小兒壞疽穿孔性闌尾炎腹腔鏡微創(chuàng)方案的研究進(jìn)展

黃義埕

隆安縣人民醫(yī)院 廣西 南寧 532799

急性闌尾炎為兒科多發(fā)病，有發(fā)病急的特點(diǎn)，可依據(jù)病理特征劃分為穿孔性﹑化膿性﹑急性壞疽性以及闌尾周圍膿腫性，其中壞疽穿孔可直接威脅其生命安全[1]。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛﹑腹瀉﹑惡心﹑嘔吐等腸道癥狀，嚴(yán)重情況甚至?xí)l(fā)重中毒休克。對于此種疾病主要以手術(shù)治療為主，近年隨著手術(shù)治療方式發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)被逐步推廣。腹腔鏡微創(chuàng)治療時(shí)不僅可降低感染﹑腹腔囊腫發(fā)生率同時(shí)也可縮短手術(shù)時(shí)間，提升治療安全性，現(xiàn)即對于各種微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行分析[2]。

1 小兒壞疽穿孔性闌尾炎

壞疽穿孔性闌尾炎為重型闌尾炎，闌尾內(nèi)部積膿﹑阻塞或者腔內(nèi)壓升高﹑闌尾系膜靜脈受炎癥波及，常會引發(fā)血栓性靜脈炎或者闌尾壁血液循環(huán)障礙﹑闌尾壁壞死。由于壞疽穿孔性闌尾發(fā)展至此階段時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)部分壞死﹑全層壞死，闌尾水腫質(zhì)地較脆，因此會使得闌尾切除后包埋困難[3]。結(jié)扎闌尾根部后使用荷包包埋法﹑8字縫合包埋法治療時(shí)極易撕破盲腸壁，無法包埋，進(jìn)而為術(shù)后腹腔膿腫留下隱患，因此也需對結(jié)扎方式進(jìn)行分析。

2 腹腔鏡手術(shù)類型

近年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展﹑創(chuàng)新，醫(yī)療器械也逐步發(fā)展成熟。腹腔鏡手術(shù)主要原理為將腹腔鏡鏡頭插入患者腹腔，使用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)將腹腔鏡鏡頭拍攝的圖像傳導(dǎo)至信號處理系統(tǒng)和專用監(jiān)視器上，依據(jù)患者病情進(jìn)行針對性治療[4]。其中依據(jù)穿刺孔數(shù)量主要分為單孔法﹑兩孔法﹑三孔法﹑四孔法，早期受到手術(shù)器械技術(shù)限制主要采用四孔法，近年隨著操作人員技術(shù)熟練度提升，醫(yī)療器械更新﹑發(fā)展，逐步改善為三孔﹑兩孔甚至單孔。

2.1 三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)

三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，主要操作方式：首先進(jìn)行穿刺之后建立氣腹，并于臍下緣作切口，之后置入10mm trocar，置入腹腔鏡進(jìn)行探查，之后于闌尾位置麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置做5mm trocar輔助操作孔，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)10mm trocar也作操作，充分顯露闌尾系膜，并切斷電凝系膜血管，直至患者闌尾根底，根部主要使用細(xì)線進(jìn)行套扎也可使用生物夾進(jìn)行夾閉，當(dāng)闌尾剪短之后進(jìn)行殘尾電凝，最后取出闌尾，關(guān)閉腹腔壁。

三孔法腹腔鏡闌尾切除為現(xiàn)階段最流行的腹腔鏡手術(shù)方式，手術(shù)器械主要呈三角形排列，有操作方便和協(xié)調(diào)性強(qiáng)等優(yōu)勢，可有效完成盆腔探查以及手術(shù)操作。劉濱[5]研究提出，腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比于開腹手術(shù)主要優(yōu)勢在于術(shù)后恢復(fù)快﹑創(chuàng)傷小﹑感染幾率低，也有一定美容效果。卓世鵬[6]研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)在壞疽性闌尾疾病治療時(shí)腹腔鏡操作相對較為困難，極易出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)為開腹，并無較大價(jià)值。肖康明[7]研究認(rèn)為，采用腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)操作難度有限且可有效減少患者創(chuàng)傷，因此整體治療效果更優(yōu)。對于各學(xué)者研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)可有效降低社會成本，也有美容等優(yōu)勢，但具體治療效果則和醫(yī)生自身經(jīng)驗(yàn)﹑技術(shù)有關(guān)。近年也有醫(yī)生對于三孔操作方式進(jìn)行改進(jìn)，例如恥骨聯(lián)合上2cm位置作兩個(gè)操作孔也有醫(yī)生于臍周4點(diǎn)﹑8點(diǎn)﹑12點(diǎn)方向作操作卡，均可獲得良好效果。

2.2 雙孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)

隨著人們對美觀度追求逐步提升，醫(yī)生在三孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上提出雙孔腹腔鏡手速治療，此種治療方式主要治療方式為：臍上作10mm切口，之后為患者建立氣腹，置入腹腔鏡之后觀察腹腔狀況，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)作10mm切口，并放置trocar，尋找闌尾，最后將闌尾從trocar取出，邊提邊結(jié)扎切斷闌尾系膜，最后采用電灼法結(jié)扎，消毒后將其送入腹腔，為患者二次建立氣腹并觀察出血和漏糞情況，逐步關(guān)閉腹壁切口。

對于三孔法和雙孔法手術(shù)難度對比時(shí)發(fā)現(xiàn)，難度并無較大差異，將闌尾提出腹腔操作時(shí)可更為直觀的操作，有安全性高﹑創(chuàng)傷小以及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢。陶新光,謝應(yīng)海[8]研究提出，相比于開腹闌尾切除術(shù)，并非所有闌尾炎手術(shù)時(shí)間均較短，其中壞疽性闌尾手術(shù)操作時(shí)間即相對較長，但相比于三孔法采用兩孔法操作時(shí)時(shí)間相對更短。也有研究對于三孔和兩孔治療效果進(jìn)行對比，研究發(fā)現(xiàn)兩種方式均可有效控制疾病發(fā)展，其中兩孔法主要優(yōu)勢為患者切口感染事件較短同時(shí)肥胖患者兩孔法更為簡單[9]。因此可知兩孔法有自身優(yōu)勢，但整體治療效果和三孔相比并無較大差異。

2.3 單孔腹腔鏡闌尾切術(shù)

現(xiàn)階段單孔腹腔鏡闌尾切術(shù)術(shù)主要方式為經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具體操作方式為：經(jīng)臍穿刺建立氣腹，于肚臍上緣﹑左側(cè)緣作切口，主要呈現(xiàn)為C形，之后放置1個(gè)10mm trocar作觀察孔，同時(shí)也置入1個(gè)10mm trocar操作孔[10]。主要于腹腔鏡引導(dǎo)下探查闌尾情況，具體操作時(shí)則需通過電凝系膜血管方式切斷闌尾根部。使用細(xì)線套進(jìn)行套扎切斷闌尾，電凝殘端，闌尾取出之后進(jìn)行縫合，此種治療方式主要特征為：切口相對較為隱蔽，術(shù)后并不會出現(xiàn)顯著瘢痕[11-12]。由于切口相對較小因此可有效降低患者疼痛癥狀，便于患者盡快恢復(fù)。單孔操作時(shí)空間相對較小，可對手術(shù)時(shí)間產(chǎn)生影響，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高，因此手術(shù)治療過程中需邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作[13]。有研究人員提出，臍單孔腹腔闌尾切除術(shù)治療時(shí)切口相對隱蔽因此術(shù)后瘢痕小，美觀度高[14]。但也有研究提出，單孔操作時(shí)空間相對較小會影響操作適當(dāng)延長手術(shù)時(shí)間，提升手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且需要專用設(shè)備費(fèi)用相對較高[15]。王紀(jì)飛[16]研究認(rèn)為，此種治療方式更為適用于急性單純性急性闌尾炎，對于身體瘦小體質(zhì)指數(shù)低于30kg/m2患者則需慎重選擇。雖然單孔操作有自身優(yōu)勢但對于小兒壞疽穿孔闌尾炎最好不要使用。

對于腹腔鏡闌尾切除術(shù)各種治療方式進(jìn)行分析時(shí)可知，各種治療方式均有自身優(yōu)勢以及適用范圍，但均可減少創(chuàng)傷以及出血量，幫助患兒盡快下床活動[17]。由于單孔操作時(shí)要求較高因此對于壞疽穿孔闌尾炎患兒不宜使用，可使用三孔或者兩孔進(jìn)行治療。

2.4 自然腔道手術(shù)

自然腔道手術(shù)也為今年創(chuàng)新性微創(chuàng)手術(shù)，主要優(yōu)勢為術(shù)后瘢痕小﹑創(chuàng)傷小，疼痛程度低，可避免腹壁切口等問題。此種治療方式主要分為兩類，分別為經(jīng)陰道﹑經(jīng)胃管，但兩種方。有研究認(rèn)為使用此種方式可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，但均未用于小兒闌尾切除研究。

3 操作注意事項(xiàng)

壞疽穿孔性闌尾炎患者常會出現(xiàn)包裹或者廣泛粘連，通擴(kuò)大腹壁切口，切開腹膜等方式翻起盲腸，將闌尾從黏膜下分離出切除闌尾。包裹膿腫則需切開膿腔之后吸出膿液，壞死組織，盡可能避免損傷患者臟器，防止術(shù)后腸瘺﹑粘連梗阻[18]。在進(jìn)行闌尾根部處理時(shí)，主要使用盲腸壁褥式縫合法將根部埋入也可間斷性縫合盲腸切口，之后采用大網(wǎng)膜覆蓋法覆蓋，預(yù)防闌尾根部壞疽﹑愈合能力差誘發(fā)的漏糞。

在進(jìn)行手術(shù)切口處理時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)切口感染為常見問題，其中穿孔性闌尾患者感染幾率為8%左右。為有效預(yù)防感染主要操作技巧：操作者手術(shù)時(shí)盡可能不接觸闌尾；腹膜外翻或者皮膚巾固定時(shí)保護(hù)好切口；也可在切口局部使用抗生素或者通過全層縫合皮膚[19]。雖然控制方式較多，但控制效果有限。

4 小結(jié)

小兒壞疽穿孔性闌尾炎為嚴(yán)重的闌尾炎疾病，由于自身特殊性，采用微創(chuàng)手術(shù)時(shí)需慎重選擇，最好使用三腔﹑兩腔腹腔鏡，其他方式治療受到較大限制，同時(shí)在操作時(shí)也需嚴(yán)格依據(jù)既定步驟，減少并發(fā)癥，提升成功率。