社區嚴重精神障礙患者綜合防治的實踐

聶蓮蓮，吳龍輝，江 雁，李 俊，苗長軍

嚴重精神障礙是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為混亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病[1]。2009年，我國將嚴重精神障礙患者的社區管理納入基本公共衛生服務項目，強調要加強對社區嚴重精神障礙患者的綜合防治[2]。2017年，《關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》明確提出：到2025年，我國80%以上的縣市區廣泛開展嚴重精神障礙患者社區康復服務，基本建立以家庭為基礎、以機構為支撐、社會化、綜合性、開放式的嚴重精神障礙患者社區綜合防治服務體系。目前，已有醫院社區一體化管理模式[3-5]以及主動式社區醫療等管理模式[6]，然而，國內針對社區嚴重精神障礙患者綜合防治較為全面的報道和研究不多。從2017年起，在金山區精神衛生中心的大力支持下，朱涇鎮不斷探索社區嚴重精神障礙患者綜合防治實踐，并取得了很好的成效。

1 社區嚴重精神障礙患者的綜合防治措施

1.1 健全工作網絡,加強機制建設

1.1.1 政府主導，部門協作

朱涇鎮堅持“黨政主導，部門參與，齊抓共管”的工作思路，由鎮政府牽頭設立轄區公共衛生聯席會議辦公室，并由鎮政府主要領導作為召集人，建立健全由鎮綜合治理、社區事務、公安、衛生、殘聯、財政等相關部門組成的每季度聯席會議制度和工作協作機制。

1.1.2 規范制度，嚴格落實

制定實施《朱涇鎮加強精神障礙患者預防管理工作實施方案》和《朱涇鎮精神衛生工作管理制度》，明確各部門的職責和工作內容，規范社區嚴重精神障礙患者綜合防治管理方法，將社區嚴重精神障礙患者的綜合防治納入政府考核。

1.1.3 構建三級網絡，實現網格化管理

金山區精神衛生中心作為一級網絡，開展治療和業務指導，并在朱涇鎮社區衛生服務中心開設?？崎T診。社區衛生服務中心作為二級網絡，為每300 名患者配置1 名專職的精神病防治醫生（以下簡稱“精防醫生”），負責轄區內的精神病條線工作。各村/居委家庭醫生團隊人員和村/居委干部、民警作為三級網絡，協同開展嚴重精神障礙患者的篩查、隨訪、救治和康復管理。

1.1.4 成立“1+7”關愛小組，開展管理和幫扶

成立“1+7”關愛小組，進一步明確工作職責和任務。“1”指嚴重精神障礙患者，“7”指七個關愛小組成員，由“常務家長”（聯系該村/居委的鎮領導或職能部門負責人等）、社區精防醫生、民警、村/居委干部、家庭醫生、網格長、監護人組成。各村/居委關愛小組成員建立微信工作群，形成聯動機制。

1.2 開展工作培訓，規范綜合防治

在市、區精神衛生中心專業機構的支持下，開展一級和二級培訓，對所有社區精神衛生工作人員開展規范化培訓。社區精防醫生上崗前必須到區精神衛生中心進行3 個月的專項學習；社區精防醫生每月召集家庭醫生召開精防工作例會，布置工作并培訓；對關愛小組的其他成員，定期組織開展基礎知識培訓和定向培訓。通過培訓，明確職責，提高工作能力。

1.3 全面管理落實，完善社區綜合防治

1.3.1 篩查排摸

定期開展疑似精神障礙患者排摸，做到“應查盡查，滾動摸排，不漏一戶、不漏一人”；對疑似精神障礙患者立即調查，社區精防醫生協同村/居委干部或民警入戶進行確認及動員就診，必要時請村/居委干部或民警協助送院就診。

1.3.2 建檔入冊

根據《嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版）》，對于市、區級精神衛生專業機構下轉到社區的門診新發患者，社區精防醫生須在1 個工作日內進行初步核實；家庭醫生團隊人員（隨訪醫生）協同村/居委干部或民警在3 個工作日內完成簽署知情同意書、建檔入冊和初次面訪工作。

1.3.3 分級分類管理

朱涇鎮社區衛生服務中心主要從以下三個方面開展分級分類管理：①社會面患者（曾肇事、肇禍患者）的管理。轄區共有10 名社會面患者，由關愛小組協同重點看護，每2 周開展1 次隨訪和干預。②根據不同危險行為等級分類管理。根據《嚴重精神障礙管理治療工作規范（2018年版）》，將患者危險性由低到高分為0～5 級。穩定患者（0級）每3 個月隨訪一次；基本穩定患者（1～2 級）動員就診并2 周隨訪1 次；不穩定患者（3～5 級）協助其轉診至上級專科醫院并每1～2 周隨訪1 次。②根據綜合評估進行色彩分類管理[7]。根據《患者綜合評估表》對患者進行動態評估。風險等級由高到低分為紅、橙、黃、綠、藍（住院患者）。紅色和橙色患者由關愛小組協同重點看護、每2周隨訪1 次；黃色患者每月隨訪1 次；綠色和藍色患者每3 個月隨訪1 次。通過分級分類管理，厘清患者的基本情況、治療情況、看護情況、精神癥狀等，進而開展針對性的管理，提高工作效率。

1.3.4 開展救治救助

朱涇鎮宣傳落實相關救治救助政策，按要求開展病情波動患者的聯動應急處置、暢通一條救治通道、免費服藥和送藥、免費住院、鑒定精神殘疾患者經濟救助、貧困家庭患者監護人以獎代補（監護好的每月獎勵200 元作為補助）以及為具有一定工作能力的患者提供工作崗位等，解決了困難家庭的經濟問題，切實提高了患者治療康復便利性，有效提高了治療的依從性和效果[8]。

1.3.5 免費健康體檢

根據《國家基本公共衛生服務規范》要求，每年進行1 次健康檢查，并與隨訪相結合。此項工作由相應的家庭醫生團隊負責。家庭醫生團隊人員開展包括預約、隨訪、體檢、體檢報告解讀的宣教一體式服務，可使家庭醫生實時掌握患者的身體健康狀況、增進家庭醫生與患者及其家屬的溝通。

1.3.6 康復基地的建設及利用

在政府的支持下，規范陽光心園的建設和管理。陽光心園由專職的社工負責，為患者提供生活技能、職業技能康復和照料服務等服務；同時，借助政府力量，將適合患者的項目安排給陽光心園生產或者經營，幫助患者更好地康復和提高工作能力，實現社會價值。

1.3.7 嚴格考核和獎懲制度

朱涇鎮公共衛生聯席會議辦公室制定考核和獎懲制度，將精神衛生工作考核指標納入各職能部門、各村/居委的工作考核項目，加強工作督導落實和考核獎懲。對管控不力的單位，按照各部門、各村/居委的具體規定查究追責，確保管控到位。社區衛生服務中心將嚴重精神障礙患者的服務管理納入家庭醫生的工作績效，根據工作數量和質量給予相應績效工資。

1.3.8 開展廣泛宣教

①社會化宣教。各職能部門以世界精神衛生日以及其他主題宣傳為契機，面向全人群開展精神衛生防治知識和相關政策的宣傳。②集中宣教。家庭醫生和村/居委干部積極組建片區患者和家屬，對他們進行集中宣教。通過集中和系統化的健康宣教，幫助患者和家屬提高治療和康復能力。③個體化健康教育。在完全掌握患者基本情況、治療情況、癥狀表現、家屬心理負擔等的基礎上，分析存在的問題和原因，制定有針對性的個體化健康教育方案。

1.4 信息化管理，提高工作效率

1.4.1 個案管理的信息網絡化

目前，上海市已經建立并完善了“上海市精神衛生信息管理系統”（以下簡稱“信息系統”），在市、區、街鎮三級網絡有效運行和患者管理臺賬全面準確的基礎上，借助計算機和信息網絡實現嚴重精神障礙患者的網絡化管理。信息系統的應用改變了原有的粗放管理模式，使得基層對嚴重精神障礙患者的管理服務更加精準。實現了基本情況表和隨訪記錄表的電子化，隨訪自動提醒、診療信息的傳遞和查詢統計功能極大提高了工作效率和管理效果。

1.4.2 使用平板電腦進行隨訪

社區衛生服務中心從2020 年5 月起全面啟用平板電腦進行隨訪，不再填寫隨訪本、無需錄入隨訪數據，實現無紙化隨訪及隨訪數據一鍵上傳。使用平板電腦有以下優勢：①輕松便捷，減輕工作負擔。使用平板電腦隨訪不需要手寫登記隨訪本，也不需要手動將隨訪情況錄入系統?！凹磿r登記”“一鍵上傳”等功能很大程度地減輕了相關精防人員的工作負擔，也避免了記錄和錄入錯誤。②保障患者隱私。平板電腦可保存上萬人的隨訪記錄，相對于紙質的隨訪本，更便于保管，信息也不易遺失。并且，平板電腦設有鎖屏密碼，需固定賬號、密碼方可登陸，可避免信息泄露。③隨訪定位和拍照，保證隨訪真實性。隨訪現場要求隨訪人員攜帶平板電腦進行定位和拍照，可檢驗面訪的真實性，對隨訪人員具有一定的“約束力”，從而提高隨訪的真實性。

1.4.3 信息共享機制

在信息保密的基礎上，建立街鎮、社區衛生服務中心、公安、民政等多部門信息共享機制，每月交流患者的名單和治療管理情況。同時，社區精防醫生通過“居民健康檔案信息系統”定期查閱患者健康信息、診療信息、檢查檢驗、體檢信息等健康狀況，及時發現患者的健康變化和診療依從性，進而開展健康干預。

2 存在的問題與對策

總結這幾年的朱涇鎮社區嚴重精神障礙患者綜合防治工作，還有以下不足之處：①聯動機制有待進一步加強，如偶有送治難、住院難、無住院床位等情況發生。②篩查排摸不全面，仍有一些可疑患者沒有得到篩查評估。③新發患者入冊難。新發患者通常較年輕，部分家屬考慮到他們入冊后可能會影響到以后的學業、工作、婚姻等，因此拒絕入冊。④對患者的關愛幫扶不足，救治救助工作需要長效常態。⑤關愛小組人員的專業素質還需提升，需要持續開展有針對性的培訓。⑥信息化建設和應用需不斷探索，信息傳遞、多系統的對接融合、信息安全、信息的綜合利用等方面還需要不斷探索。

針對以上問題，應加大健康宣教，廣泛宣傳精神病防治知識、法律法規、救助政策，減少歧視，提高公眾對嚴重精神障礙疾病防治工作的理解和支持；加大關愛小組成員的培訓，提高管理服務能力；加強疑似排摸，做到早發現、早診斷、早治療；建議采取新發患者由門診醫生直接入冊再轉入社區的管理模式，可獲得更高配合度，解決新發患者入冊難問題；完善社區管理，促進患者的全程規范治療；加強救治救助，根據每個患者的具體情況，開展相應的關愛幫扶；加強信息化建設和應用，通過信息化迅速掌握患者的基本情況、治療情況、健康狀況等，以信息化手段提高管理服務效率。

3 結語

社區綜合防治是嚴重精神障礙患者的主題管理服務體系[9]，而信息化的應用可提高工作效率，實現精準管理服務。經過4 年來的實踐和探索，朱涇鎮基本形成了社會化、綜合性、開放式、信息化的嚴重精神障礙患者社區綜合防治服務體系，有效地提高了嚴重精神障礙患者的管理率和治療率，管理服務的內容、種類、可及性均有明顯提高，患者的社會功能明顯改善。社區綜合防治及信息化管理模式對于推進精神衛生防治體系的建設和社區精神衛生服務的發展可產生積極的影響。