卒中后認知功能障礙的現代康復治療進展

王清娟，唐旭，朱曉燕，張艷陽，謝凱

卒中后認知障礙（PSCI）是指卒中后6個月內出現的一系列認知損害綜合征，主要表現為言語功能障礙、注意力難以集中、執行能力下降等。據研究報道，我國腦卒中發病率呈現逐年增長的趨勢，每年新發病人數約有200萬例，其中有50%～80%的患者會存在不同程度的認知障礙。高發病率不僅影響患者的生活質量，而且給患者及家庭造成嚴重的經濟負擔。目前，PSCI的治療主要包括藥物治療、非藥物治療。藥物治療包括膽堿酯酶抑制劑、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等西醫藥物及補腎化痰祛瘀等中草藥治療。非藥物治療包括運動訓練、神經調控技術、計算機輔助干預及中醫針刺、艾灸治療等。本文主要針對近年來現代康復治療手段在PSCI康復的應用進行綜述。

1 運動訓練

卒中后常規認知訓練主要包括運動訓練和作業訓練兩方面。運動干預是由專業的康復治療師評估患者具體情況后，制定并實施的一系列針對性訓練方案（如肌力耐力訓練、步行、功率踏車、有氧體操等），通過提高患者身體功能的方式延緩認知障礙的進程。作業訓練是以患者為中心，通過運動想象療法、鏡像療法等的任務導向性訓練，有目的、個性化地提高患者日常生活能力。祁鳴等研究發現，癡呆患者的網絡核心節點基本偏側分布于大腦右半球，經過3個月的有氧訓練，大腦左半球的核心節點明顯增多，這提示有氧訓練可以促進大腦網絡重組及代償，有利于認知功能的恢復。有研究認為，腦卒中后會出現神經炎癥反應和氧化應激反應，抗阻訓練能激發白介素（IL）-6、IL-15水平，減輕炎癥反應，從而改善認知功能。Mc Ewen等對35例卒中后患者進行為期3個月的隨訪研究發現，其中26例接受作業治療的患者，認知功能有明顯改善，其加拿大作業活動表現測量表（COPM）評分、術后恢復質量評估量表（PQRS）評分顯著提高。

2 神經調控技術

2.1 經顱磁刺激 經顱磁刺激技術（TMS）是一種利用刺激線圈瞬變電流形成磁場，產生的電流作用于大腦皮層，改變皮層神經細胞的膜電位，引起腦內代謝及神經元活動改變的非侵入性治療手段。根據參數不同分為單脈沖（sTMS）、成對脈沖（pTMS）、重復經顱磁刺激（rTMS）、短陣脈沖刺激（TBS）4種。臨床上sTMS主要用于檢測大腦皮質興奮性及運動傳導通路的完整性，同時可作為TMS治療后療效觀察指標；而rTMS則作為臨床上治療認知障礙的一種治療手段。研究認為，卒中后神經功能障礙與大腦皮層興奮性失調有關。rTMS可以通過高強度、連續的磁刺激脈沖波調整對大腦皮層刺激，從而改善認知情況。一般認為，低頻rTMS（≤1 Hz）可以抑制大腦皮層的興奮性，而高頻rTMS（＞1 Hz）可提高皮層的興奮性。李鐘梅等結合靜態功能磁共振成像（rs-fMRI）發現通過高頻rTMS刺激輕度認知功能障礙（MCI）患者右側背外側前額葉區（DLPFC）可提高患者的認知功能，改善相關腦區的神經活動。實驗室研究發現，rTMS通過維持離子穩態及調控小膠質細胞的極化減輕神經炎癥，從而顯著改善腦梗死大鼠的認知功能。

2.2 經顱直流電刺激（tDCS）tDCS是一種利用恒定、低強度直流電（1～2 mA）調節大腦皮層興奮性、突出可塑性的神經調控技術，在改善卒中后患者言語功能、執行能力及記憶力方面有良好的臨床效果，其陽極電刺激能夠提高大腦皮層的興奮性，陰極刺激可抑制皮層興奮性。有研究證實，tDCS通過靜息膜電位的變化調節腦血流量，刺激血管擴張，改善微循環，減輕免疫反應及再灌注損傷，在腦卒中急性期應用tDCS可以加速認知功能的恢復，且效果可持續維持至發病后1年。艾一楠等研究認為在康復訓練的同時進行tDCS治療能夠更好地改善PSCI患者的記憶力、ADL能力，且其效果可持續到治療后1個月。謝曉明等發現通過tDCS刺激背外側前額葉能夠提高大腦默認網絡（DMN）中后扣帶回/楔前葉的功能連接程度，明顯改善PSCI患者的MoCA評分。研究發現，tDCS治療可以改善孤獨癥患者ABC、ATEC、CARS和PEP-3評分，同時處理社交信息的腦功能活動轉向與正常發育兒童相似模式。

3 高壓氧（HBO）治療

HBO治療是將患者置于高于標準大氣壓的純氧環境中治療疾病的一種療法。有研究發現，PSCI患者腦血流量會明顯下降，而HBO治療通過調節機體的炎性因子、氧化應激因子及血管生長因子，可以有效增加血氧含量、腦血流量，從而改善腦損傷癥狀。張杰等研究發現HBO治療可以顯著改善大鼠海馬區神經細胞的存活情況，減少細胞凋亡和低氧誘導因子-1（HIF-1）表達，提高大鼠的學習、記憶能力。一項對卒中急性期開始進行HBO治療的研究顯示，與基礎治療組相比較，HBO治療組患者的認知狀態評價量表（MMSE）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、日常生活能力量表（ADL）評分明顯提高，且PSCI發生率顯著降低，患者的視空間執行能力評分、注意力評分和延遲回憶評分提高明顯。

4 新型康復治療技術

4.1 虛擬現實技術（VR）VR是一種利用計算機生成模擬環境，使用戶沉浸到該環境中執行任務的新型人機交互技術，通過視覺、聽覺、觸覺及嗅覺等多種感覺通道的反饋使用戶身臨其境，目前已廣泛應用于PSCI康復訓練中，且取得良好的效果。VR技術具有沉浸感、交互性和想象力的特征。有報道顯示，對于癡呆患者，VR技術的認知功能訓練具有傳統技術無法比擬的優勢，能夠顯著改善患者的認知情況、生活質量、睡眠質量及情緒，可能與信號刺激增強了患者中樞神經系統再學習能力、重塑神經功能有關。

4.2 人工智能技術 隨著人工智能技術的發展及成熟，大量的機器人輔助康復訓練技術逐漸興起應用，并取得顯著效果。一項上肢機器人任務導向性研究認為，經過4周的上肢功能訓練，患者的MoCA、MMSE、改良Barthel指數（MBI）評分均有明顯提高。對60例新發腦梗死患者應用Lokomat下肢機器人訓練8周，與常規治療組相比，干預后患者Fugl-Meyer運動評分、Berg平衡評分、N200、P300波幅及潛伏期數值均有明顯改善，這提示早期應用機器人可以改善腦梗死患者的下肢功能，且有利于認知功能的恢復?；谏窠浛伤苄岳碚?，經過重復的肢體功能訓練，不僅可以激發腦組織的神經代償功能，還可以促進新的神經網絡建立，促進認知功能的康復。

5 結語及展望

隨著我國人口老齡化的進展，卒中的疾病負擔日益加重，PSCI的預防及治療顯得尤為重要。目前臨床上單一的治療方式逐漸被摒棄，主要采用聯合治療，雖取得一定的療效，但對干預時機、強度、方式、有效性等缺乏統一的標準，尚未形成具有公信力的臨床路徑及規范。鑒于PSCI的疾病特點，不同程度的認知障礙會伴隨患者終身，大部分患者在三級醫院完成治療后，要在二級、社區醫院進行長期的康復訓練，治療費用是影響患者依從性的重要因素。傳統的治療方式療效局限，新型的康復技術因其成本高、技術受限等原因不能在基層廣泛推廣，故探索經濟、有效的康復技術顯得尤為重要。目前越來越多的臨床及科研工作者關注到PSCI，隨著研究的不斷深入，治療方式不斷得到優化，為人們早日康復帶來更多保障。

(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)