Markov模型應用于消化性潰瘍疾病治療中的藥物經濟學分析

謝偉蓉 湯敏婷 朱文洪

消化性潰瘍是一種具有復發性、慢性特點的臨床多發病和常見病。目前，消化性潰瘍主要以胃潰瘍和十二指腸潰瘍最為常見。若未及時有效治療易導致各種并發癥如潰瘍穿孔、上消化道出血或梗阻等，隨著時間的推移甚至有發生癌變可能[1]。研究發現幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍密切相關[2]，因此清除幽門螺桿菌，質子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs）為不可或缺的藥物。目前，常用的PPIs主要有雷貝拉唑、艾普拉唑等。國內消化性潰瘍的治療指南中，對PPIs的應用無明確推薦意見，因此全面、系統地評價PPIs的安全性、有效性及經濟性顯得尤為重要，其結果不但可彌補指南的空白，也能為臨床工作者的治療決策提供一定借鑒[3]。本研究根據消化性潰瘍3個疾病狀態構建Markov模型，就雷貝拉唑和艾普拉唑這兩種藥物治療消化性潰瘍進行藥物經濟學評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—4月廣東省人民醫院南海醫院 收治的84例消化性潰瘍患者作為研究對象，依據干預措施不同分為雷貝拉唑組（A組，n=44）與艾普拉唑組（B組，n=40）。A組患者年齡30～70歲，平均（50.81±8.13）歲，女21例，男23例；消化性潰瘍分期：活動期25例，愈合期15例，瘢痕期4例。B組患者年齡31～71歲，平均（51.32±8.46）歲，女19例，男21例；消化性潰瘍分期：活動期23例，愈合期14例，瘢痕期3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）均經病理組織學Giemsa染色及快速尿素酶試驗確診；2）均符合消化性潰瘍診斷標準[4]。排除標準：1）傳染病；2）惡性腫瘤。

1.2 治療方法

A組患者口服雷貝拉唑20 mg+尿囊素鋁片0.1 g+馬來酸曲美布汀片0.1 g，2次/d，連續治療10 d；B組患者口服艾普拉唑5 mg+尿囊素鋁片0.1 g+馬來酸曲美布汀片0.1 g，2次/d，連續治療10 d。

1.3 Markov模型的建立

本研究采用Markov模型對患者的健康狀態轉歸過程進行模擬，根據消化性潰瘍的分期，分為3個狀態，即為活動期、愈合期、瘢痕期，計算各狀態間的轉移概率。3周為一個周期，研究的時限設定為8個周期。

1.4 分析方法

1）假設成本和健康產出均為治療3周后評估，按照每個療程5%的貼現率貼現健康產出和成本[5]。2）健康效用值：計算各狀態的效用/健康效用值，健康效用值使用預期壽命和質量調整生命年（QALYs）來衡量，各周期QALYs的計算為周期中各狀態的QALYs之和，即各個狀態在每個周期中的生命年數與生命質量權重的乘積（QALYs=生命年數×生命質量權重）之和，生命質量權重使用歐洲五維健康量 表（EQ-5D）中文版[6]評估。3）計算消化性潰瘍各狀態的成本，各周期費用可以用周期中患者所占的比例與每例患者所需要的平均費用相乘求得。4）進行藥物經濟學評價，計算兩種藥物治療的增量成本-效用比（ICUR），并進行敏感性分析。

1.5 療效判定標準

痊愈：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍及周圍炎癥消失，處于S2期；顯效：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍消失，仍有炎癥，處于S1期；有效：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍縮小50%及以上；無效：治療后胃鏡檢查顯示患者潰瘍縮小50%以下[7]。治療有效率（%）=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

2 結果

2.1 臨床療效

A組患者治療有效率高于B組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 直接醫療成本

A組患者人均直接醫療成本低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者人均直接醫療成本比較(元)

2.3 健康效用值

患者活動期、愈合期、瘢痕期的健康效用值分別為0.842 0 QALYs、0.779 0 QALYs、0.703 0 QALYs。

2.4 成本-效用分析

A組患者的成本-效用低于B組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者成本-效用比較

2.5 敏感性分析

假設藥品價格下降10%，其他費用保持不變進行敏感性分析，其結果與成本-效用分析結果基本一致，表明基礎分析結果較為穩健。見表4。

表4 敏感性分析結果

3 討論

消化性潰瘍主要是指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍性疾病。研究發現，胃黏膜保護作用減弱、胃酸分泌過多和幽門螺桿菌感染等是導致消化性潰瘍發生的主要原因[8]。臨床上消化性潰瘍的治療常采用PPIs聯合胃腸道黏膜保護劑和（或）抗生素等治療[9]。PPIs對胃酸分泌具有較強的抑制作用，同時還具有保護胃黏膜等作用[10]。隨著醫改不斷深入，合理用藥不僅要考慮安全性和有效性，還需考慮患者經濟承受能力，提倡在治療效果無明顯差異情況下，選用適合患者且經濟性低的藥物。因此本研究就雷貝拉唑和艾普拉唑這兩種藥物治療消化性潰瘍的經濟性進行探討，以期為臨床工作者提供一定的借鑒。

為響應醫改政策，節省國家醫保開支，本研究從醫療衛生體系角度出發，對消化性潰瘍患者進行藥物經濟學評價，在治療消化性潰瘍具有同等療效的基礎上，尋找一種成本低、產出高的治療策略。本研究結果表明，A組患者治療有效率高于B組。A組患者人均直接醫療成本低于B組。A組患者的成本-效用低于B組。基于藥物經濟學分析結果可以看出，雷貝拉唑治療消化性潰瘍的成本比艾普拉唑低，而臨床療效比艾普拉唑高，提示雷貝拉唑治療消化性潰瘍的臨床價值可能高于艾普拉唑。有研究表明，雷貝拉唑的解離常數高于艾普拉唑等臨床常用藥物，進入機體后可被迅速吸收，生物學利用率在50%以上，因其非酶代謝這一特性，使其在聯合治療中對其他藥物的影響較小，穩定性高，且其經過腸道時可降低小腸pH值，保持穩定的殺菌作用，加強對幽門螺桿菌的根除[11]。因此，考慮到患者治療成本、醫保開支及藥物療效，尤其是針對幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍患者，具有良好安全性和治療效果的雷貝拉唑臨床使用價值更佳。

綜上所述，采用雷貝拉唑治療消化性潰瘍臨床療效顯著，且成本較低，經濟性佳。