝氣郁結，以致少陽樞機不利，而邪氣阻滯于“骨-膜理”，發為關節疼痛。近年來，心理因素對于產后婦女身體健康的影響愈加受到重視，有學者對3 000例產后婦女進行了調研，發現其中有58.16%出現了焦慮，54.63%出現了抑郁，有75.20%出現產后風濕[15]。汪悅提出從“心身同治”論治產后風濕，認為情志因素是產后風濕發病的關鍵因素[16]。

2.3 取少陽非只取少陽 姚師提出產后風濕從少陽論治，但不能僅從少陽論治。產后風濕除了少陽受邪，出現氣血不足、腎臟虧虛、瘀血阻滯、營衛不調等證。對產后風濕兼證的治療也是非常重要的。

2.3.1 兼氣血不足者，補氣養血，通痹止痛 癥見：肢體筋脈、關節、肌肉酸痛或麻木，喜按，惡露量少，色淡質稀，面色蒼白少華，易心悸疲勞，舌淡白或淡紅，苔薄白，脈細或細弱。常在和解少陽的基礎上補血通痹止痛，加黃芪桂枝五物湯加減。偏于氣虛者重用黃芪、黨參之品，黃芪為補氣藥之首，黨參健脾益氣，二者合用補虛之效更強；偏于氣機不暢者使用桔梗可助理氣祛痰，暢達氣機；偏于血虛者重用丹參、白芍、當歸、雞血藤之類補血又可活血的藥物。補血藥物在產后身痛中的應用廣泛，有研究[17]證實近年來中藥治療產后身痛最常用的組方為黃芪桂枝五物湯合四物湯。

2.3.2 兼腎臟虧虛者，填精補腎，強筋健骨 癥見：腰背酸痛、足跟痛，頭暈耳鳴，惡露或多或少，舌暗或暗紅，苔薄白，脈沉或沉弦。治法在和解少陽基礎上補腎強骨，加巴戟天、山萸肉、淫羊藿、燙狗脊、續斷、穿山龍、牛膝等藥物。姚師常用巴戟天治療腎虛癥狀嚴重的產后風濕患者，傅山治療產后病也喜用巴戟天，取其補益任督二脈和補腎陽固精之功[18]。姚師同時喜將穿山龍-燙狗脊藥對應用于腰痛較嚴重的患者，桑枝應用于上肢關節疼痛較嚴重者。

2.3.3 兼瘀血阻滯者，活血化瘀，通絡止痛 癥見：身體疼痛，痛處固定，或關節疼痛拒按，屈伸不利，惡露暗紅，塊下痛減，舌暗或發紫，或有瘀點瘀斑，脈澀或弦澀。在和解少陽基礎上活血化瘀。姚師喜在小柴胡湯基礎上加生化湯。由于孕產已大傷氣血，若使用三棱、莪術、紅花、蘇木等散血破瘀之藥，則使氣血更傷，而生化湯既生新血又化瘀血，療效好。

2.3.4 兼營衛不調者，調和營衛，驅邪扶正 癥見：產后多關節疼痛，惡風惡寒，容易汗出，惡露或多或少，舌淡紅，苔薄，脈濡。治法在小柴胡湯基礎上加桂枝湯。桂枝湯是傷寒論群方之首，姚師取其調和營衛之效，營衛調和則氣血運行通暢，惡風惡寒之癥除，關節疼痛緩解。現代藥效學研究[19]顯示，桂枝湯具有一定的鎮痛功效，可以緩解關節疼痛。

3 病案舉隅

患者，女，33歲。2021年12月17日初診。主訴：產后手指關節、足跟酸脹痛2個月。現病史：患者2個月前順產一女嬰，后出現全身酸脹疼痛，以手指關節及足跟處為甚。患者乳汁少，情志不佳，喜嘆息，焦慮，勞累，睡眠不足，惡風，雙目干澀。舌質淡苔薄白，脈細弦。婦科超聲示：子宮57 mm×62 mm×42 mm，宮頸分離6 cm，盆腔積液14 mm。西醫診斷：產后風濕病。中醫診斷：產后身痛；辨證：少陽受邪，營衛不調，治法：和解少陽，調和營衛，處方：小柴胡湯合桂枝湯加減。組成：北柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍25 g，漏蘆25 g，王不留行30 g，桔梗25 g，小通草10 g，路路通25 g，當歸25 g，雞血藤15 g，太子參15 g，熟地黃15 g，桑枝15 g，蜜遠志25 g，炙甘草10 g，浙貝母15 g。7劑，1劑/d，水煎，早晚溫服。并囑患者調情志、重視休息、慎避外邪、合理飲食。

2診：2021年12月26日。患者服藥7劑后，肢體疼痛明顯緩解，療效明顯。患者又出現便秘癥狀，故前方去雞血藤、太子參，加麥冬25 g，鎖陽25 g。繼續鞏固治療。

3診：2022年1月4日。患者僅腰酸明顯，故去路路通、浙貝母，加鹽杜仲25 g，生地黃15 g。半月后微信隨訪，肢體疼痛無復發。

按語：該例患者屬于產后痹證之少陽證。姚師認為，孕產消耗精血，該患者又勞累，現感受外邪，病情屬虛實夾雜。患者血行無力，邪氣痹阻關節。癥見手指關節、足跟酸脹痛，情志不佳，焦慮，兩目干澀，舌質淡，苔薄白，脈細弦，屬于少陽病變。治療重在和解少陽，予小柴胡湯。同時患者惡風，證屬營衛不和，治以調和營衛，加以桂枝湯。方用小柴胡湯合桂枝湯和解少陽，調和營衛。患者乳少，故方用漏蘆、王不留行、路路通、小通草疏通乳絡以通乳汁，取自下乳涌泉散。方中桔梗、浙貝母化痰通絡以通達三焦，疏通膜理，當歸、熟地黃、太子參、蜜遠志以補助脾腎，調節產后患者精血虧虛狀態。雞血藤、桑枝活血通絡止痛。因患者疼痛部位有足跟部及腰區，且足跟部位與腰區位于腎區，故加熟地黃、杜仲等藥物補腎。2診患者諸癥減輕，故改雞血藤為麥冬以滋陰，改太子參為鎖陽以溫腎。姚師認為，本病為少陽病兼營衛失調，故用小柴胡湯合桂枝湯湯以和解少陽，調節營衛，同時治以化痰活血，補腎滋陰。當少陽和解，“樞-骨-膜理”利，陰液氣血補足，則病自愈。

針對本病案，考慮到患者年齡偏大，且處于產后這一特殊時期，故為防其病情復發，或引發其他產后疾病，為其制定了詳密的醫囑。第一項醫囑是調情志。因患者喜嘆息，遇事喜糾結，故囑其治療過程中調暢情志。可口服中成藥逍遙散疏肝解郁，養血理氣。第二項醫囑是產后重視休息。姚師認為充足的休息和睡眠可以促進產后身體的恢復，預防產后風濕的復發，助產后風濕的治療。第三項是慎避外邪。如《醫學入門產后》里記載：“產后真不宜涼也”[20]。婦人產后極易感受外邪，特別是寒邪，因此產后婦女切勿貪涼。貪涼可導致氣血津液運行不通，表現出顯性疼痛。第四項是合理飲食，姚師認為產后脾胃運化功能尚未完全恢復，飲食應清淡，否則會影響脾胃功能。

4 小結

產后風濕是近年來婦科門診中較為常見的產后疾病，因此，在臨床上應大力發展中醫治療的優勢，運用不同視角辨析、探索產后風濕的治療。姚師認為產婦氣血虛弱，外邪易侵，邪犯少陽，樞機不利，邪侵筋骨，滯留膜理，發為關節疼痛。姚師臨證治療產后風濕，以六經辨證為基礎，從少陽入手，結合兼證及臨床癥狀加減，效如桴鼓。