公共衛生服務中慢性病管理現狀及對策分析

趙相霞，王妃妃，李永昌

1.濟南市歷城區市場監督管理局,山東濟南 250100；2.濟南市歷城區疾控中心,山東濟南 250100

所謂的慢性病也被稱為慢性非傳染性疾病，常見的疾病包括心腦血管類疾病、糖尿病及慢性呼吸系統疾病等，此種類型的疾病具有一定的隱匿性，病程較長，在致殘率和致死率方面都表現為較高水平，因此會對人類的身體健康造成極大的危害，也會對患者及其家庭產生較大的經濟負擔和心理負擔。為此，我國政府及其相關部門正在構建完善的公共衛生服務機構，將慢性病管理納入其中，雖取得一定的成效，但在項目深入推進的過程中，逐步地出現了發展不平衡的現象，使得慢性病管理服務的運行遭遇了一定的問題。

1 我國公共衛生服務中慢性病管理的現狀

對于慢性病的管理工作而言，需要醫院、社區及居民的共同參與，只有構建起較為全面且穩定的管理體系，才能讓慢性病患者長期處于一種較為穩定的狀態中。我國的慢性病管理相較于其他發達國家，整體的起步處于較晚的水平[1]。我國的慢性病管理是從20 世紀80年代末開始逐步發展起來的，將國外先進的慢性病管理模型作為主要的借鑒，吸收其優勢并與我國的基本國情有機地結合在一起，逐漸地形成了與我國公共衛生服務體系相符合的慢性病管理方式?，F階段，慢性病自我管理和慢性病社區管理是我國兩種主要的管理模式，在防治慢性病方面發揮出了重要的作用。所謂的慢性病自我管理模式是將國外的慢性病患者自我管理項目(chronic disease self-management program,CDSMP)模型作為主要的借鑒[2]，將慢性病的發生與居民自身的生活方式緊密地結合在一起，將患者自身作為疾病管理的主體。從我國居民的基本生活情況方面入手可看出，不良的生活習慣是引發慢性病的重要性因素，如吸煙、不良飲食、缺乏鍛煉等，都是一些極具危險性的因素[3]。慢性病的自我管理將患者及家庭作為疾病管理的主要承擔者，引導慢性病高危人群及患者時刻關注自身的健康狀況，并將重點放在影響疾病的高危性因素當中，通過改變自身的生活習慣與日常行為的方式，實現疾病的預防。針對慢性病的自我管理而言，實際上是一項時間長且任務重的過程，必須從國民意識形態出發，提升全國居民的慢性病預防意識，將重點放在自我管理的工作當中，從根本上實現對慢性病的有效防控[4]?？傮w來說，慢性病的自我管理具有成本低廉和效果良好的重要特點，是當下常見的管理方式。

慢性病的社區管理是另一種重要的舉措，此種方式的覆蓋范圍具有廣泛性，并且能夠發揮出較強的效益。在慢性病患者數量持續增多的背景下，社區慢性病管理的相關探索已經成為非常重要的內容，本種慢性病管理方式是將社區作為基本單位，實施相應的管理手段對社區居民的常見慢性病進行全面的干預，讓慢性病的發病率、致殘率及病死率都可以得到有效降低，繼而發揮出提升社區居民健康水平的重要作用[5]。國內目前的社區慢性病管理模式主要分為網格化管理、家庭醫師簽約服務業、互聯網+醫療的一體化模式。其中社區網格化管理是一種最為常見的管理模式，它是將街道、社區等作為基礎，將管轄區域劃分為單元網格的方式，形成網格化的信息管理平臺，并利用本方式完成信息的收集與整理，讓相關的醫務人員能夠更為清晰地了解轄區內的居民慢性病信息，并將此作為基礎，制定出相關的管理方案。而家庭醫師簽約服務的模式更是讓醫療資源進一步得到了有效的利用[6]。

社區公共衛生服務的改造是當代醫改工作的重要內容。早期的基層公共衛生服務機構因受到較大工作量的影響，在實施慢性病管理相關工作的過程當中，因受到醫療水平不佳和醫務人員數量不足的限制，使得基層公共衛生服務的相關內容呈現出簡化、滯后的現象，這些問題都在一定程度上影響了慢性病患者的病情控制，也在一定程度上加劇了相關工作人員的工作強度，讓整個管理工作的效率和質量都受到了不利影響[7]。

2 我國公共衛生服務中慢性病管理所面臨的問題

2.1 合理的評估機制尚未構建

從宏觀層面入手，各類改革措施的應用都是從試點或示范區出發，獲得一定的效果后才會將其應用范圍擴大。針對慢性病的管理工作而言，雖然已經在試點區域獲得了一定的效果，但是受到推廣方式的限制，我國的慢性病管理依舊局限于試點項目，并未在全國范圍中形成有效的防控網絡。想要實現這樣的目標，就必須要從慢性病管理試點和示范區域的固有優勢出發，形成適合多地區應用普適化的經驗，并做好效果、效益和效用的有效評估，讓不同地區都可以依據自身的具體情況來做好靈活的方法應用[8]。我國現階段還未對已有的慢性病項目實施客觀、有效的評估，因此在很大程度上影響到了先進經驗的有效推廣，使得不少地區都沒有較為統一的慢性病管理機制。

2.2 不同層級機構缺乏協調

從現有的慢性病管理實踐來看，我國基層醫療機構之間的協調與合作關系較差，上級醫院與社區衛生服務機構之間尚未形成有效溝通，特別是轉診條件與程序方面，都沒有明確的規章制度作為支撐，使得慢性病的管理工作也受到一定的影響，無法真正地實現動態轉診[9]。此外，我國各級疾病預防控制中心的慢性病管理職能處于相對弱化的狀態，并沒有真正地發揮出慢性病的技術指導與培訓的功能，使得基層疾控機構與醫療衛生機構的慢性病防治工作效果差強人意。

2.3 網絡管理體系尚不成熟

以現階段的慢性病管理體系來看，整體都處于尚未成熟的階段，相關的政策、法規及財政等方面都有待提升，會在一定程度上影響到公共衛生服務體系中的慢性病管理效果。我國現階段的人戶分離現象極為普遍，但是因受戶籍等政策的影響，部分不在戶籍所在地的居民無法獲得實際居住地的醫療保健資源，在一定程度上會對慢性病患者的診治產生不良影響，繼而影響到我國慢性病防治工作的進一步發展[10]。

2.4 居民健康意識較為淡薄

對于普通居民而言，并沒有真正地認識到慢性病所帶來的嚴重危害，部分慢性病患者認為沒有出現不適感的表現，就不需要接受診治，更談不上主動預防慢性病，做到早預防、早診斷和早治療。部分慢性病患者即便存在不適感，依舊無法形成良好的治療依從性，經常會出現服藥不及時、復診不及時等現象，缺乏定期檢測的主動性，容易讓慢性病不斷發展，并錯過最佳的治療時期，使得臨床治療效果處于不佳水平。此外，部分慢性病患者的家屬缺乏足夠的信心與支持，使得患者容易出現情緒方面的問題，從而加劇心理疾病和精神類疾病的發生概率。

2.5 防治工作人力資源不足

以我國現階段應對慢性病的管理手段來看，在人力方面存在著資源不足的問題，無法滿足當下應對慢性病管理的現實性需求，數量和質量兩個方面都是需要著重提升的內容[11]。一方面，我國公共衛生服務機構在一級預防和健康管理方面存在人員短缺的現象，使得絕大多數的基層醫療機構無法充分地發揮出自身的作用，對我國的慢性病管理工作的開展產生了不利影響。另一方面，我國公共衛生服務系統中的工作人員在慢性病管理方面存在資質不足和能力不佳的問題，無法承擔起預防和治療慢性病的重任。

3 我國公共衛生服務中慢性病管理的優化對策

從我國現階段的慢性病發展情況來看，整體呈現出發病率上升的趨勢。我國通過合理借鑒發達國家的相關管理經驗，并與本國自身的情況結合在一起，逐漸地制定出適合我國的慢性病管理模式，并且也獲得了不少的管理效果。但是相較于發達國家，我國的公共衛生服務體系依舊有待提升，需要得到進一步的改進與優化。

3.1 完善慢性病管理的評估流程與方法

從宏觀層面入手可看出，我國在慢性病管理方面還未形成良好的政策支撐，使得慢性病的管理出現了政策落實不到位的現象，在項目的發展與工作的銜接方面都出現了脫節的問題，在具體的實踐過程中容易受到一定的局限，多以試點和示范項目的方式來進行管理，推廣工作存在一定的劣勢。因此，想要提升我國公共衛生服務中的慢性病管理效果，需將重點放在項目評估的流程與方法上。將國際上的相關經驗作為基礎可以看出，公共衛生服務的項目評估在健康干預手段的應用中發揮著非常重要的作用，不僅可以為項目開展的決策提供一定的依據，同時也能讓公共衛生服務項目的執行度得到有效提升，整體上可以發揮出安全、優質、高效的作用[12]?？傮w來說，為了更好地應對慢性病所帶來的各類挑戰，需要關注優質的項目開展，通過完善評估流程與方法來提升項目推廣的科學性與有效性。

3.2 構建全面的慢性病管理服務網絡

現階段，我國的公共衛生服務體系當中存在著機構間協調不順的問題，特別是上下不同層級之間的協調性有待進一步提升，因此必須要將重點放在慢性病管理的資源整合當中。受當下醫改政策深入推廣的影響，我國的分級診療將慢性病現行作為主要的原則，將基層單位作為慢性病管理的中心，為常見的慢性病患者提供了連續性的服務。各地都要將所有的醫療資源整合在一起，嘗試構建整合型服務網絡的方式，讓上下層級的醫療機構之間可以實現協同合作，通過此種方式為慢性病患者提供更好的服務。全面的慢性病服務網絡需要以社區為中心，由專科醫師+全科醫生+護理人員共同組成完善的醫療團隊，并依據公共衛生服務機構所給予的指導，吸引非專業的志愿者隊伍共同加入其中，形成更為完善、自主的慢性病管理體系，發揮出預防—治療—康復的完整管理效果，超越傳統管理體系所存在的局限與不足[13]。

3.3 搭建信息化的慢性病管理平臺

在現代信息化技術不斷發展的今天，慢性病信息化管理平臺的構建已經成為公共衛生服務機構所關注的重點內容。在互聯網+的時代影響下，信息的共享已經成為平臺協同合作的重要基礎，將個性化、針對性的管理優勢融入其中，可以對多重慢性病的普遍性問題作出良好的應對。信息化的慢性病管理平臺可以通過信息共享和互聯的方式，與慢性病患者的基本信息情況產生有效關聯，以此種方式方便疾病的治療與管理。同時，強大的信息技術還可以發揮出數據記錄和整合的功能，在疾病的預警與預測，醫療行為的監督與規范方面都可發揮出重要作用，是提升慢性病管理效果的重要內容。

3.4 強化慢性病患者的自我管理

現階段，預防是國際上所公認的慢性病管理方式，以防患于未然的方式來開展相應的健康管理，對危險因素的控制進行有效強化，進一步地降低慢性病的發病概率，最大程度地提升患者的生活質量，降低病殘或病死率。良好的健康素養是幫助居民依據健康信息及時做出正確判斷和處理的基礎，能夠從源頭出發，盡可能地遠離疾病所帶來的困擾性問題，讓慢性病可以得到最大程度的降低。想要讓居民的自我管理意識得到強化，需要權威機構發布相關的科學知識，以多種宣傳、教育來提升居民的健康素養，讓居民的健康知識水平得到有效提升。

3.5 加強健康管理人才隊伍建設

在社會經濟與醫療衛生條件的不斷發展影響下，居民對于健康的需求變得越來越高，特別是專業的健康管理、慢性病管理等知識，更是成為現階段的重點內容，因此需要公共衛生服務機構為居民主動提供個性化的指導。對于我國的慢性病管理領域而言，在專業人才方面存在一定的缺乏，雖一直在對全科醫生進行重點培養，但因受到較長周期性的影響，整體的人才隊伍建設依舊有待提升，需要進一步鼓勵高校、醫療衛生機構繼續強化對慢性病管理人員的大力培養，為慢性病管理注入更多的人才力量。

綜上所述，在工業化、人口老齡化等發展趨勢的共同影響下，慢性非傳染性疾病逐步成為影響人類健康的公共衛生問題。據相關資料可知，慢性病已經逐步演變成為全世界范圍當中成年人的主要死因，占全部死亡人數的70%以上。同時也有研究表明，慢性病實際上具有較好的一二級預防效果，將慢性病的管理納入到公共衛生服務的重點關注對象當中，可對此類患者的功能改善、生命質量提升起到重要的促進作用。在新醫改的持續推進下，我國的基層公共衛生服務機構已經發揮出較為全面的管理作用，將慢性病患者的健康納入到了嚴格的管理當中，在提升患者治療依從性和控制病情方面都發揮了重要的作用。