內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進展

劉洋

天津市人民醫院脊柱脊髓中心脊柱4科 (天津 300122)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是指由腰椎間盤退行性病變、髓核組織突出及纖維環破裂，并對雙側或相應水平一側的神經根產生刺激與壓迫所導致的一系列以腰腿痛為主要臨床癥狀的癥候群[1]。內窺鏡微創手術是臨床公認的治療LDH患者的有效方案之一，包括腹腔鏡下腰椎間盤摘除術、后路椎間盤鏡椎間盤摘除手術(micro-endoscopic discectomy，MED)、可擴張管道內窺鏡下腰椎間盤切除術(METRx)、經皮內窺鏡椎間盤切除術(percutancous cndoscopic lumbar disccctomy，PELD)、全內窺鏡下腰椎間盤摘除術(full-endoscopic lumbar discectomy，FLD)等[2]。本研究主要對內窺鏡技術治療LDH的臨床進展綜述如下。

1 腹腔鏡下腰椎間盤摘除術

Kambin和Gellman[3]于1983年首次報道了后外側關節鏡下腰椎間盤切除術。Obenchain[4]于1991年首次提出腹腔鏡下經腹腔入路行腰椎前路L5/S1椎間盤切除術。2004年，Bergey等[5]指出，在內窺鏡下，經腹膜后腰肌側方入路可在不影響患者交感神經叢及大血管的前提下，充分暴露其L1～L4椎體。有學者對腰骶椎前路手術大血管并發癥及發生原因進行分析后指出，與動脈撕裂相比，腰骶前路手術患者更易發生靜脈撕裂，且靜脈撕裂多發生在拉動大血管時；患者L4～L5暴露時發生血管損傷的概率明顯高于L5～S1暴露時；腹腔鏡手術中患者血管損傷發生率更高[6]。部分學者還認為，當通過前腹膜后入路暴露腰椎時，應由血管專家對內固定或手術暴露期間引發的血管損傷進行及時處理。有學者采用腹腔鏡前路腰椎間盤切除術治療32例腰椎間盤突出癥患者，結果顯示，患者均未發生嚴重并發癥，其治療總有效率達94%，表明給予單純性LDH患者腹腔鏡下經腹膜后腰椎前路手術治療不會對脊柱的穩定性造成較大損傷，且效果好、創傷小[7]。

腹腔鏡下腰椎間盤摘除術具有以下優點：(1)患者術中出血量少、創傷小，術野清晰，意外傷害可能性低；(2)纖維環減壓孔確切，髓核切除完全；(3)患者術后48～72 h可下地活動，有利于擠出殘留的髓核組織；(4)不會對患者脊柱的穩定性產生較大影響；(5)術后患者不會發生硬膜囊粘連、神經根壓迫等情況；(6)可重復進行手術。腹腔鏡下腰椎間盤摘除術原則上更適用于單純性LDH、后縱韌帶和纖維環完整、突出椎間盤無上下移位、無明顯關節突增生、椎管狹窄、黃韌帶肥厚的患者[8]，但術后患者可出現大血管損傷、輸尿管損傷、腹腔內臟器損傷、逆行射精及動靜脈血栓形成等并發癥；另外，有嚴重心肺疾病及腹部創傷史的患者不適用該手術。

2 MED

1997年，Foley和Smith首次報道應用MED治療腰椎間盤突出癥患者。該手術將現代微創內窺鏡技術與傳統開放手術方法完美結合，使開放式腰椎間盤手術內窺鏡化、微創化，并可經內窺鏡在監視屏幕上放大、清晰顯示患者手術區域各組織的解剖結構，有利于降低手術對脊柱穩定性的影響及對各組織結構的損傷；而且，術中僅咬除少許椎板邊緣就能完成手術，可最大限度保持患者腰椎結構的穩定性，減輕術后硬膜囊粘連[9]。有學者對66例接受MED治療的LDH患者進行5～8年隨訪，結果顯示，有2例直接穿破黃韌帶，3例發生硬脊膜損傷，治療優良率為92.4%，疾病復發率為3.0%，指出該手術出血量少、用時短，具有較好的中遠期療效及安全性，在單純性LDH、合并局限性椎管狹窄的患者中均適用[10]。另有學者通過回顧性分析139例年輕LDH患者12～38個月的隨訪結果指出，MED在保守治療無效的下肢痛患者中治療成功率較高；而且相較于L4～L5患者，L5～S1患者的手術效果更佳；相較于包含型LDH患者，采用該手術治療椎間盤脫出或游離患者的效果更佳[11]。

MED成功的關鍵之一即選擇正確的手術適應證。由于MED存在二維手術視野和手術空間的限制，對手術儀器的要求較高，對手術醫師空間辨別能力、觸覺敏感性的要求均較高[12]。有學者提出，與傳統開放手術相比，臨床在選擇MED適應證時應更加嚴格、謹慎，且遵循分階段手術適應證的選擇原則，即由易至難、由淺入深；MED并無較高的術后并發癥發生率，相對較常見的并發癥有硬脊膜撕裂、出血、椎間隙感染、神經根損傷、定位錯誤等，發生均與操作不熟練、術前評估不當、手術指征掌握不嚴及未合理選擇手術適應證具有一定的相關性[13]。

3 METRx

METRx的目的在于促進微創減壓后椎間植骨的融合與固定。METRx內窺鏡系統是在MED基礎上推出的第二代METRx內窺鏡系統，由SOFAMOR DANEK美國公司發明。與MED系統相比，該系統做了較多的改進，包括器械類型、圖像質量、操作空間等。有學者采用METRx系統后路微創椎間盤切除術對107例LDH患者進行治療，并于術后進行了2～40個月的隨訪，結果顯示，治療優良率為91.6%，術后有1例復發，發生硬膜囊撕裂、椎間盤炎、硬脊膜被克氏針刺穿、表皮傷口感染的患者各1例，提示該手術安全有效[14]。另有學者采用METRx內窺鏡系統手術對476例腰椎間盤退變性疾病患者進行治療，結果發現，患者術后并發癥的發生可受手術適應證的選擇、鏡下操作熟練度等因素的影響[15]。

METRx系統輔助下腰椎間盤突出癥手術是一種微創手術，需建立工作通道，借助內窺鏡在小空間內對病變部位進行觀察，并使用專用工具完成手術。由于該手術是逐級來擴張患者腰背部肌肉的，故不會對其產生較大的損傷，術后也不會形成較大的瘢痕，且不會對脊柱穩定性產生較大的影響[16]。但該手術對操作者的要求較高，且可出現置管偏差、定位錯誤等不良事件，故建議臨床醫師依據自身經驗，逐步提升操作技術，逐漸擴大手術適應證。

4 PELD

自Valls等于1948年描述經皮椎體活檢術以來，經皮手術器械與技巧一直在穩步更新，至1997年，Yeung[17]開發出第三代經皮內窺鏡系統，并在臨床推廣應用。隨著手術經驗和器械的不斷改進，PELD不斷發展。2007年，Ruetten等[18]報道在內窺鏡下經皮椎板切除術切除脫出的椎間盤組織，手術優良率可達92%。有學者應用腰椎后外側入路PELD治療40例外側型LDH患者，結果顯示，患者均未發生神經損傷、血管損傷、硬脊膜破裂等并發癥，治療優良率達90%，提示該術式具有效果好、創傷小、出血少、操作精細、視野清晰及患者術后恢復快等優點[19]。

臨床醫師在實施PELD時，需對安全三角工作區、神經根孔鏡下神經根的外觀、纖維環開窗鏡下位點及纖維環周圍解剖等知識有深刻的認知，術中應交替使用手術器械和內窺鏡，不能在直視下完成同步操作。椎間孔和視野的狹窄限制了該手術的臨床應用[20]。對于極外側型腰椎間盤突出癥，采用PELD治療較微內窺鏡椎間盤切除術、微椎間盤切除術和傳統開放手術具有更多的優勢，如出血量少、局部麻醉安全可靠；在內窺鏡下，患者突出的椎間盤可完全被切除，可實現對神經根的直接減壓；術后患者能感覺到神經根癥狀改善明顯；此外，該手術不會對患者組織產生較嚴重的損傷，術后次日即可出院。但需要注意的是，關于該手術的適應證，需參考臨床醫師在內鏡手術中經驗的積累、對內鏡技術的掌握情況及內鏡手術在患者解剖學中的局限性等；手術的禁忌證則受醫師手術技巧及經驗的影響，椎管內粘連、椎管狹窄、脊柱嚴重退變、脊柱不穩、妊娠及明顯的髓核組織游離均為該手術禁忌證[21]。

5 FLD

FLD具有切口小、操作便捷、簡單，手術視野內照明效果好、不會對患者脊柱穩定性產生較大破壞等優點，可徹底解決神經根壓迫癥狀，且不會損傷患者的硬膜囊、神經根，有利于術后快速恢復；但該手術發展時間相對較晚，至今仍缺乏長期的隨訪結果[22]。有學者比較了采用傳統微創手術與FLD治療腰椎間盤突出癥患者的臨床效果，結果顯示，兩者療效相近，但FLD在患者恢復時間、術后并發癥發生情況、術后背痛、手術創傷等方面均明顯優于傳統手術；而且，與傳統手術相比，FLD的微創效果明顯，可明顯降低患者手術翻修率與并發癥發生率[23]。該手術的試驗組一般為50歲以下考慮使用FLD的患者，相對禁忌證包括具有典型腰椎管狹窄癥、間歇性跛行、體檢與癥狀不一致及經MRI和CT證實的增生性、退行性、發育性椎管狹窄、鈣化和骨化患者[24]。在行FLD期間，定位時必須位于患者椎間隙內，同時重疊定位器的兩腳；徹底清理干凈手術套管中的軟組織；術中注意控制出血；若發生層外出血，可直接進行電凝止血；若發生椎管內出血，可使用等離子射頻或雙極電凝快速、準確止血；待神經充分顯示后，做好防硬膜囊撕裂措施。

6 小結

綜上所述，應用內窺鏡技術治療LDH患者具有較多的優勢，已成為臨床治療LDH患者的新趨勢。但應用內窺鏡技術治療時，臨床一定要嚴格把握好各術式的禁忌證、適應證及原理，結合患者實際情況給予個性化治療，不能盲目擴大手術適應證。