剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的超聲和磁共振研究進展

盧炳豐，蒙 丹，石海娟，龍莉玲，韋業平

（1.廣西醫科大學第二附屬醫院，南寧 530007；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021）

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵植入原剖宮產切口瘢痕位置的異位妊娠[1]。未獲得及時有效處理的CSP患者，可能出現胎盤粘連或植入、胎盤前置、子宮破裂、大出血等嚴重并發癥[1]。盡快診斷和終止妊娠是治療原則，終止妊娠的方法選擇目前沒有共識[1-5]。對CSP的準確診斷和治療前風險評估有助于臨床醫師選用合適的治療方法，減少并發癥及過度醫療。

超聲（ultrasonography，US）檢查方便快捷、診斷準確率較高，是目前診斷CSP的首選影像學檢查[1]。US對軟組織的分辨率相對較低，對于更細致的解剖形態學構造顯示欠佳；而磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有較好的軟組織分辨率，可以多方位、多參數成像，辨別孕囊與瘢痕的關系，較精確地測量孕囊侵入肌層的深度，在診療過程中為臨床提供更加科學有效的依據。本文就CSP診斷、分型和風險評估中US和MRI的研究進展進行綜述。

1 CSP概述

剖宮產瘢痕妊娠于1978年首次被描述，直到2001年僅有19例報道，之后報道的病例數急劇增加[6]，目前CSP的發病率為1∶2 216～1∶1 800[7]。隨著我國二胎政策開放導致剖宮產率升高、US和MRI等影像學技術的進步以及醫生對CSP認識度的提高，近年來我國CSP發病率呈上升趨勢。CSP的臨床表現多樣且無特異性，部分患者沒有明確癥狀，部分表現無痛性陰道流血、疼痛伴或不伴流血，甚至子宮破裂和腹腔出血等[1]。中華醫學會發布的《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》（以下簡稱2016年共識）[7]未對CSP的發生機制進行詳盡闡述。2020年美國母胎醫學會（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）制定的《剖宮產瘢痕妊娠》指南（以下簡稱SMFM指南）[1]認為，CSP的發病機制可能與胚泡植入于剖宮產后瘢痕的微裂隙有關。

2 與影像學評估相關的CSP預后危險因素

2.1 胎齡及妊娠囊或CSP腫塊大小 妊娠早期診斷的CSP發生大出血、輸血需求、子宮破裂和緊急子宮切除術等不良結局的概率相對較低。而隨著胎齡增大，CSP逐漸增大，由于瘢痕的纖維性質，植入的瘢痕部位會發生破裂，出現胎盤植入性疾病及大出血等。

目前CSP的治療方法較多，包括藥物治療、子宮動脈栓塞、刮除術及組合治療等，但所有治療方法均有子宮大出血的風險。妊娠囊或CSP腫塊大小是導致出血最重要的危險因素，這一數值越大，出血的風險越高[8]。因此，妊娠囊或CSP腫塊大小可作為臨床評估是否需要進行手術治療時需要參考的重要指標[9]。

2.2 瘢痕厚度 子宮下段瘢痕厚度是CSP術中出血的獨立危險因素，在手術前通過影像學觀察瘢痕形態，準確測量瘢痕厚度，可預估術中大出血的風險[10]；但瘢痕厚度不是預測子宮破裂的唯一因素，瘢痕組織的成分也可能在子宮破裂中起重要作用[11]。

2.3 絨毛植入情況 剖宮產切口一般位于子宮峽部，該部位肌纖維較少，術后瘢痕的產生進一步減弱其收縮力，一旦妊娠早期發生絨毛植入，進行治療操作時極易產生大出血；若未及時處理，妊娠后期甚至能穿透子宮導致子宮破裂[7]。

3 US和MRI在CSP分型中的作用

根據影像學評估CSP在子宮瘢痕處的生長方式及發展狀況，CSP可分為不同的類型。在治療前明確CSP的具體分型，根據不同類型選擇針對性的治療方法，可以避免過度醫療或因不恰當的治療方法導致嚴重的并發癥。

目前國內外有多種CSP分型方法。較早的分型為2000年Vail等學者根據US檢查子宮瘢痕處妊娠囊的植入程度及生長方向，將CSP分為兩種類型：內生型，即妊娠囊種植在瘢痕的淺部并向宮腔內生長；外生型，即妊娠囊種植于瘢痕深層，并向膀胱和腹腔方向生長。2020年SMFM指南延用外生型和內生型的分型方法，并指出可將其分別等同于瘢痕上型（on the scar）和裂隙內型（in the niche）[1]。這種分型法注重孕囊的位置和形態等，不關注孕囊前緣殘存的肌層和瘢痕厚度，在指導臨床治療中的價值還需要進一步的大樣本研究。國內2012年共識采用上述分型方法。

2016年共識根據US檢查顯示的瘢痕處妊娠囊的生長方向，以及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度將CSP分為3型[7]：（1）Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內，少數達宮底部宮腔，妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm，彩色多普勒（CDFI）示瘢痕處見滋養層血流信號；（2）Ⅱ型CSP除妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm外，其余條件與Ⅰ型相同；（3）Ⅲ型CSP是指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內空虛，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm，CDFI示瘢痕處見滋養層血流信號。此分型注重孕囊的位置和形態，同時也關注孕囊前緣殘存的肌層和瘢痕厚度。殘存肌層和瘢痕厚度是臨床處理方式選擇的重要參考條件，比如是采用US監視下負壓清宮術，還是子宮切開術等[12-14]。

此外，一些學者提出新的分型方法，以指導不同類型CSP患者的治療方法選擇。向陽[15]提出將CSP分為瘢痕處宮腔內孕囊存活型、瘢痕處肌層內孕囊型、包塊型或類滋養細胞疾病型。康彥君等[16]綜合妊娠病灶處的肌層厚度、病灶大小、生長方向、血流情況等方面將CSP分為3型，再根據包塊或妊娠囊大小進行亞型分類，并且每種亞型都有推薦的治療方法，對臨床的指導意義較大。上述兩種分型方法均是在US檢查結果的基礎上進行。還有學者基于MRI測量瘢痕憩室大小的結果，將CSP進行分型，這一分型方法結合瘢痕厚度和子宮輪廓外病變突出的特點，有助于CSP患者的風險評估，從而幫助臨床進行治療決策[17]。這些新分型方法在指導CSP臨床治療決策上的實用性尚需研究證實。

4 CSP的US診斷

4.1 CSP的US檢查方法 經腹部超聲（transabdominal ultrasound，TAS）和經陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVS）是CSP診斷中常用的影像學方法。TAS具有較廣泛的探查范圍，有助于直觀觀察妊娠囊與膀胱之間的位置關系[18]，但組織分辨率和圖像辨識度較低，容易受到腹腔臟器的干擾。TVS在組織分辨率和圖像辨識度方面更有優勢，且不易受干擾，不足之處是探查范圍相對局限。TVS的診斷價值高于TAS，但單獨使用其中任意一種檢查方法都存在一定的局限性，TAS聯合TVS檢查對CSP的診斷優于任何一種單一檢查方法。

4.2 CSP的US診斷標準 由于CSP的臨床表現不典型，影像學檢查是診斷的關鍵，CSP的影像學檢查方法以US為主。2016年共識推薦CSP的影像學診斷首選經腹聯合經陰道US檢查[7]。CSP的US診斷標準[19]如下：（1）宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；（2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產子宮切口部位），部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；（3）子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4）CDFI血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。上述部分標準可能缺乏。

4.3 US評估CSP的優缺點 US具有快速、便宜、無創、無輻射等優勢，目前仍是診斷CSP的首選檢查方法，能勝任大部分患者的術前準確評估。US能為臨床提供一些信息，如妊娠囊的位置和大小，胚胎有無心臟活動，妊娠囊和瘢痕的關系等[20]。

但US的軟組織分辨率相對較低，容易受到周圍腸氣、膀胱充盈等因素影響，對于細致的解剖結構顯示欠佳，導致對部分CSP的評估產生誤差。通常在CSP病例最薄的子宮下段選擇測量點是高度主觀的，存在較大的觀察者依賴性，且受視野小、US角度及患者體質的限制，測量孕囊與膀胱間子宮薄弱肌層厚度的可靠性有限[21]。US檢查能夠敏感識別病變的血流改變，但在包塊型絨毛植入的病灶內及周圍有豐富的血流信號，容易誤診為局灶性滋養細胞疾病。

5 CSP的MRI診斷

5.1 CSP的MRI檢查方法 子宮掃描常用序列有T1WI、T2WI、T2WI壓脂、T1WI增強壓脂、DWI序列，成像方位常用子宮體或子宮頸冠、矢、軸位。MRI的多序列、多參數、多方位成像特點不但能直接清晰地顯示正常解剖結構和病灶，還可以滿足醫生從各個視角對病變的形態、大小、邊緣、與周圍組織的關系進行全方面評估，并根據信號特征分析病灶成分等。T2WI矢狀面是顯示子宮瘢痕、孕囊和底蛻膜的最佳序列[22]，T2的信號強度比可以有效預測瘢痕破裂的風險[11]。矢狀面抑脂T2WI、橫斷面DWI及增強掃描能顯示妊娠囊與瘢痕的關系，準確評估絨毛的植入[23]。增強MRI有助于CSP患者在特異性治療前得到更準確的評估。

5.2 CSP的MRI表現 MRI診斷CSP是參照US的標準進行。MRI圖像上，子宮下段前壁瘢痕處及宮腔內、或瘢痕肌層內見孕囊。剖宮產手術切口位于子宮前壁下段子宮峽部，均為橫向切口，T2WI矢狀位是觀察瘢痕的最佳序列，瘢痕通常表現為不規則條狀T1WI低信號、T2WI稍低信號灶，子宮壁于瘢痕處明顯變薄。孕囊可部分附著于瘢痕、部分位于宮腔內，瘢痕部肌層可變薄，但無明顯中斷或缺失；也可位于瘢痕部肌層內，此時局部肌層變薄或缺失。

孕囊呈圓形或類圓形，隨著孕周的增加而增大，信號多樣。囊性孕囊信號主要跟胚胎發育程度及孕囊內繼發改變相關，早期囊內主要表現為較均勻的T1WI低、T2WI高信號，邊緣可見低信號囊壁；隨著孕期發展出現不同胚層發育的胚芽，實性成分增多，呈混雜信號改變，增強掃描活性胚胎實性部分顯著強化[24]，胚芽強化呈乳突狀。若為包塊型孕囊，其內主要為絨毛、蛻膜組織及血凝塊混合體，孕囊與鄰近子宮壁境界欠清，T1WI、T2WI呈混雜信號包塊，增強掃描呈斑片狀、樹突狀強化。

MRI可觀察孕囊的生長延伸方向。孕囊的生長方向影響CSP的進展，若孕囊為外生型，孕囊從瘢痕部位向肌層內生長，由于絨毛浸入平滑肌間隙，有可能造成子宮破裂；若孕囊為內生型，即向宮腔內部生長，盡管有可能發育為活產，但仍存在發生前置胎盤、胎盤植入等妊娠中晚期和分娩期有關并發癥的危險性[25]。此外，MRI能夠準確顯示孕囊與膀胱間子宮肌層不同程度變薄，范圍約1～3 mm[14]，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度在T2WI矢狀面上可以直觀地顯示。

MRI增強掃描對于觀察CSP著床處的絨毛滋養細胞的浸潤方式有重要價值[23]，瘢痕低信號處出現高信號強化灶，提示絨毛植入；如瘢痕外緣與膀胱分界不清，低信號膀胱壁連續性欠佳，則提示絨毛穿透瘢痕。但有研究顯示，常規增強掃描在明確絨毛是否植入方面存在局限性[26]，因為肌層與絨毛強化差距不大，使兩者之間的分隔顯示不清；在動態增強掃描MRI中，由于滋養細胞對子宮螺旋動脈的改變，使絨毛相對子宮肌層呈現“快進快出”的強化方式，清楚顯示瘢痕和肌層內有無與絨毛強化一致的病灶，從而直觀顯示絨毛植入情況。此外，擴散加權成像（DWI）中絨毛呈高信號，若子宮肌層中存在DWI高信號病灶，有助于確定絨毛植入。

5.3 MRI評估CSP的優、缺點 與US檢查比較，MRI對血流具有更高的敏感性，并擁有更高的軟組織分辨率及良好的空間分辨率，大視野和多平面成像，更清晰地顯示子宮下段前壁內的CSP妊娠囊；同時提供關于植入深度和是否存在胎盤植入的有用信息；能夠更好地顯示盆腔解剖結構，清晰顯示病變及病變與周圍組織的關系，有利于臨床從解剖學和功能學方面對CSP可能存在的危險因素進行更細致的評估。上述技術優勢使得MRI對CSP的診斷相對US具有更高的效能，MRI診斷CSP的靈敏度、特異度分別為0.93（95%CI：0.91～0.95）、0.83（95%CI：0.75～0.89），均高于US的0.84（95%CI：0.79～0.88）、0.73（95%CI：0.62～0.81）[27]。MRI提供的影像依據更有利于臨床醫生在治療前評估相關危險因素，制定最優的治療方案，在積極治療的同時避免不必要的操作和手術[28]。價格昂貴和檢查耗時是MRI的不足之處。

6 US和MRI的臨床應用

US和MRI在CSP的臨床應用包括診斷、治療前風險評估和治療決策的指導。由于治療方案的選擇缺乏共識，既往臨床關注的CSP治療前影像學評估問題，主要集中在診斷的準確性。US特異性相對較低，但可以方便地重復，多次US檢查特異性大大提高，重復US檢查和單次MRI在診斷CSP的特異性一致[29]。而且TVS診斷靈敏度高達0.84（95%CI：0.79～0.88）[27]～0.86（95%CI：0.76～0.91）[30]，結合CDFI檢查，US診斷CSP的效能進一步提高，典型的US表現結合剖宮產術后、妊娠等臨床指征，基本可以方便快捷地診斷CSP。同時價格昂貴和檢查耗時限制了MRI在臨床上的廣泛應用。因此大多數學者不建議將MRI作為CSP診斷的常規組成部分，而僅用在US成像不確定的情況。重復US檢查雖然便捷，但可能會延誤診療時機，MRI被推薦作為進一步的輔助檢查手段[7]。

近年來隨著CSP發病率的增高，以及針對不同風險采用個性化治療研究的開展和進步，對婦科醫師來說，CSP風險評估和臨床決策比診斷本身更為重要。MRI由于在風險評估上的優勢，臨床應用得到不斷推廣。隨著技術進步和社會經濟發展，MRI價格與耗時方面的劣勢，在國內的臨床工作中已逐漸淡化。MRI設備技術的進步使得成像速度和質量都得到顯著提高，筆者團隊在臨床中子宮MRI平掃通常在15 min左右可以完成；國家新醫改政策框架下的MRI檢查項目也降低到普遍可以負擔的價格。這些變化使得MRI在CSP評估應用上近年來得到推廣，在CSP治療前風險評估和指導臨床決策上日益展現優越性。

7 總結與展望

MRI和US對CSP的診斷都是高效的，但MRI的診斷性能高于US。MRI軟組織分辨率高，能夠大視野、多方位、多參數成像，清晰顯示孕囊與瘢痕的關系、局部肌層厚度、孕囊周圍血供、絨毛侵入情況以及與周圍臟器的解剖關系等，更有利于指導臨床治療決策，減少并發癥和創傷。今后在臨床上仍需要進行針對MRI和US診斷CSP的更多前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照研究。