肖和印從風、痰、虛辨治小兒咳嗽變異性哮喘經驗*

劉斯妤，郭 凱，陳艷霞

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是臨床中一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為主要臨床表現[1]。研究顯示，近年來，兒童CVA的發病率逐漸升高，30%以上兒童的咳嗽與CVA有著直接關系[2]。西醫治療多用糖皮質激素、支氣管擴張劑等藥物，長期使用存在一定的副作用，家長及患兒依從性差[2]。相關資料表明，罹患咳嗽變異性哮喘的兒童中，有32%～71%將會轉為典型哮喘[3]。因此如何更及時地診斷和治療本病，緩解患兒的痛苦，改善CVA患兒的預后，是臨床亟待解決的問題。

肖和印教授是北京市著名的中醫兒科專家，從事臨床工作30余年，對咳嗽變異性哮喘的診療有獨到的見解，在臨床中積累了大量經驗。肖教授認為，疾病發展過程中每一階段都有不同的病機特點，臨證多從風、痰、虛論治小兒CVA，療效顯著。筆者有幸跟隨肖教授學習，受益匪淺，現總結如下，以供同道借鑒。

1 以風邪犯肺、脾虛痰伏、肺脾腎虧為小兒CVA的核心病機

1.1 風邪犯肺 病程初起多因感受外邪，外感六淫邪氣以風邪為主，故風邪犯肺是本病發生的首要外因，也是主要致病因素[4]。肺主氣，主宣發肅降，若肺氣充實，肌腠致密，則外邪難侵，正所謂“正氣存內，邪不可干”，然四時風邪襲人必先犯肺，肺感邪則上下氣機宣降不利[5]，發而為咳，而小兒本為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩[6]，且小兒“肺常虛”，平素就肺氣不足、衛外不固，相較成人而言，更易感邪，若家長調護不當，小兒冷暖不能自知，又遇寒溫失調，風邪侵襲，極易受邪，致邪客肺絡，影響肺氣正常宣發肅降，上逆為咳，故本病常在小兒遇冷空氣后發作加重。因此，肖和印教授認為，風邪犯肺是導致疾病初起的基本病機。

1.2 脾虛痰伏 病程進展到中期，往往可見虛實夾雜，朱丹溪云：“哮病專主于痰。”故痰作為核心因素貫穿于本病發作過程中[7]。CVA發作過后，素有伏痰留飲，若復遇風邪襲表，或遇情志所傷，或飲食不節，觸動伏痰，搏結于氣道，使氣道攣急，發而為喘[8]，就會導致病情遷延不愈。《癥因脈治·哮病》載：“哮病之因，痰飲留伏，結成巢臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”[9]疾病初期病位主要在肺，久之則延及脾，氣的生成與津液的輸布主要與肺脾有關，脾虛則會導致水液運化失職，聚生痰飲，上阻于肺，致肺失宣肅，氣喘痰鳴。除了重要的外邪因素，脾虛痰伏的內因也不可小覷。因此，肖和印教授認為，脾虛痰伏也是導致哮喘發作的重要病機。

1.3 肺脾腎虧 咳嗽變異性哮喘長期遷延，久治不愈，疾病后期必會導致肺氣虛損，肺為脾之子，脾為肺之母，久之則子盜母氣，易致脾氣虛損，臟腑功能失調[10]，若脾氣虛，久病不愈亦會累及腎臟，久致脾腎兩虛之象，最終可致肺脾腎三臟虧虛。明代醫家萬全提出“四不足”之說，即脾常不足、肺常不足、腎常虛、陰常不足[11]，小兒肺脾腎三臟本就先天不足，若久病不愈，更為耗損，則會導致三臟俱虛。朱丹溪提出哮喘的治療原則，即“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”[12]，可謂影響深遠。因此，肖和印教授認為，肺脾腎虧虛是本病后期導致疾病反復難愈的重要病機，需要引起醫者的重視。

綜上所述，本病初起多以風邪犯肺為基本病機，病程進一步發展，以脾虛痰伏為關鍵病機，疾病后期則以肺脾腎三臟虧虛多見，故肖和印教授認為可將本病病機歸結于風、痰、虛，從而對證辨治。

2 以祛風寧肺、化痰健脾、益肺補脾固腎為治療大法

2.1 祛風寧肺 病程初起往往起病較急，患兒稍感風邪即可引發，通常表現為陣發性咳嗽，少痰，咳嗽頻急且劇烈，且多在夜間發作，舌淡苔白，脈浮。風邪為引發咳嗽的主因，故首重祛除風邪，兼以宣肺止咳。選用肖和印教授臨床自擬的經驗方祛風寧肺散進行治療，方藥組成：荊芥、防風、烏梅、五味子、紫菀、百部、銀柴胡、胡黃連、鉤藤、麩炒白術、白芷、蟬蛻。

方中以荊芥、防風為君，可祛風解表，散邪解痙。臣以烏梅、五味子、紫菀、百部四味。烏梅味酸、澀，長于斂肺收澀，且烏梅與防風相配，可祛風解痙、斂肺生津，用于治療哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病[13]。研究表明，防風-烏梅藥對可改善哮喘氣道重塑，改善氣道炎癥[14]。五味子味酸，可斂肺生津，滋補肺陰，紫菀和百部潤肺降逆，止咳化痰。銀柴胡、胡黃連、鉤藤、麩炒白術四味為佐。銀柴胡、胡黃連清熱涼血以散肺熱，鉤藤可息風止痙，麩炒白術健脾益氣，可顧護脾胃之氣，祛邪而不傷正。以白芷、蟬蛻為使，引藥上行，可入肺經、達肺竅，以祛散風邪。諸藥配合，可謂寒熱共用，散中有收，既能祛其邪氣，又可顧護脾胃，標本兼治，共奏良效。現代藥理學研究表明，防風具有解熱、鎮痛、抗炎、抗過敏、調節機體免疫功能等諸多藥理作用[15]；烏梅能抗炎、抗哮喘、抗過敏[16]；五味子可使氣道擴張，緩解因氣道痙攣引起的頑固性咳嗽[17]。

小兒臟腑嬌嫩，過用辛散之品恐多汗傷陰，肖和印教授臨證疏風宣肺多選防風，以其微辛之力，以達疏風而不傷正氣之功，《名醫別錄》稱其“風藥之潤劑”。此外，肖和印教授臨證重視辨證，他強調，外感邪氣雖以風邪為主，然其他邪氣亦可隨風邪而來，趁虛襲人，故臨證要靈活機動。若兼風熱之邪，可佐以金銀花、連翹疏風清熱；若兼寒而來，可加羌活疏風散寒；若兼濕而來，可加厚樸、木香燥濕化痰。

2.2 化痰健脾 本階段通常表現為患兒反復咳嗽，多有咯痰，脈弦滑，且咳嗽持久不消，遷延難愈。脾虛痰伏是本階段的關鍵病機，臨床辨證時首辨寒熱，分證論治，可分為痰濕蘊肺和痰熱郁肺證。

痰濕蘊肺證多為外邪未解，留飲為患，患兒又復感風寒之邪，觸動伏痰，導致痰飲上逆犯肺，常見咳嗽咯痰，痰色白質清稀，容易咳出。治以溫肺散寒，化痰平喘。可選用過敏煎合止嗽散治療，方藥組成：防風、銀柴胡、烏梅、五味子、紫菀、百部、桔梗、荊芥、白前、陳皮、甘草。方中防風微溫味辛甘，《本草匯言》言其“辛溫輕散，潤澤不燥，能發邪從毛竅出”，可祛風止痙。銀柴胡微寒味甘，可除虛熱。研究[18]表明，其具有較好的體外抗炎活性。烏梅、五味子合用，入肺經，斂肺氣，止咳嗽。紫菀化痰止咳，潤肺下氣，《本草正義》言其“專能開泄肺郁，定咳降逆”；百部微溫不燥，藥性平和，可潤肺下氣[19]。兩者合用可止咳化痰，于新久咳嗽皆宜。桔梗為肺經氣分之要藥，有宣肺止咳之效；荊芥微溫，可解表散風；白前長于祛痰，降肺氣以平咳喘；陳皮苦溫，長于燥濕化痰；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏溫肺化痰止咳之功。現代藥理學研究表明，紫菀可抑制氣管痙攣，具有平喘的作用[20]。桔梗含桔梗皂苷，可鎮咳祛痰[21]。臨證可視病情變化加減化裁，若患兒鼻竅不通，酌加辛夷、蒼耳子、路路通以溫通開竅。

痰熱郁肺證多為外邪未解，又深入里，小兒為純陽之體，易從陽化熱，伏痰與熱互結于肺，肺氣上逆，發為咳喘。治以清肺滌痰，止咳平喘。可選用過敏煎合桑白皮湯治療，藥用防風、銀柴胡、烏梅、五味子、桑白皮、半夏、紫蘇子、苦杏仁、浙貝母、梔子、黃芩、黃連。本方是在過敏煎的基礎上再加以桑白皮湯。桑白皮甘寒，可清肺泄熱，兼平喘咳，研究表明，桑白皮具有顯著的抗炎、平喘、鎮咳及祛痰作用[22]；半夏燥濕化痰，降逆肺氣；紫蘇子、苦杏仁降氣化痰止咳；浙貝母清熱化痰止咳。痰熱相合，重在化痰清熱，以梔子、黃芩、黃連除上焦肺火，清泄痰熱，肺熱除則無以煉津生痰，咳喘自除。臨床辨證中，肖和印教授強調，若患兒伴有咽喉腫痛，酌加用玄參、木蝴蝶以利咽止咳；痰多者，可加金蕎麥、全瓜蔞以增清肺化痰之力；若兼有大便干結、或有口氣，可加枳實、瓜蔞仁以潤腸通便。

脾虛痰伏是導致咳嗽持續發作的重要原因，除了化痰止咳，臨床加減化裁之時，還必須佐以健脾益氣之品，因“脾為生痰之源”，單純化痰只能治標，唯有化痰的基礎上再行健脾益氣之法，培土生金[23]，方能杜絕生痰之源，可謂扶正祛邪，標本兼治。

2.3 益肺補脾固腎 疾病后期以肺脾腎三臟虧虛為主要病機，通常表現為慢性咳嗽，偶爾發作，程度較輕，聲音低微，多伴精神不振，面色少華，倦怠乏力，舌淡苔白，脈微。

針對肺脾腎三臟虧虛的病機，肖和印教授認為，治療時應當益肺補脾固腎，扶正止咳，選用健兒扶正膏治療。健兒扶正膏是望京醫院兒科應用多年的膏方，方藥組成：太子參150 g，黃芪150 g，山藥100 g，熟地黃100 g，煅牡蠣200 g，麩炒白術100 g，北沙參100 g，黃精100 g，防風50 g，烏梅100 g，炙雞內金100 g，麥冬100 g，補骨脂100 g，靈芝100 g，枳實60 g，陳皮50 g，五味子50 g，核桃肉200 g，冰糖300 g。療程為1個月。

方中太子參、黃芪用量達150 g，在方中重用，是為君藥。太子參乃清補之品，可補氣健脾、生津潤肺。黃芪內可補肺脾之氣，外可固表止汗[24]。太子參配伍黃芪，可謂氣陰雙補。臣藥乃麩炒白術、沙參、麥冬、黃精四味。麩炒白術性溫，可健脾補氣。黃精味甘性平，具有補氣、養陰之效，可氣陰雙補，為肺脾氣陰兩虛證治療的要藥，且可助黃芪、太子參增強補氣之功，又可防止因君藥藥性辛燥太過而損傷氣陰。沙參、麥冬合用，既有養陰清肺、補脾生津之功，又可防君藥辛燥太過傷津。熟地黃、山藥、補骨脂、靈芝滋陰補腎，滋補之力較強，以助君臣而為佐藥。熟地黃滋陰補血，填精益髓。山藥甘平，入肺、脾、腎三經，其氣輕性緩，能平補肺脾腎之氣陰，且藥力持久，乃調補佳品。靈芝可益氣養血，補益正氣。補骨脂入脾、腎經，可溫脾止瀉，補腎助陽。雞內金消食和胃，使全方補中有消、補而不滯。枳實、陳皮均可理氣健脾。凡此7味共為佐藥。烏梅、五味子斂肺止咳，為治久咳虛喘之要藥，防風、煅牡蠣酸甘化陰，固表止汗，此4味共為使藥。以上藥物配伍巧妙，以補為主，補中有散，共同起到益氣養陰、扶正固衛的功效，且輔料加以核桃肉和冰糖，既能改善口感，又使患兒接受度高，制成膏劑，使用方便，療效顯著。

肖和印教授認為小兒“肺常不足”“脾常不足”，故臨證多采用氣陰雙補之品，如太子參、黃精、山藥，用以養陰潤肺，健脾益氣，達到培土生金之效。此外亦不可忽視臨床辨證，若后期患兒仍有較多痰液，可酌情加石菖蒲、香櫞以增強健脾化痰之力；若咳嗽日久，腎氣虛損較重，可酌情再加上補腎之品如枸杞子、菟絲子、覆盆子等，以增強固本培元之力。

3 臨證驗案

患兒，男，3歲，2021年4月5日就診，主訴：間斷咳嗽2年，加重3 d。患兒2年前因受涼后出現咳嗽癥狀，常于晨起及夜間加重，伴鼻塞、鼻癢，無咳痰，無發熱，曾在外院診為咳嗽變異性哮喘，服用過頭孢克肟、孟魯司特鈉咀嚼片、鹽酸西替利嗪片等藥物，稍有緩解，2 d前因天氣變化突然出現咳嗽加重，故今日于我院門診就診。刻下：咳嗽流涕，鼻塞鼻癢，咽痛，無發熱，無噴嚏，夜間頻發劇烈咳嗽，影響睡眠，納差，大便干結，一二日一行，小便色黃。既往有咳嗽變異性哮喘史兩年。查體：神清，精神可，呼吸平，舌紅苔薄白，脈浮，咽紅，扁桃體Ⅰ°腫大，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：哮咳（風邪犯肺證）。治法：祛風寧肺，止咳利咽。予祛風寧肺散合蒼耳子散加減，處方：荊芥10 g，防風10 g，白芷6 g，蟬蛻6 g，鉤藤6 g，烏梅6 g，五味子6 g，炙紫菀10 g，蜜百部6 g，銀柴胡6 g，胡黃連3 g，麩炒白術10 g，辛夷6 g，蒼耳子3 g，路路通10 g，枳實10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2診：2021年4月12日。患兒服藥后，咳嗽癥狀明顯減輕，夜間偶發咳嗽，可以正常入睡，3 d前受涼后又出現反復咳嗽，刻下：咳嗽咯痰，痰黃質黏稠，納差，大便干結，一二日一行，小便色黃，舌紅苔薄黃，脈滑數。予過敏煎合桑白皮湯加減，處方：防風10 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，桑白皮10 g，姜半夏6 g，紫蘇子6 g，苦杏仁6 g，浙貝母6 g，梔子6 g，黃芩6 g，瓜蔞10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

3診：2021年4月19日。患兒咳嗽癥狀基本消失，刻下：氣短自汗、神疲懶言、納谷不香，舌淡紅，苔薄白，脈細。予健兒扶正膏以益肺補脾固腎，處方：太子參150 g，黃芪150 g，山藥100 g，熟地黃100 g，煅牡蠣200 g，麩炒白術100 g，北沙參100 g，黃精100 g，防風50 g，烏梅100 g，炙雞內金100 g，麥冬100 g，補骨脂100 g，靈芝100 g，枳實60 g，陳皮50 g，五味子50 g，核桃肉200 g，冰糖300 g。上藥共成膏方，患兒早晚以溫開水沖服各1勺，連續服用1個月。囑其平素多注意飲食起居，遇天氣變化及時增減衣物，并進一步加強體育鍛煉。

隨訪3個月，現狀良好，偶咳無痰，且近3個月未發生感冒，服用膏方后食欲較好，體質量亦有所增加。

按語：該患兒慢性咳嗽日久，本次受涼加重，符合咳嗽變異性哮喘診斷，中醫屬“哮咳”，治療時予祛風寧肺之法，患兒時鼻塞不通，故以祛風寧肺散合蒼耳子散加減。2診時因受涼后又復感邪，邪氣入里化熱，治療時予清肺滌痰、止咳平喘之法，予過敏煎合桑白皮湯加減，佐以瓜蔞，引肺熱下行，兼以潤腸通便。3診在邪氣已除、癥狀緩解之后，患兒的咳嗽雖然減輕，但是因其患病已有2年，考慮到日久傷及肺脾腎之氣，因此予健兒扶正膏培補正氣，既重視風邪的致病性，又抓住了其久咳喘虛的本質，使外邪得解，脾肺腎之氣得養，肺之宣降之功得復，則諸癥悉除。

4 總結

CVA發病機理復雜，且尚未完全闡明[25]，隨著現代醫者對傳統中醫學的不斷探索和挖掘，中醫藥對CVA的治療越來越受到關注。肖和印教授通過對本病病因病機的準確把握，從風、痰、虛論治小兒咳嗽變異性哮喘，提高了本病的臨床療效，緩解了患兒的病痛，充分體現了中醫藥治療CVA的顯著優勢。