淺談小兒外科臨床實習帶教

趙俊剛，徐永根

（蘇州大學附屬兒童醫院外科重癥監護室，江蘇蘇州 215002）

隨著科技水平的發展、人們健康觀念的轉變，社會對醫學人才的知識、能力、素質提出了更高的要求。醫學院校培養的人才不僅應具備扎實的基礎知識、專業知識，還要具備較強的實踐能力。小兒外科學是一門實踐性較強的課程，醫學生的小兒外科臨床實習階段是將理論應用于實際、并在實踐中提升和全面訓練臨床技能的關鍵時期，其主要任務是使實習生牢固地掌握已經學過的基礎和專業理論知識，培養其系統觀察問題、分析問題和解決問題的能力，重點是培養其應用醫學知識和實際操作的能力，從而使其成為一名合格的小兒外科臨床醫師，為下一階段接受更高難度、更新的專業知識和技能學習打下基礎[1]。同時，作為培養小兒外科合格醫學人才環節中尤為重要的一節，臨床實習需要重點關注教學管理工作[2]，而在小兒外科臨床實習中存在的各種問題和因素會影響醫學生臨床實習的質量，本研究主要探討影響小兒外科臨床實習質量的相關因素、干預措施及臨床常用的帶教方法。

1 影響臨床實習質量的相關因素

1.1 醫學專業實習帶教老師方面

1.1.1 帶教老師數量嚴重不足 隨著高等醫學院校擴招，新興專業的增加，一些具有豐富教學經驗的高年資實習帶教老師的相繼退休，帶教老師隊伍不僅出現了青黃不接，數量不足的情況，而且帶教任務在原來基礎上也不斷增加，特別是在一些新的教學實習基地，有教學經驗和教學技能帶教老師更是廖廖無幾，這無疑是影響小兒外科醫學人才培養質量的一個不容忽視的重要問題[3]。

1.1.2 帶教老師質量不均衡 宋殿榮等[4]研究顯示，僅有53.8%的學生認為帶教老師的教學意識較強，其中超過一半的學生認為帶教老師的知識水平及實踐操作技能水平較高。由于實際情況中對小兒外科學生實習教學的需求量大而帶教老師數量不足，一大批年輕的醫務工作者承擔起專業實習帶教老師的任務；另外，一些新建或已建的非附屬醫院的實習基地中的醫務工作者也成為帶教老師，顯然，這些沒有經過選拔與培訓的小兒外科老師沒有教學工作的經驗，亦缺乏專業小兒外科實習帶教的基本技能，必然會導致小兒外科臨床實習帶教質量參差不齊。

1.1.3 帶教老師思想存在顧慮 王鑫等[5]在對影響小兒外科臨床醫學專業實習質量的相關因素研究結果顯示，教師對小兒外科臨床教學的投入、醫院對教學的保障、醫患關系均可對實習質量水平產生影響。在科室，帶教老師除了帶教，臨床醫療任務亦較重，大部分身兼數職，沒有過多的時間及精力用于臨床教學上，將學生每天的重點放置于對床位的管理、病歷和病程錄的書寫上，而忽視了對其基本技能操作的培訓[6]。由于患兒具有陪同家屬多的特殊性，且患兒家屬容易過度緊張及焦慮，因此小兒外科中醫患糾紛發生率居高不下，在這一背景下，帶教老師往往承受著較大的思想壓力，進而在帶教過程中對實習生進行諸多限制，致使實習生無法得到充分的鍛煉[7]。

1.2 醫學實習生主觀方面因素 范冠華等[8]研究結果顯示，小兒外科醫學生臨床實習質量與其臨床思維和能力、對患者的責任感、溝通能力、團隊精神、人文素質等多方面均有顯著相關性。有些實習生由于醫學基礎知識不夠扎實，沒有掌握正確的學習方法，尚未達到實習教學所要求的知識水平，難以堅持完成正常的實習學習任務。有些實習生在實習中遇到困難、挫折或失敗，有可能感到心灰意冷，害怕受到冷落、歧視，從而有可能對實習教學活動產生抵觸，引起情緒波動，焦慮不安或者不滿，敵視、冷淡等心理，往往會失去對學習的興趣和信心。有些實習生從學校的正規教育踏入臨床實習后，不能完全適應環境和教學方式的改變，在復雜的社會環境中，認為醫學專業實習活動不符合其未來職業目標，實習工作是一種無意義的活動，從而導致實習生學習動力不足，影響了小兒外科臨床實習的質量。

1.3 其他客觀方面的因素 ①小兒外科實習帶教老師的敬業精神和素質對實習生的影響較大[9]。實習生進入臨床后，帶教老師處于中心位置，其言行舉止、備課及帶教的認真態度，對實習生的影響相對較大[10]。帶教老師不認真備課，且無法采取積極有效的措施來改變實習生的學習積極性，容易對實習生的積極性和信心產生較為嚴重的影響。②衛生部教育部聯合出臺的《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》指出，在安排和指導醫學生參與臨床實踐之前，帶教老師必須盡到告知義務，得到相關患者的同意[11]。研究顯示[12]，目前由于患者法律意識不斷的增強，有80%～90%的患者明確表示不愿接受實習生的診治。還有一些當時不表示拒絕，但到實習生檢查治療時，有意避開，使教學活動不得不中斷，這給本來就缺少實踐機會的實習生增加了阻礙。這使得學生動手操作的機會少，造成了只掌握理論知識而缺乏實際操作技能的情況[13]。③由于學生畢業后自主擇業，單位在招聘人才時，除了需要學生具備動手操作能力，還會注重學歷、理論知識掌握程度、英語成績等，部分實習生會出現本末倒置的問題，在實習期間重點復習理論知識、英語，而忽視了實習技能操作的訓練，沒有認真地對待實習，因此無法深入的了解小兒外科實際操作的精髓。

2 干預措施

針對以上幾個方面，要提高小兒外科臨床實習帶教的質量，培養出合格有用并能在工作中不斷提高的醫務人員，應該做到以下幾點：

2.1 加強對帶教的重視 實習生由學校讀書到醫院實習是一種新的環境轉變，實習階段雖然仍以學習為主，但是這一階段對由學生向一名小兒外科臨床醫生的轉變過程中起到承上啟下的作用，因而如何適應并盡快融入新角色是提高實習質量的關鍵所在。醫院、小兒外科、負責帶教的老師及學生都要首先在思想上重視實習教學活動，作為醫院及帶教老師在這一過程中起到重要的引導作用。首先，醫院需建立并完善相關專業臨床實習管理的制度，并通過專業人員對臨床實習工作進行相關的計劃、組織、落實、檢查、定期評估、考核與管理[14]。醫院需要組建帶教團隊，由經驗豐富的醫師作為總帶教，并且每個病區需有一名分管帶教的組長，要有一名責任心和工作能力強的高年資醫師擔任帶教老師，常年不懈地抓實習教學工作。每個病區都需指派一名高年資醫師專門負責帶教，承擔修改病歷、指導臨床技能操作的任務，悉心指導學生參加實習教學活動。代江濤等[15]研究顯示，加強小兒外科教學規范化管理,提高了小兒外科臨床實習生的臨床理論及實踐操作技能,對其臨床思維能力、溝通協調能力、主觀能動性均具有積極促進作用，進而取得較好的實習效果。由此可見，科學規范化的管理模式，有利于實習生提高其實踐操作技能，同時也有利于提高小兒外科臨床實習期間患者對實習生的的接受度，以此形成良性循環，進而保障實習效果。

2.2 全面優選和培養臨床帶教老師 帶教老師是學生學習效仿的楷模，這就要求帶教老師做好表率，通過加強自身的修養，不斷更新、學習小兒外科專業理論知識；帶教老師要嚴格要求自己，以此帶動和影響學生。帶教老師可以影響實習生的興趣，一名優秀的帶教老師可以成就一批優秀的實習生，因而要加強對帶教老師的培訓，有利于提升整體帶教質量，進而提高實習生的實習質量。要搞好臨床實習的質量，首先要有一批工作能力優秀、責任心強、甘為教育獻身的優秀帶教老師。鑒于目前帶教老師數量不足、又缺乏教學經驗的情況，可以分批分次進行專門培訓。

2.3 研究和明確實習目的和任務，進一步完善考核制度 實習生入科后，需要了解如何投身到學習和工作中，及如何融入到小兒外科臨床實習中，明確實習要完成的任務及需要達到的目標，要求帶教老師對實習生組織安排必要的崗前培訓。每批新入科的學生都要安排一次入科教育，講解實習的意義、目的、任務，介紹醫院科室環境、規章制度、本科室的特點等，讓其很快熟悉工作環境和程序，對所實習的小兒外科科室、病房、病床、醫護辦公室、操作室的分布等一目了然。徐子奇等[16]研究結果顯示，在醫學專業教育階段進行了整合式醫學課程模塊化教學,可以培養出思維寬廣、基礎扎實的學生，在神經病學科的臨床帶教實習中,教學者根據自身帶教經驗和學生特點,推廣多樣化教學等方式,有利于提高小兒外科臨床實習效果。制訂詳細具體的實習輪轉計劃，既突出了對重點常見病的認識了解，又照顧到各科專業的知識面。將考試作為評價學生學習成果的最終決定性手段，同時也可對帶教老師的教學水平進行判定，沒有嚴格的考核制度，就沒有辦法對教學的質量進行一個相對較為客觀的評價。因此，實習教學中制定嚴格考核制度顯得尤為重要。近年來，實行出科理論考試和臨床技能考試相結合的方法，大大促進了其在小兒外科實習中臨床思維的進步和發展，極大地調動了實習生的學習熱情和主動性[17]。總的來講，一方面優化實習流程，另一方面完善考核制度，雙管齊下不僅可以促進理論與實踐相結合，還可以使得學生在實習期間保持繼續學習的熱情態度，進一步促進實習生的自我提升，提高實習質量。

2.4 加強學生臨床基本功訓練 在進入臨床工作前，醫學生首先需要學會對醫療文書進行相關的書寫，且在臨床見習階段實習生已經通過學習階段對臨床基本知識有一定的了解。因此，在實習時，臨床醫師在對小兒外科醫療文書進行書寫時，應該滿足以下幾個條件：及時、真實、準確、完整；同時帶教老師需將醫療文書相當于法律文書的重要性告知學生，讓學生樹立認真、嚴肅、負責的態度對待病歷書寫[18]。制作各亞專業組常見病的病歷書寫范文，對學生的病歷書寫起到了一定的指導意義[19]。同時還需制訂臨床技能操作的強化訓練計劃，指派教學經驗豐富的帶教老師，利用幾天的時間專門對將進入臨床實習的學生進行培訓，做到嚴格要求。張永鋒等[20]研究顯示，職業勝任力的培養可以全面提升醫學生職業素養，效果顯著。因而在小兒外科臨床實踐中，對實習生的基本功進行單獨教育，可以使得其保持扎實的基本功，進而使得其更順利地完成實習任務，同時增強其自我認同感及職業驕傲感，保持實習興趣。

2.5 強調學生必須堅持客觀原則 在帶教經驗中發現目前存在的問題有：部分學生體格檢查一般項目中，沒有經過聽診等基本檢查，卻有脈搏和心率等記錄；部分學生沒有認真查體而遺漏重要的體征等[21]。這些都是不尊重客觀事物的行為，往往會對實習生臨床思維的培養帶來很大的影響，有的甚至會出現法律上的糾紛。隨著信息時代的到來，醫患矛盾更加突出，因而在小兒外科實習生實習期間，除了提升自身，還應學會保護自身，在尊重客觀事實的基礎上，履行一名小兒外科臨床醫生的義務，認真負責，保障事實真實性、客觀性。

3 常見小兒外科臨床帶教方法的臨床應用

3.1 基于微信平臺的PBL（problem-based learning）教學法 PBL教學法以學生為中心，專注于臨床基礎及其產生的學習問題，屬于醫學教學中的創新方法。隨著科學技術的迅速發展，智能手機在醫療領域的影響日趨顯著，將微信平臺與PBL教學法有機結合，能夠有效激發學生的學習興趣，鍛煉學生的表達、溝通能力。熊竹等[22]通過基于微信平臺的PBL教學法展開研究，其結果顯示，在小兒外科住院醫師規范化培訓中的應用基于微信平臺的PBL教學法，可以有效地提升學員臨床思維與決策能力、表達與溝通能力，最終提高學員的臨床工作能力，符合現代小兒外科住院醫師規范化培訓的發展需求。

3.2 標準化病人輔助下的情景模擬教學法和Seminar教學法 標準化病人輔助下的情景模擬教學法在醫患溝通中具有重要意義，在情境模擬教學中，學生置身于接近真實的工作環境中，能夠通過較小的培訓成本取得理想的培訓效果。Seminar教學法屬于新型教學模式，具有雙向互動式教學交流的特點，能夠提高學生學習積極性，將理論知識與臨床實踐有效結合。張嫻等[23]采用混合式情境模擬教學法以探討混合式情景模擬教學對提升兒科住院醫師規范化培訓學員醫患溝通能力的效果，其結果顯示，在兒科的教學工作中科學地采用混合式情境模擬教學方式，能夠提高兒科輪轉住院醫師規范化培訓學員的醫患溝通能力、全面提升臨床勝任能力。

3.3 基于問題的學習方式聯合課間見習教學 相較于傳統教學模式，PBL教學法的優越性已被證實。臨床見習是對理論教學的一種補充形式，該教學模式能夠讓學生更廣泛、有效地接觸患者。在PBL教學法的基礎上，穿插課間見習，突破了“填鴨式”教學方法，更有助于培養學生的臨床思維，使學生能夠更牢固地掌握書本理論。王磊等[24]探討基于問題的學習方式聯合課間見習教學對兒科學理論考試成績學生的學習能力及學生對教學效果滿意度的影響，其結果顯示，在兒科的教學工作中，基于問題的學習方式聯合課間見習教學能夠提高學生學習主動性，提升教學效果，增強臨床思維能力，是一種符合教育規律和合格醫學人才培養的優質教學模式。

3.4 多種教學法 目前業界關于多種教學法的定義尚未得出統一結論，綜合各方研究成果，多種教學法是以互聯網、信息化技術、現代教育技術為依托，對教學資源進行整合、優化，將線下、線上教學融合，從而提升教學質量的新型教學模式。向可可等[25]采用傳統教學進行兒科技能學授課，以探討以“崗位勝任力”為導向，多種教學法在兒科技能學中的應用效果，其結果顯示，以“崗位勝任力”為導向，多種教學運用于兒科技能教學，可激發學生學習興趣、提高自學能力，有助于兒科技能操作的掌握和醫學生崗位勝任力的培養，可在兒科技能教學中推廣應用。

3.5 基于CBL（case-based learning）原理的“三明治”教學+床旁示教+網絡資源庫教學法 “三明治”教學始于1903年，該教學模式以社會需求、學科體系、學生發展為基點，注重在理論教育的同時穿插實踐操作，以提高學生的實際工作技能和實際動手能力；在此基礎上引入CBL，有助于教師把控課程整體節奏，同時與網絡資源庫協同使用，進一步提高了教學的廣度和深度。鄭超等[26]通過基于CBL原理的“三明治”教學結合網絡資源庫進行小兒外科臨床教學，結果顯示，該教學模式具有形式靈活、可操作性強的特點，提示基于CBL原理的“三明治”教學+床旁示教+網絡資源庫教學法能夠提高教學效果，提升教學質量，值得推廣。

綜上所述，帶教老師數量、質量、思想顧慮及實習生主觀方面因素均可對臨床實習質量產生影響，為提高實習質量，應首先提高對帶教的重視，培養優秀的帶教老師，通過完善考核制度，靈活運用PBL、Seminar等教學法，加強學生臨床基本功訓練，為學生樹立終身學習的觀念。在保障患兒醫療安全和醫療質量的同時，需增加在小兒外科臨床實習帶教中的外界支持。