《傷寒論》中“寒熱如瘧”癥辨析

★ 羅尚杰 張晏瑋 張光榮（江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330025）

“寒熱如瘧”一般是指瘧疾在臨床上有間日瘧、三日瘧等類型，發作有4個明顯的過程，即惡寒期（發冷期）、發熱期、出汗期、休作期，其特點是定時而發，一日之內不會再次發作。而《傷寒論》中“寒熱如瘧”其中“寒熱”就是指惡寒與發熱，“如瘧”的特點指發作無定時、一日再發或二三度發。

1 太陽病寒熱如瘧

《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”

第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”

癥狀：發熱與惡寒同時出現，一日發作兩至三次，故曰“寒熱如瘧”。或伴隨癥狀：頭項及身體疼痛，面部伴有熱感，覺燥癢且臉部發紅。

分析：寒邪不盛，正氣相對不足。“寒邪郁遏衛表，正邪相爭，衛表失于溫煦，正氣與邪氣相爭，惡寒發熱同時出現。寒邪不盛，難以入里，正氣不足，難以驅邪外出。現惡寒發熱時作時止，提示衛陽與表寒相爭而時有進退。汗不得出、身癢、面紅等均可表明寒邪郁閉衛表，邪氣難以宣透。故本證病機是寒風郁陽，正邪相爭于表。”[1］

病因：寒邪襲表。病機：寒邪郁陽，正邪交爭。

治法與方藥：助陽達衛，小發其汗。可用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯治療。顧名思義，兩者均是桂枝麻黃合劑。麻黃湯辛溫發散力量較強，桂枝湯中桂枝與白芍著重于調和營衛，姜、棗、草均是補益脾胃之藥，扶正氣以助驅邪。兩首方劑之間的區別在于麻黃湯與桂枝湯的比例不一樣，前者麻黃湯與桂枝湯是1∶1，后者則是1∶2。其中的區別在于后者已經大汗出后仍未解，較前者傷津液重，故須減輕發汗力量并加強補益效力，故將桂枝湯比例加大。兩者搭配以辛溫散寒、調和營衛、緩發其汗，遍身汗出透徹方可表解。

2 少陽病寒熱如瘧

第96條：“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之。”

第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休做有時，默默不欲飲食。”

第266條：“本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱。”

第136條：“傷寒十余日，熱在在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。”

第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝湯主之。”

第144條：“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。”

癥狀：寒熱往來中指惡寒時不覺發熱，發熱時不惡寒，惡寒與發熱交替出現。但發作不定時，未見明顯一日一發或隔日再發的規律。或伴隨癥狀：胸脅部脹滿不適，神情默默，食欲不佳，心煩，欲嘔而難嘔出，口苦、咽干、目眩，月經期受邪經水中斷。

分析：《靈樞·根結》中言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”《說文解字》中談及：“樞，戶樞也。”戶樞指門的轉軸，有開合、調節之意，有轉輸的樞紐之意。各家對于少陽寒熱往來的機理也是眾說紛紜，莫衷一是。近代主要分為兩派，以劉渡舟及胡希恕老先生為代表，劉老認為：“正邪進退于半表半里之間，邪氣盛，向里走，從陽入陰，表現為惡寒，正氣盛，抗邪外出，則發熱。”[2］胡老則認為：“少陽位于半表半里，邪氣侵襲少陽，邪氣與正氣相爭，正氣足將邪氣向外推近于表，表現為惡寒，邪氣盛向里走則表現惡熱，邪氣在或在表，或在里，時有歇止，所以表現為寒熱往來，休作有時。”[3］筆者更傾向于邪在外陽氣被郁而惡寒，邪向內正氣奮起抗爭發熱，正氣不足難以驅邪外出，繼而歇止后再次出現邪正斗爭寒熱往來。少陽為聯通上下表里的樞紐，其病位主要在手少陽三焦。姚荷生老先生認為：“三焦主要居于軀殼之內，臟器之外，屬現代醫學中的胸膜腹膜之類，外連腠理、內裹臟腑，為水火氣機內外出入道路，也位于我們通常所理解的表與里之間。”[4］《傷寒論·平脈篇》中對寒熱往來闡述：“有傷寒邪在少陽，及婦人病傷寒熱入血室，而往來寒熱者。有衰弱人，陰陽之氣并虛，相為勝復而往來。”說明患者本身氣血不足，邪氣易入，轉入少陽，或是婦女月經期血室空虛，外受風寒內與血結，也可導致往來寒熱。

病因：外感邪氣，兼有氣血不足。病機：邪郁少陽，樞機不利，兼氣血虧虛。

治法與方藥：扶正祛邪，疏理氣機。可選用小柴胡湯、大柴胡湯等，以小柴胡湯為底方。柴胡辛平既可解表驅邪，又可調理氣機為君藥；少陽三焦為水火氣滯內外出入之通道，少陽膽火也游行于三焦，黃芩可清氣機不暢出現的郁熱或少陽膽火；法半夏、生姜溫化水飲兼有行氣；黨參、炙甘草、大棗、生姜充盈氣血，另可補益脾胃，以免土虛木乘。邪犯少陽既不可單純解表，也不可一味攻下，因為病位不在肌表腠理，也不在臟腑之里，需用疏理氣機及扶正驅邪的和解之法方可起效。若邪氣誤下或是太久入里，里有所結，少陽兼有陽明病，則用大柴胡湯和解少陽兼通下里實。

3 厥陰病寒熱如瘧

第336條：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈。厥總不過五日，以熱五日，故知自愈。”

第341條：“傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。”

第342條：“傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒少熱多，陽氣退，故為進也。”

癥狀：此處的寒熱如瘧指的是厥陰經的厥熱勝復之象。寒厥與發熱循環往復，陰氣盛時則寒厥，陽氣來復則發熱，若陽氣退則再發寒厥。正如《醫宗金鑒》曰：“厥陰乃陰陽進退之關也。”寒厥主要有虛寒下利，四肢厥逆過肘、膝，惡寒身倦，或伴隨癥狀：嘔吐清水，頭痛，口不渴不欲飲冷，爪甲青紫等；若陽氣來復，則利自止，四肢厥冷消；若熱復太過，如334條言：“傷寒先厥后發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。”熱壅于氣分可出現喉痹，甚則熱入血分出現熱痢。

分析：邪正交爭，陰陽消長，陰陽不相順接。黃元御《傷寒懸解·卷十二》中曰：“厥陰病以風木主令，胎于葵水，而孕丁火，協子氣而上熱，秉母氣則下寒。子勝則熱，母勝則厥……熱勝則火旺而土生，厥勝則水旺而土死，人鬼之分，由是定矣。”火旺則土生，若火衰則寒水侮土，脾土溫煦滋養萬物，厥陰的預后取決于脾土是否充盛。醫家錢天來也曾言：“太少兩陰交盡之經，為陰極陽回之處，草木得陽氣而勾勒于陰坤土之中。”厥陰是在太陰、少陰兩陰之盡，也是陰盡陽回時。陽氣升發，厥陰本有相火，兩陽相加，陰盡陽生，由寒厥轉熱，隨著消長平衡，寒厥與發熱往復。陽氣來復，助肝氣升發，陰陽順接。

病因：邪入厥陰，肝氣不疏。病機：邪正交爭，陰陽消長，陰陽不相順接。

李今庸[5］老先生曾診治過一例厥熱勝復的患者。患者女，38歲，農民。患者發病10余日，起始以惡寒發熱為主，后僅表現為發熱癥狀有3 d，再出現手足厥冷3 d，后再次轉發熱4 d，伴有心中煩悶不舒，舌苔白，脈數。用烏梅丸改湯劑服用：烏梅12 g，制附片8 g先煎，干姜8 g，桂枝8 g，細辛6 g，黨參10 g，蜀椒8 g，黃連10 g，黃柏10 g，當歸10 g，煎湯取汁，去渣溫服，每日2次，服藥1劑而痊愈

治法與方藥：溫陽疏肝，溫清并施。方用烏梅丸改湯劑。劉洪恩在《醫門八法·虛實》中曰:“烏梅最能補肝，且能斂肝，功效甚大，凡肝經病證，用之皆效。”[6］肝屬木主疏泄，烏梅既可斂陰補肝息風，以防肝之陽氣太過，震動燥急，可配以當歸養血補肝，緩其拘急；又可疏泄肝氣，調理氣機，使陰陽順接。《姚國美醫學講義合編》中說：“春氣屬木，于肝得令。使肝之陰氣盛而陽氣衰，則春氣寒冷，雪凍冰凝，生氣不舒，無以為夏長、秋實、冬成之資，故肝氣欲暖，仍能統四端而貫四時也。”[7］故用附子、干姜、細辛、桂枝、蜀椒、黨參辛溫緩寒，溫脾腎陽，腎是先天之本，脾是后天之本，脾陽根于腎陽，腎陽充足可以使脾陽旺盛，脾陽健運也可補給腎陽，所以脾腎陽同補，可使體內陽氣充盛。黃連、黃芩清郁火。

通過對三者的癥狀、病所、病因、病機、治法、方藥等各方面比較，辨證論治，期望可以指導臨床的一些癥狀鑒別治療。