兇險性前置胎盤伴胎盤植入的介入治療研究進展

王琴琴

南寧市第八人民醫院 廣西 南寧 530000

我國產科中產后出血發生率偏高，是當前常見并發癥及引起孕產婦死亡原因之一，而兇險性前置胎盤為難治性產后出血發病的主要原因[1]。因患者個體差異性，對兇險性前置胎盤患者而言，術中血竇大量開放，出血迅速兇猛，導致短時間內演變為致命性出血，平均失血量高達3000～5000 ml。當胎兒娩出前，患者可進入休克狀態，相比較一般中央性前置胎盤患者而言，因兇險性前置胎盤剖宮產手術實施中，會因胎盤穿透子宮漿膜并侵蝕周圍組織，引起泌尿系統﹑腸道以及盆壁組織損傷，并造成一系列嚴重并發癥，如失血性休克﹑凝血功能障礙及孕產婦死亡等。目前對兇險性前置胎盤的處置，國內外無統一指南和流程，臨床處理上強調個體化干預，減少產時和產后出血，并防范嚴重并發癥。近年來，兇險性前置胎盤中介入治療及多學科治療發揮著重要作用。本研究對兇險性前置胎盤伴胎盤植入介入治療情況進行如下綜述。

1.剖宮產術中的介入輔助應用

剖宮產術中的介入輔助應用包括雙側子宮動脈阻斷﹑暫時性雙側髂內動脈球囊阻斷﹑暫時性腹主動脈球囊阻斷。

1.1 雙側子宮動脈阻斷

當前對兇險性前置胎盤置入患者中，雙側子宮動脈栓塞介入治療下，可阻斷患者子宮動脈供血。Brown等（1979）首次在產后出血治療中應用雙側子宮動脈阻斷，患者可成功保留子宮。研究指出[2]，80例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者實施剖宮產時，術前予以頸動脈預置管，胎兒娩出后可立即開展雙側子宮動脈阻塞術患者列入觀察組，對應用患者可列入對照組，研究結果表明患者整體出血量低于對照組，而產后出血率﹑子宮切除率低于對照組。因子宮動脈中具有豐富側支循環，當前實施雙側子宮動脈栓塞術無法完全阻斷子宮血供，阻斷失敗率偏低，當前被用于剖宮產術后出血治療。

1.2 暫時性雙側髂內動脈球囊阻斷

婦產科中介入治療逐漸開展及應用，子宮動脈栓塞術中雙側髂內動脈球囊阻斷術作為常見的一類治療模式被廣泛應用于產科中，并取得顯著成效。Dubois等（1987年）學者首次在剖宮產過程中報道髂內動脈阻斷術﹑動脈栓塞術應用，在胎盤穿透患者剖宮產術中用于止血，經干預后可降低術中出血量。髂內動脈來自于盆部動脈主干，子宮動脈起源于髂內動脈主干，當子宮內90%血液來自于髂內動脈[3]。研究指出[4]，12例兇險性前置胎盤患者實施介入治療，雙側髂內動脈球囊置入均成功，且降低術后子宮切除率。但同時得出不同觀點，暫時性雙側腔內動脈囊阻斷術實施后，對術中出血﹑手術時間及平均住院日改善效果并不顯著，但術后并發癥發生率偏高，但英國皇家學會仍然將上述技術推薦應用于產后出血中。

1.3 暫時性腹主動脈球囊阻斷

腹主動脈球囊阻斷中最為常見術式為輔助動脈阻斷術，對其優點分析上，可預防﹑控制并減少阻斷平面以下術中出血量。Edwards等（1953）發明了腹主動脈球囊阻斷，被廣泛用于腹主動脈瘤﹑術中出血及急性創傷性失血性休克外科治療，術中出血量顯著減少[5]。研究顯示[6]，56例兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者實施暫時性腹主動脈球囊阻斷術，與未實施球囊阻斷術患者相比較，子宮切除率顯著偏低。另一研究表明[7]，對收入高度疑似植入性兇險性前置胎盤孕婦，分別采取暫時性腹主動脈球囊阻斷術﹑單純剖宮產術，結果顯示實施球囊阻斷患者術中出血量﹑輸血量及子宮切除率顯著偏低。

2.介入輻射安全性

國內外研究得出[8]，球囊介入術中輻射劑量安全性中美國國家輻射及防護委員會規定得出，射線劑量＞150mGy時，會增加嬰兒畸形風險性，但當射線劑量＜50mGy輻射劑量時，則風險性可忽略。但文獻報道顯示[9]，控制射線劑量在閾值以下，減輕對胎兒致畸風險，但當前致癌作用并不顯著。研究指出[10]，當平均輻射劑量維持在20～45mGy時，可顯著降低150mGy，其他在預防髂內動脈閉塞術中胎兒輻射劑量上，均維持在12.88～31.6mGy，平均輻射劑量為21mGy，不超過50mGy，兩者研究結果相似。當前國內外大多數文獻報道中，對輻射劑量要求上均在輻射閾值以下，但有關輻射安全性仍需進一步深入研究。

3.介入治療的阻斷時間

當前對阻斷時間的要求，尚無統一標準。但依據當前文獻報道結果提示，腹主動脈手術時，腹主動脈球囊阻斷時間維持在1 h，當經手術1～2 h缺血時間后，肌肉內谷胱甘肽氧化還原狀態改變程度不顯著，缺血性損傷完全在肌肉谷胱甘肽清除能力范圍內。張嫻等（2019）研究表明，腹主動脈球囊阻斷時間維持在1h內，相對安全[11]。但對于產婦而言，因血液呈現為生理性高凝狀態可控制出血情況，且阻斷時間得以縮短。對需要長時間阻斷動脈患者可建議間隔數分鐘后再次充盈球囊，利于軀體內血液供應，降低不可逆損傷。吳燕婷等（2021）研究發現，最佳阻斷時間上，維持在25～80min范圍內，當間隔10～15min后，可抽癟球囊，兩次充盈時間間隔約為3min[12]。

4.介入治療的不良反應及并發癥

介入治療的不良反應及并發癥主要包括以下幾方面：（1）動脈血栓形成：動脈血栓作為動脈球囊阻斷常見并發癥之一。因血管內膜損傷﹑球囊阻斷時間過長，此時孕婦血液狀態高凝時會引起血栓形成。研究指出[13]，經球囊阻斷后，5%患者會合并動脈血栓形成。對兇險性前置前盤伴胎盤植入患者實施介入治療時，需注意防范血栓形成高危因素，術后需觀察下肢血液循環﹑皮溫狀態，及時實施B超，并對下肢動靜脈血流狀況觀察，及時發現血栓形成，與血管外科及介入科聯系并積極處理，避免嚴重后果發生。而對抗凝劑的使用，當前無規范﹑合格的治療方案遵循。（2）靜脈血栓栓塞性疾病：兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者會增加術后下肢靜脈血栓風險性，與多種高危因素相關聯，如手術時間長﹑出血量多及介入治療后下肢制動等，而當前動脈球囊阻斷血流是否會加重靜脈血栓形成，仍需進一步深入研究。（3）發熱：壞死組織﹑微小血栓吸收均產生吸收熱。研究指出[14]，178例接受兇險性前置前盤伴胎盤植入患者，術后患者發熱體溫小于38.5℃，手術后3d內未經治療者可自行消退（參考文獻：）。（4）穿刺部位出血：導管鞘管頭端與血管壁發生剮蹭或切割會引起穿刺部位滲血﹑皮下血腫。研究指出[15]，12F導管鞘，1例患者移除導管鞘后會引起右股動脈出現血腫，而導管相關并發癥發生率占比為3.3%。當較大動脈鞘穿刺部位產生較大股動脈損傷時，會增加壓迫及止血，穿刺部位會引起血腫。

5.小結

兇險性前置前盤伴胎盤植入剖宮產分娩患者中，實施介入栓塞治療可顯著降低術中出血量﹑輸血量及子宮切除率。當前越來越多兇險性前置前盤伴胎盤植入產婦選擇球囊阻斷術，與安全性高﹑療效顯著有關。對比當前三種預防性球囊阻斷術，多數學者傾向于腹主動脈球囊阻斷術，對其優勢分析上，與單側股動脈穿刺損傷髂總﹑髂內動脈雙側股動脈穿刺較小﹑操作時間縮短及母兒受輻射劑量減少有關。超聲被用于兇險性前置前盤伴胎盤植入患者中，優點為避免輻射，但超聲應用也有一定局限性，如整體觀察﹑血管分辨率不如血管栓塞術，但伴隨著醫療技術不斷發展，應逐步完善并應用于臨床。