鸚鵡熱衣原體感染重癥肺炎1 例及文獻分析

劉茹悅 閆燕羽 祁夢雷 劉維英

1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院呼吸與危重癥科，甘肅蘭州 730000

鸚鵡熱衣原體是細(xì)胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性病原體，共有10 個基因型，其中A 型和E 型對人類易感，相比于其他衣原體，繁殖速度更快，致病性更高[1]，其臨床表現(xiàn)不典型，可從普通的上呼吸道感染到重癥肺炎、呼吸衰竭、全身多臟器損傷不等，一般為不同程度的發(fā)熱、畏寒、頭痛、乏力、肌痛、干咳、呼吸困難和肺部浸潤性病變等特征[2-3]，其他癥狀包括意識改變、畏光、肝脾腫大、不明原因肝臟損傷、皮疹、四肢酸痛等[4-5]。本文現(xiàn)報道1 例鸚鵡熱感染重癥肺炎病例，提示對于一般基礎(chǔ)情況較差的老年患者，輔助檢查及影像學(xué)不具有特異性表現(xiàn)、經(jīng)驗性抗感染治療效果不佳的重癥肺炎，應(yīng)注意詢問有無禽鳥類接觸史，必要時可盡早行宏基因組二代測序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）明確診斷，早期給予有效的抗感染治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要，其中四環(huán)素類藥物是治療的首選。

1 病例資料

患者，男，67 歲，主因“胸悶氣短5 d，加重伴發(fā)熱、乏力1 d”于2021 年6 月25 日就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。既往史：1 個月前有“急性心肌梗死”病史，于我院行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)植入2 枚支架，術(shù)中因病情危重行體外膜肺氧和主動脈球囊反搏術(shù)，近1 個月身體一般情況較差。家族史：自述家族史無特殊。患者入院查體：體溫38.5℃，脈搏96 次/min，呼吸25 次/min，血壓125/68mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。神志清，精神差，口唇發(fā)紺，左肺及右下肺聽診呼吸音弱。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)為4.95×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為93.7%、C 反應(yīng)蛋白89.9 mg/L、降鈣素原1.61 ng/L；生化全項提示：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶652 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：232 U/L、白蛋白29.3 g/L、鈉離子125 mmol/L、鈣離子1.81 mmol/L、無機磷0.77 mmol/L、乳酸脫氫酶965 U/L、肌酸激酶597 U/L；血氣分析酸堿度7.563、二氧化碳分壓22.8 mmHg、氧分壓75 mmHg、氧飽和度88.1%、乳酸2.76 mmol/L；胸部CT：①雙肺大片狀磨玻璃密度影，雙肺胸膜下多發(fā)索條影及網(wǎng)格影；②左側(cè)胸腔積液，見圖1。

圖1 入院肺部CT

治療上給予面罩吸氧、氣道霧化、谷胱甘肽保肝、哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染、維持電解質(zhì)平衡等治療。入院第2 天患者出現(xiàn)氣短加重、血氧飽和度下降、血壓降低（85/55 mmHg）、呼吸急促，呼吸頻率達(dá)30～35 次/min，且呈進行性加重，并出現(xiàn)雙下肢花斑，查血氣分析（面罩吸氧，吸氧流量2 L/min）：酸堿度7.03，二氧化碳分壓65.0 mmHg，氧分壓59 mmHg，氧飽和度：74%，乳酸6.3 mmo/L；腦鈉肽3 266 pg/ml；立即予以經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助通氣，同時給予升壓、補液、保肝、維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療；患者雙下肢花斑逐漸消失，血壓回升（110/70 mmHg），2 h后血氣分析（氣管插管輔助通氣，AC 模式，氧濃度100%，呼氣末正壓通氣：10 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa）；酸堿度7.29，二氧化碳分壓49.0 mmHg，氧分壓81 mmHg，氧飽和度94%，乳酸4.5 mmo/L。患者雖呼吸衰竭及血壓下降較前改善，但患者仍發(fā)熱，雙肺感染未控制，病情危重。抗感染方案調(diào)整為：哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星片；患者痰細(xì)菌及真菌培養(yǎng)回報：未見致病菌生長；呼吸道病毒抗體8 項（埃可病毒、柯薩奇病毒、EB 病毒、腺病毒、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、肺炎衣原體）陰性。6 月29 日行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液送檢mNGS；7 月2 日復(fù)查胸部CT 比較6 月25 日CT：雙肺多發(fā)斑片狀高密度影較前增多；左肺滲出及實變較前加重，新增右側(cè)胸腔積液，見圖2，患者影像學(xué)結(jié)果較前明顯加重。診斷：①重癥肺炎；②多器官功能障礙（呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能不全）；③電解質(zhì)紊亂；④經(jīng)皮冠脈支架植入后狀態(tài)。

圖2 經(jīng)驗性治療7 d 后肺部CT

7 月2 日mNGS 結(jié)果回報：鸚鵡熱支原體陽性相對豐度占25.1%，其余檢出病原菌基本為人體微生態(tài)病菌，再次詳細(xì)詢問患者病史，家屬代訴患者喜逛花鳥魚禽市場，近期有禽鳥類接觸史。查閱相關(guān)文獻后調(diào)整抗生素方案為：多西環(huán)素片0.1 g bid 鼻飼聯(lián)合莫西沙星片0.4 g qd 鼻飼，用藥3 d 后患者體溫逐漸降至正常。氣管插管呼吸機輔助呼吸第7 天，患者呼吸狀況較前改善，評估后脫機拔管，給予經(jīng)鼻高流量氧療。繼續(xù)該方案治療20 d，炎癥指標(biāo)逐漸降至正常范圍；7 月19 日復(fù)查胸部CT 可見雙肺磨玻璃斑片病變范圍減小，密度變淡，左肺滲出較前吸收，右側(cè)胸腔積液較前減少，見圖3。7 月20 日患者出院，出院后繼續(xù)鞏固治療。8 月14 日門診復(fù)查患者無氣短、氣促不適，CT 示雙肺磨玻璃斑片、高密度影、胸腔積液完全吸收，見圖4。該患者診療過程中，mNGS 回報病原菌后調(diào)整抗感染治療是治療過程中重要的轉(zhuǎn)折點，治療總療程約6 周。

圖3 出院時肺部CT

圖4 出院24 d 后復(fù)查肺部CT

2 討論

鸚鵡熱是一種感染鸚鵡熱衣原體引起的動物疫源性疾病，主要由接觸感染禽類的排泄物、羽毛粉塵或吸入其所污染的氣溶膠致病，雖然有個別人與人之間傳播的報道，但目前普遍認(rèn)為其不是主要傳播途徑[6]。鸚鵡熱可致全身多系統(tǒng)受累，有文獻分享鸚鵡熱可引起腦膜炎、顱神經(jīng)麻痹[7]；病原學(xué)培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎、心肌炎；累及皮膚的多形紅斑、潰瘍、壞死[5,8-9]；四肢酸痛出現(xiàn)橫紋肌溶解[10]；但通常以呼吸道感染為主，表現(xiàn)為社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP），據(jù)統(tǒng)計，鸚鵡熱感染約占所有CAP 的1%，潛伏期一般為5～21 d[11]。因其發(fā)病率低及表現(xiàn)得不典型性，臨床上沒有與其他病原體引起的CAP 相鑒別的典型癥狀表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，而且病原學(xué)檢查未能普及。因此，臨床上對鸚鵡熱衣原體感染存在診斷不足、報告不足等現(xiàn)象。

輔助檢查方面：相關(guān)文獻報道其炎癥指標(biāo)C 反應(yīng)蛋白和中性粒細(xì)胞比例均可明顯升高，白細(xì)胞計數(shù)和降鈣素原升高不明顯；胸部X 線檢查多表現(xiàn)為大片狀模糊陰影，透亮度減低，呈扇形或楔形，可達(dá)胸膜邊緣；胸部CT 多表現(xiàn)為肺部炎癥浸潤伴間質(zhì)性改變、大片磨玻璃影、伴胸腔積液，可為單側(cè)，也可累及雙側(cè)[12-16]；Chen等[17]通過對鸚鵡熱臨床病例分析提出重癥患者CT 可表現(xiàn)為雙肺大片空腔樣實變，伴有粟粒樣結(jié)節(jié)等，病情較重者易合并其他病原菌感染致預(yù)后不佳。本例患者炎癥指標(biāo)結(jié)果提示：中性粒細(xì)胞及C 反應(yīng)蛋白升高，降鈣素原稍高，白細(xì)胞升高不明顯；影像學(xué)主要表現(xiàn)雙肺滲出、實變、磨玻璃影、胸腔積液等，符合鸚鵡熱衣原體肺炎的檢驗及檢查一般表現(xiàn)。

診斷方面：鸚鵡熱衣原體的培養(yǎng)需要高水平的生物安全實驗室，培養(yǎng)周期較長，在多數(shù)實驗室中不是常規(guī)檢測，且許多因素（比如前期使用抗生素等）可以干擾其檢測結(jié)果，臨床應(yīng)用較少；有文獻報道[18]通過聚合酶鏈反應(yīng)檢測到鸚鵡熱病原體確診病例，及基于探針的重組酶聚合酶擴增測定法用于快速檢測鸚鵡熱衣原體[19]，但因其主要對急性感染期敏感，多應(yīng)用于暴發(fā)性感染的檢測；所以臨床上常因誤診、漏診而延誤治療。mNGS 是一種可以快速準(zhǔn)確地識別病原體的新型檢測技術(shù)，通過臨床樣本中病原體的DNA 或RNA 序列直接與微生物數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)進行比對來確定病原微生物，在感染相關(guān)危重癥患者身上具有廣泛前景[20]。近年來，隨著mNGS 技術(shù)在醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和應(yīng)用，國內(nèi)外鸚鵡熱相關(guān)的病例報道逐漸增多，已成為鸚鵡熱衣原體檢出的主要方法[21]，其中，肺泡灌洗液標(biāo)本的檢出率最高，可達(dá)96.8%～100%；血液標(biāo)本檢出率次之，為67.6%～81.3%[22]。對于有禽類接觸史、有發(fā)熱和類似流感癥狀且經(jīng)驗性抗感染治療無效的重癥肺炎患者，應(yīng)考慮鸚鵡熱支原體感染等非典型肺部感染的可能，可采用mNGS 尋找鸚鵡熱衣原體，實現(xiàn)早期快速診斷，為臨床醫(yī)生提供用藥依據(jù)。

治療及預(yù)后方面：針對鸚鵡熱衣原體感染的治療國內(nèi)外指南及文獻的推薦意見一致，首選四環(huán)素類藥物，療程至少10～14 d[23]。多西環(huán)素是最佳治療藥物，治療劑量為0.1 g bid；有研究表明，基于四環(huán)素類藥物及時抗感染治療可減少不必要的抗生素使用[24]；當(dāng)存在懷孕、過敏等治療禁忌證時，大環(huán)內(nèi)酯類為二線藥物；重癥患者可考慮聯(lián)合其他抗革蘭氏陽性及陰性菌藥物[12]。一般經(jīng)有效抗感染治療后2～3 d 體溫可降至正常，完全恢復(fù)治療周期長，需要6～8 周，甚至更久。經(jīng)早期及時有效的抗感染治療后，預(yù)后一般較好；但當(dāng)合并其他感染，如繼發(fā)性肺炎克雷伯感染、多重耐藥菌感染等時，可發(fā)展為膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多臟器衰竭等，可致患者死亡[17,25]；也有病例報道鸚鵡熱感染后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭行體外肺膜氧和支持及有效抗感染治療后患者好轉(zhuǎn)出院[26]；鸚鵡熱肺炎的預(yù)后與患者基礎(chǔ)健康狀況、疾病的嚴(yán)重程度及早期有效的抗感染治療相關(guān)。

綜上所述，對于老年合并一般基礎(chǔ)情況較差且輔助檢查及影像學(xué)不具有特異性表現(xiàn)的重癥肺炎患者，尤其詢問病史有禽鳥類接觸史者，給予經(jīng)驗性抗生素后治療效果不佳，需引起臨床醫(yī)師高度重視非典型病原體感染可能，必要時早期行mNGS 技術(shù)，早期明確病原體，給予及時有效的靶向抗感染治療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。