13例孕產婦并發顱內靜脈竇血栓的臨床分析

吳澤宇，岑鍵昌，歐陽超，李澤奇，謝仁華，高 鴻，蘇 平*

（1.昆明醫科大學附屬甘美醫院神經外科，昆明 650011；2.南充市中心醫院疼痛科，四川南充 637000）

顱內靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種多種病因導致的缺血性腦血管疾病，各研究中心得出的發病率有所差異。文獻顯示，2009—2015年CVST發病率為1.38/10萬〔1〕，占全部腦血管病的0.5%~1.0%〔2〕，年輕女性發病率為2.80/10萬〔3〕。與腦動脈血栓不同，CVST起病隱匿，早期缺乏特異性體征，容易因誤診或漏診使病情加重?！吨袊B內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南2015》指出：妊娠期、產褥期及口服避孕藥史是女性患CVST的獨立危險因素〔1〕。隨著國家生育政策變化，孕產婦增多，影像學技術進步及醫師對CVST認識提高，孕產婦中CVST的檢出率較前明顯增高。因此，應提高醫師對孕產婦并發CVST的認識及診治水平，做到早診斷、早治療，從而改善患者預后情況。本研究回顧性分析2013年1月至2019年1月昆明醫科大學附屬甘美醫院診斷為孕產婦并發CVST患者的病例資料，現報道如下。

1 對象與方法

將2013年1月至2019年1月在昆明醫科大學附屬甘美醫院確診為孕產婦并發CVST患者納入研究。經磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁 共 振 靜 脈 成 像（magnetic resonance venography，MRV）及數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明確診斷，自制回顧性調查表，對患者的臨床資料進行歸納匯總并分析。臨床資料包括：一般情況、臨床表現、實驗室檢查結果、影像檢查結果、住院治療方式差異、預后等。納入標準：①符合CVST形成診斷標準〔1〕且處于妊娠期或產褥期者；②年齡≥16歲者；③初次明確診斷為CVST者。排除標準：①臨床資料不完整者；②發病前已存在腦實質損傷者；③不符合納入標準者。分析比較孕產婦并發CVST患者的一般資料、臨床表現、實驗室及影像學檢查結果、治療方式與預后情況。

2 結果

2.1 一般資料 共13例患者納入研究，年齡20~40歲，平均年齡（30.0±6.6）歲；病程1~30 d，平均病程（6.8±7.9）d；初次妊娠5例，再次妊娠8例；孕早期（6~12周）2例，孕晚期（28~36周）1例，產褥期10例。產褥期患者中，順產3例，剖宮產7例；產后4~42 d，平均時間（18.5±11.3）d。

2.2 臨床表現13例患者中，首發癥狀為頭痛者8例（占61.54%），惡心、嘔吐和偏癱者各4例（各占30.77%），視物模糊和癲癇發作者各3例（各占23.08%），言語不清和意識障礙者各2例（各占15.38%）。部分患者同時存在多種癥狀。

2.3 實驗室檢查13例患者中，白細胞計數升高者4例（占30.77%），中性粒細胞百分比升高者9例（占69.23%），纖維蛋白原和D-二聚體升高者各5例（各占38.46%），血糖升高者3例（占23.08%）；6例患者進行同型半胱氨酸檢查，其中3例表現為同型半胱氨酸水平升高（占50.00%）。

2.4 影像學檢查 所有患者入院均行CT檢查，結果顯示異常者11例（占84.62%）。表現直接征象為靜脈竇區典型“空三角征、條索征”4例，表現為間接征象7例，其中，表現不同程度腦水腫4例，表現為散在蛛網膜下腔出血1例、表現為腦梗死及梗死后出血、血腫形成2例。所有患者均行MRI、MRV檢查，結果顯示均有不同靜脈竇受累，其中累及上矢狀竇9例，橫竇8例，乙狀竇3例，頸內靜脈2例；累及2個靜脈竇及以上者8例。5例患者行DSA檢查明確靜脈竇血栓形成。

2.5 入院處理 入院均給予脫水降顱壓處理及對癥治療，確診后皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU（1~2次/d），后期口服華法林鈉片（1.5~4.5 mg/次，1~2次/d），每天監測凝血功能變化，2種藥物重疊使用4~6 d。病情持續進展或癥狀未見明顯緩解的5例患者采用手術治療（腦血管腔內溶栓、取栓術），術后每天于靜脈內泵入50萬~100萬單位尿激酶，持續5~7 d后改為口服藥物繼續服藥，同時監測凝血功能變化。

2.6 預后情況 根據改良Rankin量表評分進行評估，評分＜2分為預后良好。出院時0分者7例，1分、2分和≥4分者各2例。5例手術患者中，評分＜2分者4例。

3 討論

CVST是罕見病，孕產婦合并CVST的發生更不易見，在多種病因中，女性因特殊的妊娠期、產褥期和口服避孕藥史使其合并CVST形成的發生率更高。妊娠期可能是該特殊生理時期導致相關凝血因子及纖維蛋白原升高，使血液處于高凝狀態；產褥期可能與產后脫水、分娩創傷、腰硬聯合麻醉后低顱壓有關；長期口服避孕藥史可導致體內激素水平改變，從而誘發CVST。孕產婦合并CVST危險因素在不同文獻中有所差異，Geisbüsch等〔4〕在143例患者中發現，女性和口服避孕藥史是CVST發生的危險因素；王亞潔等〔5〕對1 267例孕產婦合并CVST形成的多因素Logistic分析結果顯示，剖宮產、產褥期感染、口服避孕藥史是孕產婦CVST發生的主要原因。本研究患者中，處于產褥期者10例，其中剖宮產7例，與上述文獻研究結果基本一致。在其他個案研究中發現，孕產婦CVST發生可能和遺傳因素有關，Maeda等〔6〕發現先天性蛋白C缺乏是孕婦CVST形成的主要原因；King等〔7〕報道抗凝血酶Ⅲ缺乏繼發肝素抵抗致使孕婦CVST形成。CVST發病在不同地區有一定差異，美洲研究者Yaowaree等〔8〕調查2 105例CVST患者中，平均年齡為46.8歲，65.2%為女性且6.1%懷孕。與美洲不同，Wasay等〔9〕在亞洲20個中心812例患者的研究中，平均年齡為31歲，59%為女性。亞洲地區CVST患者特點為年齡較小，貧血頻率高，女性服用避孕藥史率較高。本研究中，患者的平均年齡為30.0歲，與Wasay等〔9〕的研究結果基本一致，但貧血病史表現不明顯，考慮樣本量相對較少，對結果存在一定影響。

孕產婦合并CVST患者在所有CVST患者中臨床表現無明顯差別，孕產婦CVST形成后首發癥狀仍表現為頭痛，其次為惡心、嘔吐，癲癇發作及局灶性神經功能障礙。陳慧等〔10〕在40例孕產婦CVST回顧性研究中發現，表現為頭痛39例，表現為惡心、嘔吐29例，表現為局灶性神經功能缺失26例。由于本研究納入病例較少，頭痛發生率（61.54%）低于其他研究，但仍處于首位。CVST發生是孕產婦中的罕見疾病，應與產科其他疾病鑒別診斷，否則可能因誤診致使患者出現預后不良的情況。Soydinc等〔11〕報道一例21歲孕婦因陣痛入院，診斷為重度子癇前期，按子癇治療，產后經歷抽搐及其他神經癥狀行影像學檢查確診CVST，后因病情持續進展致孕婦死亡。孕產婦合并CVST發生時可誘發癲癇發作，Yaowaree等〔8〕在對2 105例CVST患者研究中發現，16.3%患者臨床表現癲癇發作。妊娠相關性癲癇發作是罕見的，Lu等〔12〕在366例癲癇發作狀態患者中，僅發現妊娠相關性癲癇7例。因此，當孕產婦發生癲癇時，應綜合考慮其發病誘因，據此進行徹底調查和及時治療，可能改善癲癇發作CVST患者和胎兒的最終結果。

孕產婦合并CVST患者無法通過實驗室檢查指標確診，《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南2015》指出D-二聚體在CVST形成中具有很高的靈敏度及特異度〔1〕。本研究中有8例患者（占61.54%）D-二聚體未升高，考慮樣本量相對較少，對結果有一定影響，其他實驗室結果同樣不具有特異性。CVST仍需要影像學檢查確診，對于臨床癥狀疑似CVST、實驗室檢查不明顯的孕產婦，可行CT初步篩查，排除顱內其他原因引起的疾病，再進一步行MRI、MRV聯合檢查。MRV可表現為受累靜脈出現完全或不完全閉塞、正常發育的腦靜脈竇血流信號消失、閉塞的靜脈竇周圍側支循環形成，相關引流靜脈異常擴張〔13〕等征象。對于MRV不能確診患者，可行DSA明確診斷，DSA可直接觀察靜脈竇顯影情況。本研究中所有患者均通過MRI、MRV聯合檢查明確診斷，在其影像學檢查結果中顯示，CVST最易累及上矢狀竇及橫竇。

孕產婦合并CVST治療與CVST治療無明顯差異，以病因治療、脫水、降顱壓、抗凝、補液、溶栓等綜合治療為主，治療方法仍具有個體差異性。Rottenstreich等〔14〕對多中心病例研究進行回顧性分析時發現，妊娠期進行抗凝治療與嬰兒安全出生呈正相關，使用阿司匹林輔助治療可降低晚期不良妊娠結局率。Martinelli等〔15〕研究發現，既往有CVST病史且在妊娠期間預防性使用低分子肝素的女性發生血栓形成或出血復發的風險較低，但有增加晚期產科并發癥的風險。Kashkoush等〔16〕對妊娠期和產褥期CVST診斷和治療的病例報告中發現，動脈內血栓切除術聯合動脈內溶栓治療的患者有更好的預后。Gioti等〔17〕對妊娠期重癥CVST患者治療與結局研究表明，對入院即表現出明顯的意識障礙，影像檢查示中線移位，腦實質受壓的CVST患者，可采取顱骨切除減壓術治療，部分切除出血腦實質，后期加用藥物抗凝，可以挽救某些重癥CVST患者生命。Ferro等〔18〕對119例妊娠并發CVST患者進行長期隨訪時發現，既往有CVST形成的患者，在隨后妊娠期間復發CVST也是罕見的。Aguiar等〔19〕研究顯示，在既往有CVST的女性患者中，妊娠相關靜脈血栓形成的絕對風險較低，但非CVST女性患者的相對風險比一般人群研究中描述的基線風險高16倍，CVST的復發風險高80倍，而流產率與一般人群的估計值無明顯差異，進一步說明在去除CVST的暫時性、獲得性高危因素后，CVST的再發生率較低。Liu等〔20〕研究結果顯示，貧血是CVST患者不良功能結局的一個重要和獨立的預測因子；Kashkoush等〔16〕研究結果表明，僅表現為單發頭痛的CVST患者預后較好；Wasay等〔9〕研究結果顯示，孕產婦CVST患者表現為運動障礙、GCS評分≤9分和精神狀態障礙是評價其預后的獨立因子，其研究中有87.3%的患者出院時具有良好結局。本研究中，8例患者單純抗凝治療，其中5例預后良好；5例手術治療患者中，4例預后良好；總體預后良好率為69.23%（9/13）。

綜上所述，孕產婦因特殊的生理時期比一般人群更易發生CVST，臨床表現多樣，及時診斷、規范治療的患者大部分可取得較好的預后。由于本研究樣本量相對較少，且為單中心回顧性研究，今后還需進行多中心、大樣本臨床研究以探討孕產婦合并CVST患者的相關臨床數據，分析異同點，從而更好地用于指導臨床，為患者帶來更大的收益。