青壯年股骨頸骨折的治療進展

經承偉

桂林市全州縣中醫院 廣西 桂林 541500

股骨頸骨折屬于臨床發生風險較高的骨折類型，多發生于中老年人群，但隨著近年來，交通事故傷及高空跌落傷等創傷越來越常見，青壯年股骨頸骨折的發生風險也顯著升高。青壯年發生股骨頸骨折會伴有遠期并發癥，會對肢體的功能造成影響，從而使其日常生活能力顯著降低[1]。此外，青壯年股骨頸骨折與老年人群的發病機制方面對比存在很大不同，高能量創傷所致的股骨頸骨折較常見，因此需根據患者的實際情況為其制定治療方案。對于老年移位性骨折患者，為降低術后并發癥的發生而通常采取關節置換術實施治療，與之相反，對于青壯年患者常以內固定術作為該類骨折的首選治療方式。其目的是保護患者的關節功能，促進其功能的恢復，預防或降低術后并發癥的發生。綜上可得知，青壯年股骨頸骨折患者存在長期治療﹑反復手術及各種并發癥等風險。青壯年患者骨骼質量高，骨塑形能力更強，活動量大，對于術后功能具有較高的要求[2]。為得到理想的手術療效，治療的目的除去恢復肢體的功能外，還應爭取解剖復位及穩定的內固定術，盡最大可能保留患者自體股骨頭，避免股骨頭發生壞死，達到良好的骨折愈合效果[3]。本文現就青壯年股骨頸骨折的治療進展綜述如下。

1 青壯年股骨頸骨折的特點

我國常將骨骼發育成熟且無骨質疏松癥狀的18-55歲人群定義為青壯年，青壯年股骨頸骨折患者與老年患者在發病機制及治療方案等方面存在不同，而有其自身特點。段春情[4]等將相關特點進行總結：（1）骨密度正常；（2）大多為高能量創傷；（3）術后并發癥的發生風險高于老年患者；（4）股骨頭壞死后多伴有明顯癥狀；（5）采取人工髖關節置換術治療的療效并不理想。絕大多數老年人群股骨頸骨折與骨質疏松造成的骨小梁變細及數量變少等密切相關，大多因跌打摔傷所致骨折。青壯年骨折大多因高能量創傷所致骨折，如車禍﹑高處跌落傷等。損傷原因大多為髖關節外展時遭受暴力，患者通常無骨質疏松癥狀，而常伴有其他嚴重損傷，如髖關節脫位﹑顱腦及其他重要臟器損傷等[5]。該類骨折臨床分類方式包括多種，但常用的有Pauwels分型及Garden分型。相關研究發現[6]，青壯年股骨頸骨折類型與老年患者存在不同，老年患者大多以Garden 1型及2型較常見，骨折線移位不明顯，骨折部位常有嵌插，部分較穩定；而青壯年患者大多為Garden 3型及4型，也有部分患者為2型，骨折線方向接近垂直，移位明顯，大多數患者骨折穩定性較差。因此，在臨床治療上，盡管老年患者骨折移位不明顯，較穩定，但還是采取關節置換術實施治療；而青壯年患者骨折移位明顯，穩定性較差，反而選擇內固定術實施治療，這均是由于患者自身特點而決定的。

2 手術治療

2.1 手術時機

關于手術治療時機的選擇一直是我國研究學者重點關注的問題。以往觀點認為，手術治療的時機與手術療效﹑患者預后及并發癥的發生風險有直接聯系。早期予以手術治療，可使股骨頭血運恢復，可提升骨折愈合率，同時還能降低股骨頭壞死風險，減少再次接受手術治療的幾率。即便如此，對于手術治療時機的選擇仍存在爭議。王亮[7]等研究表明，骨折后24h后接受手術治療可能會增加骨折不愈合的發生幾率，因此，建議早期實施治療。楊昆[8]等提出致傷后6h內接受手術治療可顯著降低股骨頭壞死等關節并發癥的發生。胡三保[9]等表明，青壯年股骨頸骨折的治療歸于臨床急診手術，盡早實施手術復位及內固定是預防術后并發癥的最有效手段，治療目的是使股骨頭血運恢復。陳翔[10]等研究指出，致傷后12h內接受手術治療可顯著降低股骨頭壞死的發生，但遠期關節功能與延遲接受手術治療的患者相比無顯著差異。段宏波[11]等進行回顧性研究發現，骨折后24h采取手術治療并不會對療效造成影響，而療效較差的原因可能在于患者伴有其他基礎疾病，而非手術時機所致。

2.2 內固定術

2.2.1 螺釘固定

三翼釘作為內固定螺釘被最早應用于股骨頸骨折的手術治療中，該種釘的使用使該類骨折的治療發生較大的變化，此釘雖操作簡單且術后并發癥的發生風險較低，但缺乏加壓的功效﹑抗旋轉能力差且易出現松動的現象，造成其在臨床的應用逐漸變少。多釘針包括斯氏釘﹑Deycrle釘及多根螺釘等，該種組合對患者的創傷較輕，且抗旋轉能力強，但退釘或斷釘而造成的手術失敗也時常發生[12]。空心加壓螺釘在該類骨折治療中的應用得到廣泛認可，其具有較明顯的加壓作用，可使骨折部位緊密連接，以加快骨折的愈合。3枚空心加壓螺釘固定是當下臨床使用頻率最高的內固定手術，且分散的螺釘分布在生物力學上明顯優于其他螺釘分布，可提供足夠的穩定性[13]。螺釘固定具有操作簡單﹑價廉及微創等特點，此外不會對股骨頭的血液供應帶來較大的影響，且股骨頭短縮及切割的發生風險較低，但多重螺釘組合固定對手術醫生提出較高的要求，結合青壯年股骨頸骨折的特點，其更適用于Garden 1型及2型患者[14]。

2.2.2 滑動釘組合

滑動釘中最常用的為動力髖螺釘，可在套筒內靈活移動是其特點，這一特點可對骨折部位提供持續的加壓作用，無論是患者臥床休養還是下床活動，均可使骨折斷端緊密貼合，從而可促進患者骨折的愈合。由于滑動釘的釘板結構，股骨側方皮質程承受較大的壓力，易導致主釘切割斷裂，造成手術失敗；此外，手術給患者造成的創傷較大，內固定力臂較長，應力集中﹑髖內翻畸形以往一直是滑動釘組合難以克服的問題。為使上述問題得到有效解決，有相關研究學者提出[15]，可在滑動釘的主釘上方加一個防旋螺釘。大量臨床研究及應用證實，該種方式可顯著減輕手術對患者造成的創傷及力臂較長等造成的股骨頭切割﹑髖內翻畸形及釘板斷裂等不良情況的發生。高海燕[16]等研究顯示，動力髖螺釘與防旋釘為pauwels 3型股骨頸骨折患者最理想的治療方式。任思俊[17]等研究提出，采用滑動釘組合與防旋釘可起到加壓及防旋的作用，彌補滑動釘組合的不足之處，為骨折部位提供理想的內固定，即使患者伴有骨質疏松癥狀也能得到有效固定，顯著降低術后關節并發癥的發生。在青壯年人群中，因高能量創傷所致的股骨頸骨折，固定角度的器材的療效明顯優于螺釘組合，而滑動釘加防旋螺釘也被諸多研究及臨床應用證實為不穩定型該類骨折最理想的治療方案。

3 小結

內固定術治療股骨頸骨折的目的是恢復患者關節功能，使其生活質量得到顯著提升，預防及降低骨折不愈合及股骨頭壞死等并發癥的發生。青壯年該類骨折的內固定治療方式包括多種，各種術式均有優缺點，臨床應根據患者的骨折特點為其采取合適且理想的固定方式，從而最大限度恢復其關節功能，使患者的預后得到改善。