童安榮主任醫師基于氣機升降理論治療慢性腎衰竭的藥對采擷

徐創龍 高志浩 童安榮 張常喜

寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院，寧夏 銀川 750021

童安榮主任醫師在30多年的臨床實踐中，以經典為宗，汲取百家所長，注重辨病與辨證相結合，應用中醫氣機升降理論治療慢性腎衰竭收效明顯。筆者有幸從師學習，獲益良多，今將童安榮主任醫師應用氣機升降常用藥對治療慢性腎衰竭經驗簡要總結于下，以饗同道。

1 柴胡-黃芩藥對暢肝肺之氣機

柴胡-黃芩藥對首見于《傷寒論》，是仲景柴胡系列方劑中最具代表意義的基本配伍。柴胡性味辛苦寒，歸肝、膽、肺經，具有和解表里，疏肝解郁，升陽舉陷之功效，長于助肝氣之升發。柴胡以其氣味輕清，能于頑土中疏理滯氣，“天下惟木能疏土”常常被用于治療脾胃壅滯，水濕不運。黃芩性味苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經，具有清熱燥濕，瀉火解毒的作用，可助肺氣肅降。古醫家認為黃芩“味薄氣厚，陽中陰也，陰中微陽”(《湯液本草》)，“可升可降”(《藥鑒》)，“其性清肅所以除邪，味苦所以燥濕，陰寒所以勝熱”(《本草經疏》)，善瀉少陽之邪熱，“上行瀉肺火，下行瀉膀胱火”(《滇南本草》)。童安榮主任醫師認為，清陽不升、濁陰不能出下竅是慢性腎衰竭的水、鈉潴留，代謝產物在體內蓄積的根本原因。氣機升降失常是水濕、濁毒、瘀血諸邪的本源，也是病機的關鍵。以藥物偏性調整人體氣機升降，是治療的基礎和根本。童安榮主任醫師在治療中，以柴胡-黃芩藥對啟動氣機升降，促進水液代謝。肝為木，居于東方；肺為金，居于西方，因此肝之氣從左側上升，肺之氣從右側下降，一升一降，共同組成人體氣機升降之外廓。因此童安榮主任醫師在治療中常常使用柴胡-黃芩這一藥對來條暢肝肺之氣機升降。使肝氣升發有序，肺氣肅降有常，共同維護人體氣機之升降出入?，F代研究證明，柴胡黃芩配伍同煎，既能明顯地提高藥物成分的溶出[1]，顯著提高柴胡皂苷、黃芩苷的溶出率[2]，又能降低糖尿病腎病大鼠尿蛋白、白蛋白排泄,對其脂質代謝也具有調節作用[3]。

2 茯苓-澤瀉藥對升降相宜健脾利水

茯苓-澤瀉是極為常用的利水滲濕藥對。童安榮主任醫師認為，水濕停滯是慢性腎衰竭最常見的病理表現，也是加重病情的關鍵因素，利水滲濕是常用方法，但是利水忌泄氣，補脾防雍滯?！侗静菥V目》言：“茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便。”“除濕之圣藥也”(《用藥心法》)，能“伐腎邪，小便多能止之，小便澀能利之，雖利小便而不走氣”(《湯液本草》)，稱其“行水之功多，益心脾不可闕也”(《本草衍義》)。澤瀉味甘性寒，主利小便，有清濕熱之功效?！白钌茲B泄水道，專能通行小便”(《本草正義》)，為“利水第一良品”(《藥品正義》)。童安榮主任醫師認為，茯苓澤瀉相伍，一升一降，一補一泄，性味甘淡，相須而用，茯苓得澤瀉，利水除濕作用得以增強，澤瀉得茯苓，利水而不妨礙脾氣運化，補脾利水，滲濕泄熱，且補而不膩，利而不猛，既能扶正，又可祛邪，對于慢性腎衰中常見的水腫等癥有良好療效。可以配伍治療一切水濕停留之證，例如水腫、淋濁、小便不利、泄瀉等。童安榮主任醫師在臨床中常用茯苓30 g，澤瀉15 g，茯苓兩倍于澤瀉，取茯苓健脾運化之效與其上升之性，以補為主，適配慢性腎衰竭肝脾腎虛之本質，防利水泄氣。現代研究[4]表明茯苓具有利尿、減輕腎臟纖維化[5]、保護腎臟作用，可在一定程度上防治腎病綜合征、慢性腎衰竭及腎結石等[6]。澤瀉有利尿[7]、治療腎結石[8]、保護腎臟[9]、抗炎[10]及免疫調節[11]等作用。

3 黃芪-大黃藥對益氣健脾調暢氣機

《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”指出脾氣與胃氣的衰弱，不止會導致脾胃疾病，更會導致全身臟腑出現疾病。因此，脾胃之氣充足是保護人體各個臟腑組織器官的關鍵，亦是維持人體正常生命活動的關鍵所在。童安榮主任醫師以此提出脾胃之病可以表現為五臟的氣機升降失常。因此，五臟之病可通過調理脾胃氣機來治療。

童安榮主任醫師認為引起脾失健運原因較多，腎開合失司，濕濁壅塞三焦；氣機升降失常，則水液泛濫而為水腫；清氣不升，精微不能歸藏而下泄，尿蛋白即是其表現之一；濕濁、毒邪困脾，則脾不升清，胃不降濁，清濁混雜，濁陰上逆，而見神疲乏力，食少便溏，惡心嘔吐[12]。脾胃處于中焦，為氣機升降之樞，同時脾胃的升降調和也可引腎水上濟心火，又可引心火下溫腎水，以助心腎相交；還可引肝升之氣克制肺降之氣，亦可引肺降之氣克制肝升之氣。因此，在治療中常常使用黃芪-大黃藥對調理脾胃之氣機升降。黃芪味甘，性微溫，甘溫補氣，偏補脾陽，可助脾氣上升，為補氣諸藥之最，能補脾肺之氣，升舉陽氣，并兼利水退腫之功。大黃性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經的功效?！侗静菪戮帯分杏涊d“大黃性甚速，走而不守”，可助胃氣下行。二者伍用，一陰一陽，一升一降，共同調暢人體脾胃氣機。正如《醫門棒喝》云：“升則賴脾氣之左旋，降則賴胃之右轉?！爆F代研究[13]表明黃芪對于腎小球硬化起到抑制作用;大黃在治療慢性腎衰、降低血肌酐中有著明確且顯著的療效[14]。

4 葛根-丹參藥對鼓舞脾陽祛瘀生新

葛根-丹參是《施今墨對藥》中收載的常用藥對。童安榮主任醫師認為，高血糖是加劇慢性腎衰的常見原因，也是慢性腎衰患者的常見癥狀，并且瘀血是貫穿病程始終的病機。慢性腎衰患者之根本是脾腎兩虛，濕、瘀既是病理產物，又是加劇病情的原因。氣機升降失常是診治關鍵，治療當健脾益腎、化瘀祛濕。葛根味甘、辛，性平，能升發清陽，最能升發脾胃清陽之氣(《本草正義》)。李杲稱其“氣輕浮，鼓舞胃氣上行，生津液，又解肌熱，治脾胃虛弱泄瀉圣藥也”。丹參味苦辛，性微寒，其性平而降，能祛瘀止痛，活血通經，清心除煩?！侗静輩R言》言其善治血分，為去滯生新、調經順脈之藥也。其有四物之功，補血生血，功過歸、地;調血斂血，力堪芍藥;逐瘀生新，性倍芎勞。童安榮主任醫師認為，二藥參合，一升一降，鼓舞脾陽助氣機運化，行血補血促進血液循環，二藥“相使”為用，相互促進，活血化瘀、祛瘀生新。現代研究[15]表明葛根素具有減少尿微量白蛋白、降低血糖的作用，對治療早期2型糖尿病腎病安全有效[16]。丹參能改善微循環，增加血流量，抗凝血、溶血栓，對糖尿病腎病微血管病變[17]、慢性腎衰微血管病變等作用顯著。丹參-葛根對藥配伍，可提高腎小球濾過率，有利于葛根黃酮和丹參酮成分在體內吸收[18]，對糖尿病周圍神經病變、急性腦梗死等病的治療取得了良好的療效,未來具有較大的研究和開發潛力[19]。

童安榮主任醫師認為，慢性腎衰是由清陽不能出上竅，濁陰不能出下竅所致；其病機多為虛實夾雜，本虛標實；肝脾腎虛為本，水濕、濁毒、痰瘀為標。導致水濕、濁毒、痰瘀諸邪的本源和關鍵是氣機升降失常，首當健脾胃以啟氣機調節之樞，補肝腎以潤五臟強氣機升降之源，調肝肺以促氣機升降。健脾益氣并藥物的升降浮沉之性糾正慢性腎衰竭臟腑失常之病理，因勢利導，使清陽升而濁陰降，以達到升降有序恢復臟腑功能，提高了慢性腎衰竭的療效。童安榮主任醫師在治療慢性腎衰時，重健脾益氣，一調氣機升降之樞，調暢氣機，二重后天之本，使氣血生化有源。升降相因，以升為主；補瀉相宜，以補為重。

藥對是中藥調整氣機升降的最好體現，也是童安榮主任醫師最常用的方法和理論之一。以藥對調節脾胃氣機升降，促進精微物質運化，使水液代謝正常，或疏肝解郁調暢氣機，或大補元氣、補肝益腎，或活血通絡、化瘀生新，或補脾益氣、利水滲濕，靈活應用藥對，藥簡力專，在恢復氣機升降中，寒熱并施，補瀉兼采，散收同用，往往起到很好的療效。