萬曉剛加減運用四逆散的臨證經驗

張曉瑞（指導：萬曉剛）

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

四逆散[1]出自張仲景《傷寒論》的第318條，主要由柴胡、枳實、芍藥、炙甘草組成。張仲景設四逆散之初，主治四逆，其方藥精簡。方中的柴胡、枳實主升降開闔；芍藥與枳實、柴胡斂散相配，調和氣血；芍藥與炙甘草養陰和營；柴胡與炙甘草重在調和，四藥疏理氣機升降開闔，和營柔肝。從其所主之或然證觀之，咳、悸、小便不利、腹中痛與泄利下重，大體由肝郁、寒逆、飲阻、氣滯所致[2]，探究其共同病機，當以氣郁為本。肝主氣機疏泄，而取決于膽，肝膽之病表里互因，故而氣機郁閉，病在肝膽。本方理氣而柔肝，而以疏解郁氣為關鍵。四逆散為氣郁而設，主治四逆，后世臨床應用已遠超原文所述范疇[3]。

萬曉剛教授一直于廣州中醫藥大學從事《傷寒論》研究，曾先后師從當代傷寒名家江爾遜、李沛然、孫同郊、梅國強、熊曼琪教授等，臨證以六經辨證為主，善用經方治療臨床各種病癥，療效確切。萬曉剛教授加減運用四逆散，以理氣解郁為本，視其虛實寒熱之變，氣血痰飲之兼，而作相應之化裁。對于郁而偏寒者，主以溫散；郁而偏熱者，重在清疏；合并痰瘀者，宜乎通泄；寒熱錯雜者，貴在調和；偏于陽虛者，溫陽振運；偏于陰虛者，益陰潤導。四逆散動靜結合，與四君子湯同用，補氣而不滯氣；與四物湯合用，養血而兼行血；與二陳苓桂類合用，可升清降濁，滲濕化痰。基于對四逆散調肝理脾、疏調氣機功效的認識，萬曉剛教授常以四逆散為基礎方，化裁運用于各種氣血失調病證的治療，尤以治療甲狀腺疾病、消化系統疾病和婦科疾病效果突出。以下將其加減運用四逆散治療臨床病癥的經驗總結如下。

1 四逆散加減治療甲狀腺疾病

甲狀腺疾病往往以頸前腫大為初始或典型表現，屬中醫癭病、癭瘤之類，其病位為肝膽經脈循行位置。《諸病源候論·癭候》曰：“癭者由憂恚氣結所生。”癭病之生，肝膽氣滯，郁而不舒，血行瘀滯，痰飲內生，氣血痰飲搏結并壅遏頸前，發為此病。病程中常伴有氣郁、痰阻、血瘀，而三者又互為因果，并隨著病情進展而加重。因其病位與肝膽密切相關，病機不離氣血郁滯，故萬曉剛教授每以四逆散為基本方，加減化裁而治，療效確切。

萬曉剛教授認為，癭病、癭瘤類疾病過程主要分為早期、中期、后期3個階段，各階段病機特點不同，早期熱毒亢盛，中期痰瘀互結，后期陰液耗傷。病情辨析過程中需重視4個病理因素，一辨痰濁輕重，二辨熱毒盛衰，三辨瘀積深淺，四辨陰液盈虧。

病情辨析過程中，尤其在疾病早期，需先辨痰濕輕重。若痰濕較輕，在四逆散的基礎上直接加用散結藥，如牡蠣、夏枯草、荔枝核等。痰濕明顯者，則合用二陳湯，或加人參健脾益氣、茯苓健脾滲濕、黃連清熱燥濕。二辨熱象輕重。有熱者加清熱解毒之品，如浙貝母、山慈菇、連翹、天竺黃、黃藥子等。若熱毒已成，痰熱互結，則合用二陳湯加清熱解毒之品，或改為合用溫膽湯清熱化痰、行氣燥濕，加少量攻堅藥以助散結。三辨瘀象有無。氣滯則血運遲滯，氣虛而血行不力，故而無論氣郁氣虛，皆有血瘀之機。可適當配伍當歸、川芎等，一則活血行氣，二則預防瘀血。若瘀毒已成，甚或痰瘀互結，合用透骨消、一點紅以散瘀消腫，三棱、莪術以破瘀攻堅。四辨陰液耗傷與否。疾病后期，痰熱瘀毒久滯，暗耗精血，陰液虧虛，萬曉剛教授常選用鱉甲以攻邪軟堅、滋陰清熱，或加用玄參、麥冬滋養津液，預防散結藥之溫燥。

在上述分期并辨明病理因素的基礎上，酌情對癥處理，以期進一步提高療效。患者癥見頸痛時熱者，常見于亞急性甲狀腺炎，可加連翹、延胡索解毒消腫止痛，蜂房祛風止痛，或用白花蛇祛風消癰。癥見疲乏、無力、怕冷、汗出者，多見于甲狀腺機能減退之肝腎不足者，合用仙茅、仙鶴草以補腎助陽，牛膝、補骨脂、續斷、杜仲以補益肝腎。若見手顫，辨證屬肝風者，加烏梅以斂肝陰，屬飲動者合五苓散健脾利水。肢體麻木亦為飲邪內動之象，可用苓桂術甘湯溫化痰飲，配合全蝎、僵蠶搜絡祛風。氣郁化火，上擾心神，致入睡困難、眠淺難安者，可選郁金解郁散結、合歡皮寧心消癰、遠志祛痰消腫，以上3味藥的組合集消腫散結和寧心安神于一體。另可從養血安神著手，加川芎、當歸、何首烏藤等，肝血不足則用酸棗仁湯，挾熱者加牡丹皮清熱涼血、梔子清熱除煩。失眠甚者徹夜輾轉，可加龍骨、牡蠣重鎮安神。痰瘀熱毒壅滯，多汗致津傷，耗氣傷陰，此時口干為常見之癥，以白芍、甘草固守體內尚存之津，并采用補氣益陰之法以增加津液，常加用麥冬、五味子等。而熱盛者，需合以清熱祛邪，方能釜底抽薪，可用栝樓牡蠣散除熱、梔子豉湯以苦降。若為飲邪阻滯引起的津液輸布障礙，則可配合五苓散、苓桂術甘湯、五皮飲、枳術湯等引濁邪下聚膀胱，降濁升清。久病傷及肝腎精血生化之源，血脈瘀阻，易見毛發干枯、脫落，舌暗瘀點，此時加牛膝補益肝腎，紅花、桃仁等逐瘀通絡。月經不調者加素馨花調經而散結。

2 四逆散加減治療消化系統疾病

消化系統疾病以脹、痛、嘔、瀉表現為特征，中醫歸為肝膽脾胃病，病位在中焦。胡鑫才[4]將“嘔、利、痛、痞”概括肝膽脾胃病證，實則反映了肝膽脾胃氣機升降異常的不同狀態。脾以升為健，胃以降為用。脾土營木，利其疏泄，肝木疏土，助其運化，膽氣通利，助胃腐熟，肝膽脾胃相互為用，以肝膽氣機調暢為安。脾胃乃水谷之海，升降異常則痰飲易生，故痰飲為氣機失調之病理產物。中焦之病多與氣機升降、痰飲壅滯相關，虛實夾雜、寒熱錯雜的情況較常見。

萬曉剛教授加減運用四逆散治療肝膽脾胃病證時，十分重視肝膽脾胃關系的辨析。肝膽脾胃存在木土相克之關系，或木郁土壅，或土滯木弱，往往互為因果，并有虛實輕重之異。四逆散作為消化系統疾病之常用方，重在疏理肝膽，調暢氣機。若病性偏實，濕阻而氣郁者，化濕和中，合用枳術湯、平胃散之類。其熱化者，或伍溫膽湯蕩滌痰熱；或配左金丸清肝和胃；或伍葛根芩連湯以苦泄陽明。其寒化者，或伍良附丸以散寒；或配丹參飲以溫通；或加旋復花湯溫肝和絡。若病性偏虛，土餒氣弱者，需健脾益氣，則合用四君子、理中湯之類。肝陽不足者，合暖肝煎以振奮陽氣。陰血不足者，合四物湯以潤養之。兼厥陰寒滯者，合當歸四逆湯以溫運之。至于嘔利腸鳴者，可與半夏瀉心湯之類相合而用。呃逆氣沖而偏寒者合旋復代赭石湯，偏熱者合橘皮竹茹湯。脅痛者，伍金鈴子散。水瀉者，加五苓散。以上皆隨證而施、方隨法轉之例，不必盡述。

花椒-烏梅為萬曉剛教授臨床治療消化系統疾病的常用藥對，與四逆散合用則構成椒梅四逆散，辛散酸收相合，用以柔肝體，暢肝用，調達肝氣。花椒辛溫，助氣運、溫中寒、散氣結，配合白芍、甘草溫通緩急則痛止。花椒兼入腎經，暖肝腎以溫煦精血化生之源，配伍柴胡與白芍，以暢全身氣血。烏梅酸收生津，益陰制陽，復以白芍、甘草養血調肝，突顯顧護肝陰之義。烏梅以柔克剛，斂肝血以穩肝陽，花椒溫中疏散以通肝氣，一陰一陽，一收一散，遂能顧肝本、養肝體、助肝用。

3 四逆散加減治療婦科疾病

葉天士稱：“女子以肝為先天。”肝血充盈，疏泄得當，注之于沖任，下聚于胞宮，遂能養育胎兒、化為月經。婦人之癥，病涉氣血、沖任與胞宮，以肝血為上游，沖任胞宮為下游，或失榮，或壅塞，大多不離氣血痰瘀之結。婦人之癥，總以調和氣血為主，故四逆散加減化裁可用作治療婦科疾病的基礎方。

萬曉剛教授常以調和氣血、化痰散結、化瘀消癥為法，加減運用四逆散治療月經不調、子宮肌瘤、婦科囊腫等。臨證時先辨沖任虛與滯，屬虛者，辨氣虛還是血虛；屬滯者，辨氣滯、血瘀或痰阻。若為脾陽不足，見月經量少、痛經、面色?白、脘脹、畏寒、舌淡、脈沉遲細弱等，可合建中湯、理中湯、二仙湯等培補氣血生化之源。元氣虛則用紅參易人參，加蟬花補虛，益智暖腎。常用藥還有黃芪、黨參、炮姜等。若見月經淋漓不斷、脈細弱，加女貞子補益肝腎、墨旱蓮收斂止血，或加少許炭類藥。若為血虛，見月經量少、月經推后、經期縮短、肢冷、脈細弱等，合四物湯、吳茱萸湯、當歸四逆湯等養血和血、行氣調經，可辨證配合行氣通絡、活血通經之品，如益母草、王不留行、丹參、木通、桂枝、香附之類，或辨證選取鹿銜草、淫羊藿、仙鶴草、鹿角霜、牛膝、女貞子、菟絲子、補骨脂、續斷、桑寄生、枸杞子等補益肝腎精血之源。血虛而見發熱、唇燥、心煩易怒等化熱化燥之證時，可酌加牡丹皮涼血清熱、牛膝引血熱下行；若遇口干、口臭等熱盛之勢，合以栝樓牡蠣散除熱生津。氣虛、血虛均可進一步發展成血瘀，出現月經色暗、血塊多、下腹部腫塊、閉經等瘀血阻滯之證候，可在四逆散合四物湯的基礎上，與桂枝茯苓丸、枳實芍藥散、下瘀血湯等合方運用，或另加桃仁、土鱉蟲、水蛭、三棱、莪術活血化瘀，兼痛經者合用失笑散、吳茱萸。痰飲阻滯沖任、胞宮也可導致經血不暢、癥瘕內生，此時若見嘔惡、泄瀉、舌淡、苔膩、舌有齒痕者，視痰飲偏重情況合用二陳湯、五苓散、枳術湯之類；挾熱而見面部痤瘡，則加皂角刺、薏苡仁；癥見胸悶、眠差、大便不調、苔膩者，合用溫膽湯。子宮肌瘤、婦科囊腫乃婦人之癥瘕，治療時在調沖任氣血的基礎上，合用散結消癥之法，具體用法同癭病、癭瘤之類。

四逆散、四君子湯、理中湯、四物湯、二陳湯、苓桂劑等均為小方，萬曉剛教授臨證時視氣血痰飲之不同常兩兩聯合使用，甚至三方聯合使用，但總體要做到藥味精簡，每劑處方多在10味藥左右。

4 病案舉例

患者張某，女，34歲，于2020年6月24日因“心下悸動伴頭痛半年”就診。患者自訴心下悸動伴頭暈、燒心感、反胃，每日發作數次，噯氣、呃逆氣順后則癥狀緩解，頭痛累及前額和雙側太陽穴，頭部怕風，飲食不潔則明顯腹痛腹瀉，瀉后緩解，不喜飲水，雙側小魚際片狀充血，月經量少，色暗。舌紅，苔白膩，脈細弦。心臟彩超未見異常。西醫診斷：慢性胃炎。中醫診斷：痰飲病（飲阻氣逆證）。治法：疏肝解郁，化飲降逆。擬以四逆散加減治療。處方：花椒5 g，烏梅10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麩炒枳實10 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，旋覆花（包煎）10 g，川芎10 g，細辛3 g。共7劑，每日1劑，水煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚飯后服用。

2020年7月1日二診：患者訴服藥后燒心感好轉，無呃逆、噯氣、反酸等不適，心下悸動、劍突下痞悶時伴鼻部疼痛發麻、頭痛，四肢乏力，小便黃，大便正常。舌紅，苔白稍膩，脈弦滑數。處方：花椒5 g，烏梅10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麩炒枳實10 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，法半夏15 g，葛根25 g，黃芩20 g，黃連20 g，大黃5 g。共7劑，每日1劑，煎服法同上。

2020年7月14日三診：患者訴心下悸動及頭痛癥狀輕微，無燒心，周身乏力，大便稍成形，舌紅，尖有小芒刺，苔白膩稍黃，脈弦滑。處方：花椒5 g，烏梅30 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麩炒枳實15 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，竹茹15 g，葛根25 g，黃芩20 g，黃連10 g，五味子10 g。共7劑，每日1劑，煎服法同上。

按：患者心下悸、燒心、反胃、呃逆、鼻痛、頭痛，此肝郁肝逆為本，胃逆脾陷為標。挾痰或寒或熱，偏寒多及脾，則腹痛而瀉；偏熱多傷胃，則燒心溲黃。治宜四逆散疏肝解郁，加花椒、烏梅一散一斂養肝之本，先以二陳湯化痰濁，后以葛根芩連湯降胃熱之逆，三診時訴諸癥輕微，但周身乏力，繼則去大黃以減輕攻伐之力，加用五味子以養陰斂肝。之后隨訪患者，訴頭痛消失，心下悸動明顯緩解。