盆底功能障礙性疾病康復(fù)的研究進展

李建華，吳方超，何晴，廖志平

1 基礎(chǔ)研究

盆底功能障礙是一種盆底功能異常類疾病，包括大小便功能障礙、盆腔臟器脫垂、性功能障礙、腹直肌分離、骨盆帶疼痛和慢性盆腔疼痛等。隨著科研水平的逐步提升，關(guān)于盆底功能障礙的基礎(chǔ)研究越來越多。基于動物的實驗研究，可以對盆底功能障礙發(fā)病的機制、治療原理及疾病預(yù)后等方面進行探索，從而為人體的盆底功能障礙疾病診療提供科學(xué)參考。

較早的動物研究就發(fā)現(xiàn)，懷孕期間盆底肌肉僵硬增加。國外有學(xué)者建立兔子盆底功能障礙模型，并在此基礎(chǔ)上實施雙側(cè)恥骨尾骨肌的高強度電刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺恥骨尾骨肌的肌肉組織可使膀胱容量增大，收縮間隔延長，收縮持續(xù)時間延長。一項針對正常雌性大鼠和尿失禁大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，血清素（5-HT2c）受體激動劑可激活尿道外括約肌和盆底肌肉，增強主動尿道閉合。

國內(nèi)有學(xué)者觀察了脊髓損傷大鼠的盆底肌張力和神經(jīng)肽，發(fā)現(xiàn)盆底肌興奮性和神經(jīng)肽水平在骶脊髓以下和以上損傷時均有明顯降低，骶髓以下脊髓損傷使興奮性和神經(jīng)肽水平降低更顯著。由此提出應(yīng)該關(guān)注脊髓損傷后盆底肌的異常。

電刺激治療是盆底功能障礙常見的治療方式，國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)電刺激治療可促進神經(jīng)細(xì)胞再生，并刺激雪旺細(xì)胞表達神經(jīng)營養(yǎng)因子，在陰部神經(jīng)損傷導(dǎo)致的尿失禁治療中有重大臨床意義。骨盆電刺激可以減輕由陰部神經(jīng)損傷引起的尿失禁大鼠模型中的尿失禁癥狀，該結(jié)果在細(xì)胞水平上闡明了電刺激、神經(jīng)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞之間的關(guān)系，神經(jīng)細(xì)胞的電刺激增加了它們的活性，此外雪旺細(xì)胞衍生的外泌體可以促進神經(jīng)細(xì)胞的活性。

植入式的骶神經(jīng)電刺激已被證明對盆底功能障礙中尿失禁、大便失禁、神經(jīng)源性膀胱有治療效果。有學(xué)者在猴動物實驗中采用無創(chuàng)經(jīng)皮脊髓電刺激，并取得了良好的效果。研究者將經(jīng)皮脊髓電刺激應(yīng)用于神經(jīng)功能完整的恒河猴的胸腰椎，發(fā)現(xiàn)其可以激活下尿路，包括激活膀胱逼尿肌、尿道括約肌和盆底肌肉。尿動力學(xué)研究表明，無創(chuàng)經(jīng)皮脊髓電刺治療可提高膀胱中的排尿效率，減少排尿后殘余體積，同時保持逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)活動，保持生理逼尿肌峰值壓力、收縮持續(xù)時間和尿流率不變。由此可見，無創(chuàng)經(jīng)皮脊髓電刺治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致排尿障礙的新方法值得期待。

康復(fù)治療手段特別是電療被認(rèn)為禁止在腫瘤患者中應(yīng)用。然而，近期國內(nèi)王建六團隊對宮頸癌小鼠進行體內(nèi)和體外研究觀察電刺激引起的脈沖磁場對于小鼠宮頸癌細(xì)胞的增殖和遷移的影響，發(fā)現(xiàn)電刺激對腫瘤生長、腫瘤細(xì)胞凋亡和增殖沒有影響。

2 臨床研究

盆底肌物理治療（PFPT）常被認(rèn)為是盆底功能障礙康復(fù)治療的一線手段，是一種臨床證據(jù)充分、低風(fēng)險且無創(chuàng)的治療手段，可改善盆底功能障礙引起的日常生活質(zhì)量下降。PFPT主要針對肌肉、神經(jīng)、韌帶、軟組織和關(guān)節(jié)進行筋膜松解、按摩及疤痕松動等。Lawson等證實了PFPT在懷孕相關(guān)女性盆底功能障礙中的治療優(yōu)勢，可用于該疾病的預(yù)防、治療和疾病管理。

PFPT還包括手法治療進行局部痙攣肌肉和軟組織緊張部位按摩以緩解疼痛，神經(jīng)肌肉電刺激和生物反饋治療基礎(chǔ)促進盆底肌感知、肌肉收縮協(xié)調(diào)和促進肌肉收縮耐力。有學(xué)者提出PFPT在不同臨床應(yīng)用中治療方案的差異性很大，且很難做到標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，因此需要進行設(shè)計良好的大樣本多中心臨床試驗以進行該治療手段的長期有效性研究。盆底肌的訓(xùn)練強度和負(fù)荷也需要遵循科學(xué)的規(guī)律。有Meta分析顯示盆底肌訓(xùn)練可引起尿失禁的減少，且治療強度上應(yīng)持續(xù)6～12周，每周大于3次，療程不應(yīng)超過45 min。

生物反饋訓(xùn)練治療是盆底障礙康復(fù)中最常采用的治療手段，國內(nèi)外不少研究均證實了盆底肌肌電生物反饋治療的臨床有效性和可靠性，但其臨床應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)一直受到質(zhì)疑，甚至有研究提出普拉提訓(xùn)練比肌電生物反饋訓(xùn)練更加有效，主要原因在于其大樣本多中心的影響因素控制較好的研究較少。2020年Hagen等發(fā)表了一篇涉及600例受試者的隨機多中心大樣本研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在長達24個月的觀察中沒有證據(jù)表明盆底肌訓(xùn)練加肌電生物反饋組和單獨盆底肌訓(xùn)練組之間尿失禁嚴(yán)重程度有任何差異，因此該研究不建議在尿失禁人群中常規(guī)使用盆底肌肌電生物反饋，而應(yīng)該將重心調(diào)整到如何最大化提高盆底肌訓(xùn)練的臨床效果。

大小便失禁是最為常見的盆底功能障礙類型。最近的一項關(guān)于盆底肌訓(xùn)練改善婦女大小便失禁的研究認(rèn)為，產(chǎn)后盆底肌訓(xùn)練可降低產(chǎn)后6個月大小便失禁的發(fā)生率，并增加肌肉力量和耐力。有學(xué)者對盆底肌訓(xùn)練預(yù)防和治療產(chǎn)前產(chǎn)后婦女大小便失禁進行了綜述分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕早期進行盆底肌訓(xùn)練可預(yù)防妊娠晚期和產(chǎn)后尿失禁的發(fā)作，但在產(chǎn)后尿失禁的治療效果上任然存在不確定性，有針對性的預(yù)防和治療相對與無目的地混合應(yīng)用各種盆底治療手段效果更優(yōu)。不同研究存在體質(zhì)量指數(shù)、訓(xùn)練計劃、自主行為等差異，因此在對比何種治療效果更好的同時，也需要關(guān)注各種變量因素的影響。關(guān)于糞失禁的研究相對較少，后續(xù)研究中需要針對糞失禁采取特異性較高的生活質(zhì)量評估量表，并留好研究數(shù)據(jù)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)術(shù)前5周開始進行盆底肌訓(xùn)練可有效改善前列腺根治術(shù)后尿失禁程度，并改善患者生活質(zhì)量，且持續(xù)至術(shù)后3個月的盆底肌訓(xùn)練可有效減輕尿失禁的程度。尿失禁的康復(fù)治療需要選擇合適的人群，如存在明顯的尿失禁甚至達到手術(shù)指征者，則需要盡早行手術(shù)治療。

性功能障礙是較為常見但較少受到關(guān)注的一種盆底功能障礙。Preda等研究發(fā)現(xiàn)盆底康復(fù)訓(xùn)練在有效改善尿失禁同時也可有效促進性功能障礙的恢復(fù)，其主要原因是盆底康復(fù)訓(xùn)練增強了盆底肌的收縮功能。Ghaderi等發(fā)現(xiàn)，與不進行訓(xùn)練的對照組相比，接受盆底肌電療、手法治療及盆底肌訓(xùn)練的性交困難患者在盆底肌收縮強度、收縮耐力和性功能指數(shù)評分方面均得到顯著改善。與單純盆底肌訓(xùn)練相比，盆底肌訓(xùn)練聯(lián)合電刺激治療可以更加有效地改善性功能障礙，但其改善程度相對有限。

有學(xué)者對既往慢性骨盆帶疼痛及性功能障礙的理療進行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)理療在女性盆腔疼痛及性功能障礙治療方面有顯著效果，由此可見物理治療是一種雖然廣泛應(yīng)用但在盆底疼痛及性功能障礙方面尚未被充分利用和開發(fā)的優(yōu)質(zhì)治療手段。

3 小結(jié)與展望

盆底功能障礙性疾病的診治離不開盆底理論的發(fā)展。自DeLancey提出了陰道“三個水平支持結(jié)構(gòu)”和“吊床假說”理論開始，盆底生物力學(xué)理論逐漸發(fā)展。Petros與Ulmsten提出了“三腔系統(tǒng)”理論，將盆腔分為前、中、后三區(qū)。近年來提出的“盆底整體理論”主張將盆底看成是一個有機整體，強調(diào)盆底結(jié)締組織的重要性，也注重在手術(shù)和康復(fù)治療過程中進行整體的康復(fù)治療。理論的發(fā)展不斷指引這評估手段和治療手段的發(fā)展演變，相信隨著盆底功能障礙性疾病不斷被認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)，盆底理論還會深入到目前難以解釋的臨床現(xiàn)象。

壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂是最早被認(rèn)識的盆底功能障礙性疾病，其內(nèi)涵逐漸包括了肛門直腸脫垂、大便失禁、盆底疼痛及性功能障礙。而脊髓損傷、腦卒中后大小便障礙、多發(fā)性硬化所致盆底功能障礙也正在被逐漸認(rèn)識，并加入到盆底功能障礙性疾病概念中。

盆底功能障礙康復(fù)仍然是康復(fù)領(lǐng)域的研究重點和熱點。目前國內(nèi)外研究重心偏向于疾病的機制研究、評估手段及治療手段的有效性和可靠性研究。隨著多中心大樣本的研究逐漸增多，關(guān)于不同體位、不同負(fù)荷、不同治療手段之間的探討將加速推進盆底障礙康復(fù)研究向科學(xué)化與標(biāo)準(zhǔn)化的進程。相較于國外的研究進展，國內(nèi)相關(guān)研究主要還是集中在不同治療手段之間的對比觀察，缺乏疾病機制的相關(guān)研究、具體治療手段的療效探索、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的探討，同時對于盆底障礙康復(fù)的基礎(chǔ)研究仍然較少。因此，盆底功能障礙康復(fù)仍然有很多值得進行探索研究的熱點和難點問題。

今后可進行以下幾個方面的深入探索。（1）加快盆底障礙康復(fù)的基礎(chǔ)研究，進行理論和機制的探索，從動物實驗觀察解釋康復(fù)的作用機制，進一步指導(dǎo)人體治療。（2）進行標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的探索，一個好的治療手段需要明確其治療強度、治療時間、適用范圍及治療標(biāo)準(zhǔn)，需要適當(dāng)調(diào)整既往一加一大于等于二的科研思路，進行不同體位、不同干預(yù)時機、不

同治療強度、不同隨訪時間甚至不同性別年齡的分類臨床研究，這有助于盆底障礙患者病理特征觀察和治療效果明確。（3）針對性功能障礙等臨床關(guān)注較少但潛在發(fā)病人群巨大的疾病種類進行更多更深入的研究，在明確評估或評價標(biāo)準(zhǔn)的前提下進行不同類型干預(yù)手段研究。（4）國內(nèi)的研究也需要更多的進行大樣本多中心的標(biāo)準(zhǔn)化的隨機對照研究，構(gòu)建適合國內(nèi)人群特征的評估、治療、隨訪的盆底功能障礙康復(fù)研究體系和疾病管理模式。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)