基于攻逐胃家結邪理論探討宣白承氣湯治療AECOPD伴胃腸功能紊亂

吳紅梅 于白莉

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡稱慢阻肺，是臨床常見的慢性肺部疾病，其特征以持續存在的氣流受限為主，主要臨床表現為慢性咳嗽、咳痰，伴或不伴有氣促、呼吸困難，嚴重者常并發肺動脈高壓從而引起右心功能不全[1]。該病起病多隱匿，多于中年后發病，該類患者常有長期吸煙史或長期煙霧、粉塵等環境接觸史，COPD患者在臨床中常因氣溫變化、吸入變應原、上呼吸道或下呼吸道感染等引起反復急性加重，在慢阻肺急性加重過程中，常可合并其他系統的疾病，輕者可合并胃腸功能紊亂，嚴重者可出現急性肺源性心臟病、肺性腦病等，嚴重的合并癥可能影響疾病的表現和預后[2]。慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的常見病，嚴重影響患者的生活質量，不僅是導致死亡的重要病因，還為患者家庭增加了巨大的經濟負擔。AECOPD是指各種原因導致呼吸系統的癥狀急性惡化，需要改變患者基礎的用藥劑量或增加用藥種類才能控制癥狀[3]。AECOPD除常見呼吸系統癥狀的急性加重外，常伴有腹脹、腹痛、便秘、納呆等胃腸功能紊亂的臨床表現。慢阻肺急性加重期常伴有不同程度的呼吸衰竭，呼吸支持治療是其最基礎的治療方式之一，胃腸脹氣是呼吸支持治療最常見的不良反應，且多數慢阻肺急性加重常伴有呼吸道感染，抗生素的使用也容易并發胃腸道癥狀。臨床上西醫對于AECOPD伴胃腸功能紊亂的治療主要包括予促胃動力藥[4]、益生菌[5-6]等，用藥單一，其臨床療效有限。

中醫中藥及中醫特色治療強調整體調節，標本兼治，注重采用天然藥物和自然療法，具有簡單易行、經濟安全的優勢。根據相關文獻[7-10]研究報道顯示中醫中藥、針刺及中醫特色治療在改善AECOPD合并胃腸功能紊亂中發揮了重要的作用，且中醫中藥的副作用小，可通過多途徑、多靶點作用于胃腸道，在中醫辨證論治及整體觀念指導下可極大提高中藥的臨床療效。通過文獻[11-13]研究表明，在AECOPD時期的中醫證型主要表現為痰濕蘊肺證和痰熱郁肺證，痰熱或痰濕侵犯肺臟，肺金為脾土之子，子病及母，肺熱致濕熱蘊結于胃腸，最終致脾胃氣機升降失調；肺為嬌臟，肺臟受邪則宣降失常，肺氣不能斂降于大腸，致傳導失常，糟粕內停，不得下行，秘結于內，氣機失調，終致胃腸功能紊亂。宣白承氣湯具有上下同治、臟腑合治之效，故文章通過從攻逐胃家結邪理論出發闡述宣白承氣湯治療AECOPD合并胃腸功能紊亂的臨床理論基礎。

1 中醫對慢阻肺的認識

中醫根據慢阻肺的臨床表現將其歸納到“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳。”明確指出了肺咳的病因包括外感六淫以及內傷致病。《素問·臟氣法時論》曰：“肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出……”“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。肺主皮毛而居上焦，故邪氣犯之，則上焦氣壅而為喘，氣之壅滯者，宜清宜破也。”明確指出了肺病的臨床表現以及喘證分虛實，其中實喘因氣機壅滯者宜以祛邪為主。肺脹病名首載于《黃帝內經》，其指出慢阻肺病因病機和臨床表現為“虛滿而喘咳”“肺手太陰之脈……動則病肺脹滿，膨膨而喘咳”。朱丹溪云：“喘急者，氣為火所郁而為，痰在肺胃間也。”表明痰濁致氣機阻滯化火可引發喘證。《素問·脈解》言：“陽明所謂上喘而為水者，陰氣下而復上，上則邪客于臟腑間，故為水也。少陰所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也。”根據歷代古籍對咳嗽、喘證及肺脹的病因病機描述，慢阻肺的病因病機可概括為本虛標實、虛實夾雜，其中以臟氣虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結為標。AECOPD的發病即是在久病肺虛的基礎上加之六淫外邪侵襲，致使肺氣壅滯，痰濁、水飲、瘀血郁久化熱、化火，肺金為脾土之子，子病及母，致脾胃中焦氣機升降失調，肺熱侵犯脾胃，終致胃腸積熱而加重氣機失調。

2 肺與胃、大腸的關系

《靈樞·經脈》篇中指出：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”表明肺與大腸互為表里關系。《素問·經脈別論》中載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺。”《溫疫論·原病》篇中曰：“胃為十二經之海，十二經皆都會于胃，故胃氣能敷布十二經中。”這都說明肺與胃、大腸直接相通，大腸不僅僅包括解剖意義上的大腸，實則包括胃腸。《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳。”表明胃病可影響肺從而導致肺病。根據五行相生理論，肺金為脾土之子，肺經受邪可波及脾土，子病及母，致中焦脾胃氣機阻滯；肺臟可將脾氣轉輸的精微物質布散至全身，當肺臟受邪時宣發肅降功能失常，也可影響脾胃的功能。故AECOPD的患者在早期因濕熱、痰濁等實邪犯肺，致肺的宣降功能失常，肺氣不能斂降于胃腸，傳導失常，糟粕內停，不得下行，則致腹脹、便秘等。

3 胃家結邪理論

《傷寒論》云：“陽明之為病，胃家實是也。”胃家即胃腸，實指邪氣實。所以“胃家實”泛指胃腸實證。胃為陽明之腑，為多血多氣之官，邪氣易從陽化熱。胃家結邪理論首次由溫疫大家吳又可提出，其在《溫疫論》中明確指出胃家結邪為：“……腹脹滿、腹痛按之愈痛、心下脹痛，以上皆胃家邪實，內結氣閉，宜下之，氣通則已。”“大便不通，氣結不舒”“邪在胃家，舌上黃苔”。可總結出胃家結邪的臨床表現主要為腹脹滿，腹痛，按之尤甚，便秘，黃苔等。并且針對胃家結邪的治療，他提出“邪傳里之中下者，心腹脹滿，不嘔不吐，或燥結便閉，或熱結旁流，或協熱下利，或大腸膠閉，并宜承氣輩導去其邪，邪減病減，邪盡病已”及“黃苔宜下”，表明了吳又可針對胃家結邪的治療主張宜下宜攻，在用藥方面主張以承氣湯為主方進行加減。

4 宣白承氣湯

中醫治病的基本原則離不開辨證論治的思想指導，在《傷寒論》中明確提出“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”明代溫病學家吳又可在《溫疫論》中提出“勿拘下不厭遲”之說，主張“急證急攻”，在“逐邪為第一要義”的觀點指導下，提出攻逐胃家結邪的重要性。吳又可首先提出了胃家結邪的理論，并由此提出了運用承氣湯類方攻下祛邪的治療方法，結合AECOPD的病因病機為外邪侵襲致肺氣壅滯，痰濁、水飲、瘀血郁久化熱、化火，脾胃中焦氣機升降失調，肺熱侵犯脾胃，終致胃腸積熱。針對該期的患者治療應以清泄肺熱、化痰定喘、瀉熱攻逐胃家結邪為主，宣白承氣湯不僅具有瀉熱攻邪之效，同時兼具清泄肺熱、化痰定喘之功。宣白承氣湯出自吳鞠通的《溫病條辨》,其載：“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。”宣白承氣湯藥物組成為生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞。

宣白承氣湯屬于臟腑同治、上下合治的代表方劑之一，在臨床中主要用于重癥肺炎[14]、急性肺損傷[15]、急性呼吸窘迫綜合征[16]及重癥流行性感冒[17]等危急重癥呼吸系統疾病，均取得了良好的臨床療效。同時，宣白承氣湯對中性粒細胞百分比、PCT、CRP、IL-6、IL-10[18-19]等炎性指標亦有改善，表明宣白承氣湯不僅能夠改善患者的臨床癥狀，對于理化指標也具有改善作用，為臨床中治療包括AECOPD在內的重癥呼吸系統疾病提供了更多的選擇性。

宣白承氣湯屬于瀉下劑，觀其方名，“宣”主要指肺的生理特性為有宣降功能，肺氣的宣發肅降相互制約，相互影響，若肺氣不能宣發，致肺氣壅塞，失于肅降，肺與大腸相表里，可引起腑氣不通，腸燥便秘；“白”者，金之色，內應于肺，故“宣白”指“宣通肺氣”之義。張仲景在《傷寒論》中創三種承氣湯，意在瀉下攻積使里實證從大便而解，故承氣之義為順承胃腸下降之氣。宣白承氣湯中生大黃苦寒，能蕩滌腸胃，《藥品化義》謂：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力，故號將軍。”因其苦寒，善于清熱瀉火，涼血解毒，故實熱便秘尤為適宜；生石膏甘、辛、大寒，歸肺、胃經，善于清泄肺經實熱，正如《名醫別錄》云：“除時氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發熱。”苦寒的大黃與甘寒的石膏同用，一降一泄，加強清泄肺熱、通腑泄熱之功，大黃尤善瀉下攻積，使得熱邪有出路。苦杏仁性味苦、微溫，歸肺、大腸經，具有降氣止咳平喘、潤腸通便的功用，長于降泄上逆之肺氣，兼宣發郁閉之肺氣，以降為主，降中兼宣。石膏與苦杏仁相伍，辛散與苦降相互為用，共同調理氣機之升降，清宣肺熱、肅降肺氣。瓜蔞甘寒，歸肺、胃、大腸經，具有清熱滌痰、利氣寬胸、潤燥滑腸的功效，善于清肺熱而化痰熱。瓜蔞上可助石膏、苦杏仁開宣肺氣，使郁閉之氣得暢，下可助大黃攻下熱結，使胃腸結邪得逐。方中所選藥物的歸經皆與肺、胃、大腸相關，使藥直達病所，全方清泄肺熱、化痰定喘以治臟，瀉熱攻逐胃家結邪以治腑，共收上下同治、臟腑合治之功。

4 小結

本文從文獻研究及歷代文獻方面闡述了宣白承氣湯通過攻逐胃家結邪治療AECOPD伴胃腸功能紊亂的理論基礎，結合AECOPD伴胃腸功能紊亂的病因病機，根據“有是證，用是藥”的原則，說明了宣白承氣湯在臨床中用于此類患者的可用性。但因宣白承氣湯的藥性猛烈，本著“急證急攻、急則治其標”的原則，應在AECOPD早期辨證施治，需做到中病即止。