“勞則氣耗”誘發類風濕關節炎活動的病機探討

姜雯 姜 泉 徐浩東 程增玉 唐曉頗

中國中醫科學院廣安門醫院風濕病科，北京 100053

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以滑膜炎、進行性骨破壞為典型病理特征的侵蝕性關節炎癥病變，以對稱性中小關節受累為主，延誤治療可導致殘疾。國內RA 患者的發病率約為0.42%[1]，我國大約有500 萬RA 患者，其危害性大，給患者和家庭帶來沉重的心理和生活負擔。控制RA 疾病活動，達到臨床持續緩解是RA 治療的重點和難點。目前RA 的治療藥物包括抗風濕藥、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、生物制劑等，雖然種類繁多，但是即使患者規律用藥，治療效果卻仍然很不理想。臨床研究發現，“勞則氣耗”是導致RA 活動和加重的關鍵誘因[2]，貫穿于RA 發生發展和病理性演變的全過程，其有效預防在RA 病程管理和治未病中占據著重要地位，應引起高度重視，其致病機制值得深入探討。

1 “勞則氣耗”病機特點

1.1 “勞則氣耗”理論源流

“勞則氣耗”始見于《黃帝內經素問·舉痛論》云：“百病皆生于氣……勞則氣耗。”勞指疲勞，包括勞力、勞心、房勞等。“勞則氣耗”理論內涵：過度疲勞消耗人體正氣，導致精氣不足，陰陽失調，影響氣、血、津、精的正常代謝、輸布和循行，從而引起疾病的產生。《黃帝內經素問·宣明五氣》寫到：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久行傷筋，久立傷骨。”最早對常見的五種過勞情況進行總結。《金匱要略》中以虛勞并稱，指出因虛致勞，勞而易虛，而氣虛是其聯系核心。生命中的各種活動，包括呼吸活動、血液運行、食物消化吸收、神經信號傳導等乃至于復雜的各種體力、腦力活動都會消耗一定的精氣，而過勞情況下，過度消耗則會使氣虛、精氣不足，易致外邪侵襲。《素問·痹論篇》中曰：“痹者以其時重感于風寒濕之氣也。”初期風寒濕等外邪侵襲人體，致使衛氣營血失職，形成五體痹；若五體痹經久不愈，復感外邪，內舍五臟，正邪交爭，臟器功能受損轉化，則成五臟痹。

1.2 “勞則氣耗”與五臟勞、五體痹

時珍曰：“勞有五勞，病在五臟。”RA 患者“勞則氣耗”與五臟勞、五體痹之間存在密切聯系。

1.2.1 脾勞肌痹 “勞則氣耗”，RA 患者疲勞先傷中焦脾胃，中氣內虛，脾主四肢，脾勞則見肌膚麻木不仁。李東垣《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃衰而生。”《薛氏醫案》說到：“因房勞……所致脾胃虧損陽氣下陷。”疲勞使中焦脾胃功能減弱，脾失健運，而中焦脾胃虛弱，水谷之氣生成不足，又加重疲勞，兩者相互影響，使脾胃損傷后果愈重；舌淡或胖大、邊有齒痕，舌苔薄白而潤或滑為其舌脈特點。國醫大師路志正認為，脾胃后天失養[3]則氣血乏源，臟腑虛衰，易誘發RA 活動。

1.2.2 肺勞皮痹 肺主氣司呼吸，肺吸入的清氣與經脾胃消化吸收而來的水谷之氣合為宗氣，對氣血的運行、聲音、呼吸進行調攝。《醫宗金鑒》中言：“勞者，氣血俱耗，肺主氣，氣虛則喘。”疲勞傷肺多見于過度發聲耗傷肺氣。RA 患者若肺勞傷及宗氣，導致肺氣不足，肺氣虛傷及肺衛，肺衛固護充養之力不足，則見腠理不固，表虛自汗，易感受風寒濕邪氣；肺合皮毛，與太陽膀胱經共為一身之藩籬，肺氣虛則見肢節麻木腫痛瘙癢。

1.2.3 心勞脈痹 心主血脈，心勞致心之氣血耗傷。《醫碥·五臟生克說》中曰：“氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息。”氣行則血行，血至氣亦至。若RA 患者心勞過度，致心氣不足，心血虧虛，心氣無力推動血脈運行，血失統帥而瘀滯不行，心血生化乏源，致脈道瘀阻，引發脈痹，可見關節發涼、畏寒喜暖、雷諾現象等。

1.2.4 肝勞筋痹 《黃帝內經·素問》提出：“肝為罷極之本。”指肝為人體最強大可耐受疲勞的根本。肝主筋，筋，即筋膜，其附于骨而聚于關節，連接關節、肌肉，包括現代醫學的肌腱、韌帶等，主司人體運動。人之關節屈伸、肢體活動由乎筋之弛張，在于筋力維系，筋力充足則可耐受疲勞。肝藏血，血養筋。若RA 患者勞力過度致筋傷氣耗，過度勞心致肝氣郁滯，肝失疏泄，氣血運行不暢，肝血不足，致筋膜失養，出現肢體拘攣，筋攣節痛，關節疼痛，屈伸不利等癥狀。朱佩等[4]從時間節律探討了肝與疲勞的相關性，認為陽氣消耗起到樞紐作用，調肝對于臨床疲勞相關疾病具有積極意義。

1.2.5 腎勞骨痹 腎藏精，精足則用強。陽之精在上則耳目聰明，陰之精在下則手足強勁靈巧。腎為先天之本，一身陰陽之源，生氣之根，疲勞日久耗傷腎之元陰元陽，房勞過度直接損耗腎之精氣。腎主骨生髓，為先天之本。RA 患者疲勞日久出現腎臟勞損，導致腎氣不足，易致筋骨萎軟，骨質疏松，出現腰膝酸痛，關節腫痛加重，誘發RA 活動和骨破壞形成。

總之，RA 患者過度疲勞，無論是勞心、勞力還是房勞，均傷及氣之根本，正氣虛損，累及五臟及五體，易致外邪入侵和內邪生成，共同誘發RA 活動。

2 “勞則氣耗”與RA 活動的密切關系及演變規律

RA 反復活動加速骨破壞和致殘的進程[5]，達到臨床持續緩解是RA 治療的最終目標[6]。“勞則氣耗”是導致RA 活動的關鍵，其貫穿于RA 發生發展和病理性演變的全過程。

2.1 正氣虛損，易受邪侵

中醫認為RA 是由于風、寒、濕、熱等邪氣痹阻經絡筋肉關節，而導致氣血運行不暢，不通則痛而引發痹癥為病。《黃帝內經·素問》曰：“正氣存內，邪不可感。”疲勞過度，正氣損耗，五臟氣血不足，邪氣容易侵襲人體，致新發痹病或誘發RA 活動。國醫大師路志正認為，脾胃后天失養[3]則氣血乏源，臟腑虛衰，會誘發RA 活動，而疲勞是導致后天失養的重要病因。同時，RA 活動時正氣受損，易伴隨疲勞表現。現代醫學認為誘發RA 活動的病機復雜，涉及自身抗體不耐受、免疫細胞缺陷、炎癥因子釋放等。正氣能夠抵御外邪，相當于人體的免疫系統。若正氣虛損，調節性T 細胞等對炎癥有負調節作用即抑制炎癥的細胞比例明顯減少，可使Th17/Treg 免疫失衡[7-10]，出現CD4+T 細胞耗竭[11-13]，導致免疫系統識別紊亂，免疫耐受缺失，自身抗體被異常識別而發病。因此，免疫細胞缺陷導致的免疫失衡從一定程度上詮釋了“正氣虛損”的科學內涵。

2.2 氣虛而滯，邪氣亢盛

《黃帝內經·素問》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《黃帝內經·素問》中記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”過度疲勞，正氣耗損，使機體易受風寒濕邪侵襲，從而誘發RA 活動。在RA 活動期，患者本身多伴有疲乏無力癥狀，若再加之勞累，則會明顯加重病情。RA 活動期正邪抗爭劇烈，邪氣盛而正氣弱則病情加重；邪氣輕而正氣強則病情減輕。若正氣不足較甚，則輕度活動即不能耐受誘發病情活動。在氣血兩虛、氣陰兩虛、肝腎不足證型中，勞累加重病情更為明顯。研究發現，濕熱瘀阻是活動期RA 的核心病機[14]。現代醫學認為RA 活動涉及多種免疫細胞[15-17]和滑膜成纖維細胞[18-19]、軟骨細胞[20]、成破骨細胞[21-22]共同參與的由代謝重編程[23-24]引起的血管翳生成[25]、免疫細胞遷移和聚集、滑膜成纖維細胞增殖、凋亡異常[26]及大量促炎癥因子釋放導致的炎癥風暴，對應中醫病機濕、熱、瘀等病邪滯留，即邪氣亢盛，最終骨免疫失衡導致骨流失和骨破壞[27]。若正氣充足，即抑炎的免疫細胞足夠數量，可使病情趨向穩定，但若同時伴有勞則氣耗、正氣虛損，則可使病情加重。

2.3 正虛邪戀，病情遷延

正氣虛耗既是RA 活動的始動因素，又是決定RA活動演變、預后轉歸的關鍵。正邪相爭，邪氣過于亢盛，或正氣相對不足，均可使正氣無力抗邪，導致疾病進展。若在RA 緩解期過度疲勞，氣血耗傷，正氣虧虛，則正邪之間平衡被打破，邪氣偏盛，痹阻經脈，誘發RA 活動。RA 活動期濕、熱、瘀等病邪滯留，痹阻筋脈，機體對疲勞耐受能力明顯下降，若再勞則氣耗，損傷關節筋脈，傷及正氣，則正氣虛損更甚，無力祛邪，使病情遷延難愈。隋代巢元方《諸病源候論》對此情況有如此記載：“夫病新瘥者，血氣尚虛，津液未復，因即勞動，更成病焉……未堪勞而強勞之……復為病者，名曰勞復。”臨床中經常見到RA 患者在疾病低活動期，由于勞作不慎，導致病情加重的案例。因此，“勞則氣耗”是誘發RA 活動的重要病因。避免勞則氣耗、正氣虛損，即顧守正氣是決定RA 持續緩解期長短和病情平穩與否的關鍵。

3 顧本守中，祛邪安正

“勞則氣耗”是誘發RA 活動和加速骨破壞、促進病情進展的重要原因。正氣虛損在疾病轉歸和演變中發揮著重要作用。脾胃為后天之本，應遵循國醫大師路志正“持中央，調升降”的顧護脾胃思想，將調和脾胃、顧護正氣貫穿風濕病治療全程[28-31]。在論治上，充分重視未病先防、已病防變、瘥后防復三個層面，以防患于未然。運用路志正健脾和胃“三階梯”方案調理正氣虛損以安正[28-31]：即一用炒神曲、生谷麥芽、甘草等以“治未病”；二用炒扁豆、焦三仙、雞內金等以健脾開胃；三用山藥、白術、茯苓、薏苡仁等健脾滲濕之品，以扶正御邪。在RA 活動期應用清熱、利濕、活血等中藥以祛除病邪，根據疾病分期有所側重地運用祛邪安正之法。此外，結合中藥外治特色療法，雙管齊下；同時，重視運用路氏八段錦、針刀、撳針、耳穴等非藥物療法，以通經絡、調五臟，雜合以治，加強療效。

綜上所述，“勞則氣耗”在RA 活動這一轉折點事件中發揮著重要作用，充分認識“勞則氣耗”與RA 活動的密切關系及演變規律，對于RA 臨床防治和中醫治未病具有重要意義。