冷切除相關術式治療結腸息肉的研究進展

王斌

天津市北辰醫院外科 (天津 300400)

結腸息肉是結腸癌的主要癌前病變，與結腸癌病發關系密切[1]。目前，臨床對于易導致結腸癌的結腸息肉多采用內鏡下切除術切除，且該手術已被證實可降低結腸癌患病率。與傳統的內鏡下熱切除術相比，冷切除相關術式無需進行高頻電切，可有效縮短手術時間，避免患者發生腸出血、腸穿孔等并發癥，成為內鏡醫師的首選術式[2]。現階段，結腸息肉冷切除相關術式主要包括冷圈套器息肉切除術(cold snarepoly pectomy，CSP)、冷活檢鉗鉗除術(cold biopsy forceps，CBF)及冷圈套內鏡黏膜切除術(submucosalinjection in cold snare endoscopic mucosal resection，CS-EMR)。近年來，關于冷切除相關術式在結腸息肉治療中的應用現狀、手術適應證、問題及挑戰等正逐漸明確，將為結腸息肉的治療提供更多的選擇，對改善患者預后及生命質量具有重要意義。本研究對冷切除相關術式治療結腸息肉的應用進展綜述如下。

1 結腸息肉冷切除相關術式

1.1 CSP

CSP是一種易于操作、安全有效的內鏡下小息肉切除術式，歐洲有胃腸道內鏡檢查指南便推薦使用，適用于隆起型病變的有蒂息肉、無蒂息肉、亞蒂息肉及平坦型病變中的輕微隆起型息肉，現被廣泛用于治療直徑1～6 mm的結直腸小息肉[3]。Shinozaki 等[4]的研究將CSP與熱圈套息肉切除術進行比較，結果發現，CSP術后遲發性出血發生率低于熱圈套息肉切除術，同時可顯著縮短手術時間，避免長時間進行結腸鏡檢查造成的腹部不適和疼痛。另有相關研究指出，對直徑1～9 mm的結直腸微小息肉行CSP仍是安全有效的，且息肉完整切除率高于標準息肉切除術[5]。

目前，CSP多被用于切除直徑較小的息肉，對于部分直徑較大(約11～20 mm)的息肉切除時，其創面較大，易導致黏膜出血，不利于徹底切除息肉。在不服用抗血小板藥物或抗凝劑的患者中，大多數患者發生的黏膜出血可自行停止，且無明顯的出血危險，這一點要優于傳統息肉切除術。但CSP術后患者仍有一定的風險發生息肉丟失，且因部分息肉體積較小，易隱藏在結腸皺褶的背部，導致樣本難以回收，進而導致息肉組織的病理學檢查受阻[6]。總體而言，CSP是一種安全有效的切除結腸息肉的手段，但不推薦用于直徑較大的息肉，且需嚴格進行術前內窺鏡檢查，以防術后殘留病變持續進展。

1.2 CBF

CBF是最為簡單的結腸息肉冷切除術式，適用于切除直徑≤3 mm的微小息肉，可作為微小息肉切除的首選術式。國外一項前瞻性研究指出，在進行CBF的過程中，可考慮用巨型鉗替代標準鉗完成直徑≤5 mm息肉的切除，且對比巨型鉗CBF與CSP對結直腸息肉的切除率，差異無統計學意義[7]。但目前臨床在是否選用巨型鉗切除微小息肉方面仍存在諸多爭議，多認為仍應使用標準鉗切除微小息肉，以避免不完全切除現象的發生，降低結腸鏡檢查質量[8]。而在切除稍大直徑息肉方面，國外有研究指出，采用CBF，同時應用標準鉗或巨型鉗對直徑3～5 mm息肉的清除率相當，但與使用標準鉗相比，巨型鉗可切除體積較大的組織樣本，且息肉完整切除率更高[9]。綜合考慮臨床各種情況，對于微小息肉，推薦使用標準活檢鉗切除，對于直徑稍大的息肉，應優先考慮使用巨型鉗。

CBF的缺點是息肉切除不完整率較高，但其操作簡單、創傷性小，當活檢鉗通過內鏡通道后，可通過操作活檢鉗和內鏡來抓取較多的息肉組織，還可避免電凝造成的相關損傷，并可避免組織標本受到污染或損傷，且較易鉗除掉圈套器不易套取的微小息肉，獲取的組織樣本丟失的可能性小，可實現即刻收回，有助于醫師順利開展組織學評估[10]。因此，CBF可作為CSP嘗試失敗時的候補術式。

1.3 CS-EMR

CS-EMR是在CSP技術基礎上結合黏膜下注射水墊形成的一種術式，近年來已逐漸被用于結直腸息肉的臨床治療中。相關研究探討CS-EMR與CSP治療結直腸息肉(直徑5～10 mm)的療效與安全性，結果顯示，兩組在息肉完全切除率、出血率方面比較，差異無統計學意義，表明兩種術式切除直徑5～10 mm結直腸息肉的效果相當[11]。Yabuuchi 等[12]在一項前瞻性研究中探討CS-EMR對直徑為10～14 mm的結直腸腺瘤的療效與安全性，結果顯示，對于直徑為10～14 mm的結直腸腺瘤，CS-EMR可整塊安全切除病變組織。在2019年發表于Gastrointest Endosc的一項薈萃分析中，共納入522個結直腸息肉(平均直徑17.5 mm)，結果顯示，CS-EMR的息肉完全切除率為99.3%，患者不良事件的總發生率為1.1%，術中和術后出血發生率分別為0.7%和0.5%，腹痛發生率為0.6%；對于直徑≥20 mm的息肉，盡管術中患者出血率較高(1.3%)，但均未發生延遲出血及穿孔[13]。由此可知，CS-EMR對直徑為5～10 mm及大于10 mm的結腸息肉均具有良好的療效，且息肉的完整切除率高、手術出血率低。

CS-EMR已對標準CSP進行了有價值的改進，歐美和日本有諸多關于CS-EMR的研究報道，均證實該術式是符合結腸息肉治療原則的安全、方便、有效的術式，有望成為更具價值的冷切除技術。但在實際的臨床工作中，由于內鏡醫師的操作習慣及對CS-EMR的認識尚有不足，其在臨床并未得到充分的應用，故而對于CS-EMR，臨床仍需提高認知水平，進行進一步的研究。

2 總結

現階段，多種冷切除技術已被廣泛用于結腸息肉的治療中，且操作簡單、耗時少、術后并發癥少，可顯著降低結直腸癌的患病率和病死率，受到國內外內鏡醫師的青睞。但冷切除相關術式在臨床應用中仍面臨諸多問題和挑戰，例如，CSP適用于直徑1～6 mm的結直腸小息肉，但不適合用于治療直徑較大的結腸息肉(直徑>10 mm)；CBF雖具有獲取組織樣本后丟失可能性小的優點，但其息肉不完全切除率較高，不再是內鏡醫師治療結腸息肉的首選術式；CS-EMR是符合當前結直腸內鏡下息肉治療標準的更安全、便捷、有效的冷切除術式，但受醫師操作水平及熟練度等因素的影響，臨床應用仍較少，其應用前景仍有待進一步驗證。總之，冷切除相關術式將成為臨床治療結腸息肉的主流術式，但需內鏡醫師依據患者的特點進行個體化治療，同時不斷進行改進創新，以提高冷切除術的診療能力及安全性。