青光眼合并白內障手術治療的研究進展

韋燦慧

容縣楊梅鎮中心衛生院 廣西 玉林 537503

眼科中，青光眼危害大，發病快速，隨時會有失明的風險。白內障是一類發生在眼球晶狀體上的疾病，二者之間具有一定關系，任何一種眼的發展均會加重另一種眼病。青光眼﹑白內障均是常見的致盲性疾病，因解剖﹑病理生理等原因，二者之間互為因果，會加速疾病發展[1]。所以，為青光眼合并白內障的患者，科學選擇手術方案，不僅能夠科學對眼壓進行控制，還能夠去除白內障理想效果，是當下眼科醫生極為關注的要點[2]。人口老齡化環境下，青光眼與白內障發病人數越來越多，手術治療也得到較大進展，現進行如下總結分析。

1 青光眼合并白內障概念與發病機制

臨床將同時產生或后發生的白內障﹑青光眼疾病統稱為青光眼合并白內障。白內障患者因晶體狀渾濁，晶狀體會變厚，甚至前凸﹑前移，晶狀體與虹膜接觸面積較大，房水外流受阻，阻塞小梁網，后房壓力上升，虹膜膨隆，房角粘連關閉無形中使眼壓上升[3]。青光眼患者因眼壓過高，視神經萎縮造成房水代謝紊亂，加劇晶狀體渾濁產生白內障。青光眼手術同樣會導致白內障的惡化。

2 青光眼合并白內障手術選擇

當前，臨床對青光眼合并白內障的手術有三種：（1）單獨開展白內障超聲乳化手術；（2）手術分階段：分別行青光眼或白內障手術；（3）青光眼白內障聯合手術。

單純應用Phaco術：超聲乳化摘除晶狀體后，虹膜自然消退，消除瞳孔阻滯原因，擴大前房深度，一定程度能夠減輕前房角擁擠，前后房壓力差接近平衡。Phaco術中，在對應密度的前房中，灌注液對房角沖擊力較強的，黏彈劑對撐開房角同樣作用較大，二者共同作用下房角得以開放，發揮降壓效果。楊相澤[4]學者指出：Phaco術后多日，其眼壓會降至術前水平，長時間內不會有較大危險。劉劍[5]學者表示：大多患者單純開展Phaco術可避免二次小梁切除術，但白內障降低眼壓效果存在限制，依然有部分患者需再次開展青光眼手術。這說明Phaco治療原發性急性閉角型青光眼（PACG），能夠取得良好效果。

小梁切除術后再行Phaco術：分階段開展手術，先行小梁切除手術，等眼壓持續平穩，形成濾泡后開展Phaco術。該手術的目的在于取得理想的降壓成效，對患者的視力進行改善。許金美[6]等學者研究指出：小梁切除術后開展Phaco術，其眼壓比術前高，抗青光眼術后，因濾泡瘢痕化，白內障手術難度增大，容易出現較多并發癥，兩次手術無形中會加重其負擔。所以，分階段式時應考慮二次Phaco術后眼壓可能上升的問題。

Phaco術后再行小梁切除術：為青光眼合并白內障患者開展Phaco術，使其視力得到改善，依據術后房角度粘連程度﹑眼壓，接著開展小梁切除手術。蔣春玉[7]學者在研究中，單純開展Phaco術，術后持續用藥對青光眼進行控制，能夠有效對眼壓進行控制，術后持續用藥抗青光眼治療最為恰當。若術前眼壓控制不佳，進行性視力降低患者單純開展此術無法達到有效抗擊青光眼的效用，進行性視力降低的患者單純開展此術難以得到抗青光眼效果，需重復開展小梁切除手術。兩次手術均會給患者造成經濟以及精神上的壓力，特別是有人工晶狀體的眼睛，無形中會增加手術風險。

3 青光眼白內障聯合手術

（1）白內障囊外摘除（ECCE）結合小梁切除術：陳輝[8]學者研究中表示：ECCE與小梁切除術的遠期降壓效果高達8.2mmHg。但因ECCE手術切口過大，手術源性散光加重，組織損傷嚴重，術后濾過泡瘢痕化發生率高。另外，切口大的白內障患者術后容易出現葡萄膜炎﹑脈絡膜脫離并發癥，這種手術方式已被超聲乳化結合小梁切除術代替，但治療青光眼合并硬核白內障依然行之有效。

（2）小切口非超聲乳化聯合小梁切除術：此術是ECCE與小梁切除術的改良方式。切口小的非超聲乳化小梁切除術不會對組織造成過大損傷，手術切口小，術后不會出現過多并發癥。較之ECCE聯合小梁切除術，此術的開展能夠幫助患者有效恢復視功能，科學控制眼壓，預防并發癥的產生。臨床實踐得出：藥物控制不佳的高眼壓患者用此方式容易出現并發癥，主要原因是：①術中眼壓猛然降低會造成脈絡膜出血﹑滲出，嚴重者會脫離脈絡膜，嚴重情況下會發生低眼壓﹑淺前房。②眼壓高的虹膜睫狀體充血且存在炎癥反應，手術操作會使炎癥反應加重。小切口白內障非超聲乳化結合小梁手術對青光眼合并白內障的治療適合在無超乳設備的基層醫院開設。

（3）超聲乳化聯合青光眼手術：因臨床超聲乳化手術漸漸取代ECCE，超聲乳化聯合小梁切除術是治療青光眼合并白內障的方式。龍李[9]在研究中：超聲乳化聯合小梁切除術不僅能夠在術后使其視功能迅速恢復，術后還可以科學對眼壓進行控制，預防并發癥的產生。李燕[10]等學者表示：超聲乳化聯合小梁切除術不僅能夠控制眼壓，改善視力，術后3個月功能性濾過泡占91.4%。郭茂生[11]學者在研究中表示：超聲乳化聯合小梁切除術對閉角型青光眼的治療成功概率高。

超聲乳化白內障吸除聯合非穿透性小梁手術：此術針對的眼病是原發性開角型青光眼（POAG）合并白內障的方式。手術可充分減少穿透性小梁切除術后眼壓低﹑前房出血等并發癥的產生。因非穿透性小梁手術操作繁雜，術中所需輔助器械極為特殊，導致手術在臨床上的應用受到較大限制。郭仿[12]等學者研究中表明：POAG合并白內障的患者分別開展超聲乳化聯合非穿透性小梁切除術﹑超聲乳化聯合小梁切除術，聯合手術術后對眼壓的控制效果較弱，術后不會出現過多的并發癥。

微切口超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除術：微切口白內障手術切口較小，屬于一類微創手術，是治療白內障的新型手術。因手術切口小，術源性散光可得以減少，能夠使散光盡早穩定，預防眼內炎的發生。微切口白內障手術同樣是目前臨床應用的手術方式，包括雙手微切口手術﹑同軸微切口手術。雖然前者能夠縮小手術切口，但因手術流程復雜，難度高，實際應用受到限制。同軸微切口白內障手術的實際操作和傳統同軸小切口手術方式，難度系數相對較小，術中前房比較穩定。同軸微切口白內障手術發展迅速，已發展成我國微切口白內障超聲乳化手術的主要方式。王靜[13]等學者表示：1.8mm同軸微切口超聲乳化聯合小梁切除術對青光眼合并白內障的治療，切口的選擇靈活化，可單切口也可雙切口，手術損傷會減少，有助于功能性濾過。但對合并小瞳孔復雜的病理微創口聯合手術需高度注意。

4 超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除術優勢

治療青光眼合并白內障時，雖然傳統ECCE結合小梁切除術較之分階段取得進步較大，但術后眼壓低﹑術源性散光較高，術后難以取得良好效果。白內障手術當前已于我國步入超聲乳化階段，超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除術已發展成為臨床治療青光眼合并白內障的主要方式。Phaco聯合小梁切除術不僅操作簡單，且不會對組織造成過大的損傷，前房比較穩定，術后炎癥反應的發生較少，有助于形成濾過泡。因全新的人工晶狀體替換渾濁膨脹的晶狀體，消除由于晶狀體引起的瞳孔阻滯，科學對眼壓進行控制。因手術切口小，術源性散光會減少，并發癥的發生也大大減少，預防術后眼內炎的發生。古愛平[14]等學者表示：分期開展青光眼與白內障手術﹑青光眼合并白內障聯合手術表示：Phaco聯合小梁切除術有助于其視功能﹑視力的恢復，控制眼壓﹑濾過泡的形成，術后并發癥的發生率較低。趙晟[15]等學者表示：超聲乳化聯合抗青光眼手術優勢較大，術中前房比較穩定，術后手術源性散光低，能夠科學控制散光﹑眼壓，不會有嚴重的炎癥反應，視力恢復快，并發癥較少。

5 展望

綜上所述，青光眼合并白內障患者人數在持續上升，如何處理兩種疾病存在的問題，是眼科醫生高度重視的問題。超聲乳化白內障吸除聯合小梁切除術不僅切口小，術后不會有過重反應，術源性散光小，視功能能夠快速恢復，眼壓控制良好，漸漸成為治療白內障合并青光眼的主要手術方式。白內障合并青光眼的手術迎來微創時代，微切口超聲乳化聯合小梁切除術將會是治療白內障合并青光眼的主流趨勢。