基于“痰瘀互結”辨治糖尿病前期

楊渤， 譚宏韜， 林明欣

（1.汕頭市第二人民醫院老年病科，廣東汕頭 515000；2.惠州市中心人民醫院中醫科，廣東惠州 516000；3.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700）

糖尿病前期（prediabetes）又稱為糖耐量受損，是一種血糖水平介于正常與糖尿病之間的高代謝綜合征。糖尿病前期患者的血糖水平盡管已超過正常范圍，但尚未達到糖尿病的診斷標準，其臨床表現多不典型，一般無明顯煩渴、易饑、多尿等糖尿病典型癥狀，多見于形體肥胖或超重者[1-2]。2017年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）制定的《中國2型糖尿病防治指南》明確提出，糖尿病前期人群是糖尿病高危人群[3]。與正常人群相比，糖尿病前期人群未來罹患2型糖尿病、心腦血管病，以及腫瘤、癡呆等疾病的風險顯著增加[1]。據2010年我國疾控中心聯合CDS開展的近十萬成人糖尿病的流行病學調查結果，并參考美國糖尿病學會（ADA）診斷標準，我國糖尿病前期患病率高達50.1%[4]。我國的一項有關大慶地區糖尿病患者的防治研究表明，盡早對糖尿病前期人群采取生活方式干預，可有效阻止或延緩其進展為糖尿病，并降低其血管病變的發生率和死亡率；而若未能及時對該部分人群進行有效地干預，將有高達92.8%的糖尿病前期患者會在20年內逐步發展為糖尿病[5]。

糖尿病前期可歸屬中醫學“脾癉”范疇[2]。早在《素問·奇病論》對此就有論述：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……轉為消渴”。盡早對“脾癉”進行干預，避免其進一步發展為“消渴”“消癉”“撲擊”“偏枯”等嚴重疾病，正是中醫的“治未病”思想的重要體現。《素問·八正神明論》提出：“上工救其萌芽……下工救其已成”；藥王孫思邈亦告誡人們應“消未起之患，治病之疾，醫之于無事之前”。未病先養，防患于未然，方為圣人之道[6]，故而運用中醫“治未病”思想指導脾癉的防治意義重大。研究表明，采用中醫藥干預手段可有效逆轉糖尿病前期人群的糖代謝異常，進而降低糖尿病的發生率[7-9]。以下基于“痰瘀互結”探討糖尿病前期（脾癉）的中醫藥防治。

1 糖尿病前期（脾癉）之病因病機

1.1 脾癉病位在脾脾癉一詞，源于《黃帝內經》。《爾雅》云“癉，勞也”。《說文解字》中將“癉”釋為“勞病”；房玄齡在《管子·小匡》曰：“過用謂之勞”。故“脾癉”之義可引申為脾過用所導致的疲勞或疾病[10]。《素問·奇病論》中提出：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣。津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，提示“過食肥美”乃脾癉之病因所在。《素問·經脈別論》道：“生病起于過用”。飲食不節，嗜食膏粱厚味，以酒為漿，以妄為常，則易勞傷中土，使運化失常、飲食不消、濁邪內生而發病，即如《素問·痹論》所言：“飲食自倍，腸胃乃傷”。故認為脾癉之病位首責于脾。

所謂知常達變，唯有通曉脾臟生理之常，方能理解脾癉病理之變。《素問·玉機真藏論》曰：“脾脈者，土也，孤藏，以灌四傍者也”。《素問·經脈別論》亦云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”。脾土位中央而養四方，為化生飲食水谷之場所，亦為輸布水谷精微之樞紐。五谷入脾胃，化為精微物質，由脾氣升清，上輸于肺，再通過肺之宣發肅降以灌溉五臟、營養全身。人作為天地萬物中的一員，其經氣運行亦如天地陰陽之更替，“天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天”（《素問·六微旨大論》），周而復始，如環無端。《素問·六節藏象論》載：“五運之始，如環無端”，指出五行相貫，環周如圓[11]。而脾為中宮之土，乃人體陰陽五行圓運動之“中軸”，軸轉輪行則氣機升降協調，水谷精微濡養五臟，糟粕濁氣轉輸腸腑。如若過食肥美，飲食不節，則致脾氣虛衰，中軸不運，升降失序，運動不圓，精微積聚，日久聚而為痰瘀，郁積脾中，發為脾癉。正如李東垣所說：“百病皆由脾胃衰而生也”。

1.2 痰瘀互結，發為脾癉《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。當脾旺健運時，運化水飲機能正常，可使五臟六腑免受濕邪之困；若飲食不節，內傷脾胃，運化失職，則水反為濕，谷反為滯，阻遏氣機，津液不行，濕邪困滯，聚而成痰。故而李中梓稱“脾為生痰之源”。王肯堂認為“脾為生化之源，統諸經之血”，《金匱要略注》中也提出“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝”。當脾失健運，氣生無源，脾氣固攝之力不足時，血失統攝，溢于脈外，為離經之血，停積體內則成瘀血。

痰源于津，瘀本于血，津血本同源，而痰瘀往往同時為病，互為因果。津、血二者均源于脾胃化生之水谷精微，且依賴脾之升清，以輸布全身。若脾胃運化失常，津液不化則成痰，血行不暢則成瘀。清代唐容川認為“有痰必有瘀，有瘀必有痰”，提出“血積既久，亦能化為痰水”。《諸病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚不消散，故成痰也”。由此可知痰濁、瘀血并非獨立的病理產物。痰飲為有形之邪，阻礙脈道，又因痰性黏滯，易阻滯氣機，阻礙血行，血運不暢，瘀血內生；瘀阻脈絡，或離經之血壅塞脈道，氣化失宣，津液輸布受阻，釀生痰濁。二者互為因果，相互關聯，纏綿難解，形成互結之勢[12]。

脾癉的病機核心在于痰瘀互結。過食肥甘厚味之人，勞傷脾胃，運化失常，統攝無權，使水濕停滯，血溢脈外，濕聚成痰，血積成瘀；而痰濁、瘀血形成后又反過來困遏脾氣，致使脾氣不升，脾陽不振，氣血津液輸布失常，水谷精微郁積脾中、壅塞脾土則發為脾癉。

2 祛痰化濁、活血化瘀防治糖尿病前期（脾癉）

糖尿病前期（脾癉）病位在脾。痰瘀既是脾失健運的病理產物，又是致脾更虛的主要因素。久病必虛，久病入絡，痰濁與瘀血相互搏結，貫穿脾癉的始終。因此，“祛痰化濁、活血化瘀”是中醫防治糖尿病前期（脾癉）、延緩甚至阻止其進一步發展為消渴的關鍵治法。

二陳湯是《太平惠民和劑局方》的名方，處方精簡，君臣佐使，各司其職，專治脾失健運、聚濕成痰之證，因此可將其運用于痰飲壅盛之脾癉。二陳湯中半夏、橘紅皆以陳久者良，而無過燥之弊，因此得名為二陳湯。方中半夏為君藥，其性燥辛溫，擅燥濕化痰、消痞散結、降逆止嘔；橘紅為臣藥，為利氣要藥，主“下氣消痰”，功擅理氣寬中，燥濕化痰，二者君臣配伍，有“治痰先理氣，氣順則痰消”之妙義；淡滲利濕之茯苓為佐藥，輔以健脾，能杜生痰之源；甘草補脾益氣，又能清熱解毒，兼能調和諸藥，為方中使藥。桃紅四物湯出自《醫宗金鑒》，因其活血化瘀、養血補血之功效顯著，已作為活血化瘀的經典方劑被歷代醫家推崇，亦適用于久病成瘀之脾癉。桃紅四物湯重在祛瘀。方中的桃仁活血祛瘀，潤腸通便；紅花活血通經，祛瘀止痛；當歸活血補血，補血不留滯，通絡止痛；熟地黃“大補血虛不足，通血脈，益氣力”，功擅滋陰補血；川芎行氣活血，《日華子本草》稱其能“破癥結宿血，養新血”；白芍能斂肝陰，養血和營，防止諸藥過于行散。糖尿病前期（脾癉）屬于小亂已成、大亂未至之期，應當果斷治之以防其變。二陳湯合桃紅四物湯雙管齊下，燥濕行氣、活血祛瘀之力強，能使濁痰化、瘀血去，令脾旺不受邪，故脾癉得愈，變證不生。

3 醫案舉隅

患者陳某，女，66歲，2019年1月5日初診，因“發現血糖升高1年”就診。患者1年前單位組織體檢時發現空腹血糖稍高（6.7 mmol/L），曾規律口服西藥降糖3個月（具體用藥不詳），監測空腹血糖仍波動在6.12～6.80 mmol/L，餐后2 h血糖波動在8.0～10.5 mmol/L，遂于2019年1月5日尋求中醫藥治療。初診時癥見：神志尚清，精神較疲倦，形體肥胖，面容憔悴，自覺頭部昏沉，四肢偶有酸麻、蟻行感，夜間尤甚；口干不欲飲，胃納欠佳，失眠多夢，常夢魘，小便頻，大便時干結時溏泄；舌暗紅，舌邊瘀點，苔厚膩、中間微黃，脈細澀。輔助檢查：空腹血糖值為6.15 mmol/L，餐后2 h血糖值為10.5 mmol/L。西醫診斷：糖尿病前期；中醫診斷：脾癉病（證屬痰瘀互結）。治以祛痰化濁、活血化瘀之法，擬二陳湯合桃紅四物湯加減治療。具體方藥如下：制半夏10 g，橘紅15 g，茯苓20 g，當歸20 g，熟地黃15 g，黃芩15 g，柴胡15 g，川芎15 g，白芍15 g，桃仁20 g，紅花20 g，遠志15 g，酸棗仁10 g，炙甘草10 g，再入生姜15 g、烏梅1枚。共處方14劑，每日1劑，水煎至200 mL，早晚飯后溫服。并根據患者體質辨識情況予個體化、針對性的飲食調理建議，囑其配合運動鍛煉，于家中自行監測血糖。

2019年1月22日二診。患者神志清，精神可。患者自訴服初診方3劑后頭暈昏沉即明顯好轉，偶有晨起雙側額顳部酸脹感，四肢仍偶有酸麻感，食欲、睡眠質量明顯改善，大便溏，便后無其余不適，小便正常；舌暗紅，舌邊瘀點，苔厚膩，脈細澀。自測空腹血糖值為6.12 mmol/L，餐后2 h血糖值為9.5 mmol/L。予初診方基礎上去酸棗仁、黃芩，加用雞血藤30 g、白芷15 g、川牛膝20 g。共處方20劑，每日1劑，煎服法及飲食、運動方案同前。

2019年2月20日三診。患者訴不適癥狀明顯減輕，仍有手足麻木感，胃納佳，眠可，二便調，舌暗紅，舌邊瘀點，苔稍厚，脈細。自測空腹血糖值為6.1mmol/L，餐后2h血糖值為8.5mmol/L。守二診方繼續治療2周，另囑患者采用中藥渣煮水約3 000 mL用于沐足。飲食、運動方案同前。

2019年3月1日四診。患者自覺身體無明顯不適，無手足麻木感，觀其體形仍偏肥胖，舌淡偏暗，苔薄白，脈弦細。返院復查空腹血糖值為5.7 mmol/L，餐后2 h血糖值為7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白5.1%。守二診方繼續治療8周。

2019年5月9日五診。患者訴無特殊不適，復查空腹血糖值為5.9 mmol/L，餐后2 h血糖值為6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白為5.0%。患者血糖水平已恢復正常，治療方案以健脾祛濕，改善體質為主，晚餐采用健脾祛濕食療方羹，食療方由薏苡仁20 g、赤小豆20 g、山藥干25 g、荷葉10 g、冬瓜100 g、蓮子25 g、芡實干25 g、扁豆20 g、豬瘦肉100 g組成。采用電話隨訪患者，每月1次。隨訪至2020年8月，患者空腹血糖值一直保持在5.0～5.7 mmol/L，餐后2 h血糖值保持在7.0 mmol/L左右。

按：結合患者就診時血糖水平，雖未達到糖尿病的臨床診斷標準，然而其空腹血糖受損確實存在，此時應及時干預，逆轉胰島細胞受損情況。中醫診斷為“脾癉”，辨證為痰瘀互結型。初診時患者一派痰瘀互結之象，痰濕困脾，清陽不升，使人疲倦、頭昏目脹、口干；氣虛血瘀，經絡失于濡養，使人手足麻木；津液輸布障礙，痰瘀互結，令人口干卻不欲飲；痰濁郁積，積久化熱，痰熱蘊結，內擾心神，使人不寐、夢魘；舌暗紅，舌邊瘀點，苔厚膩、中間微黃，脈細澀均為痰瘀互結之佐證。

鑒于脾癉者痰濕、瘀結并非一日而成，故謹守病機，治以祛痰化濁、活血化瘀之法，方選二陳湯合桃仁四物湯加減。臨證之時當不忘痰瘀互結之病機，審因論治，對癥下藥。初診后患者不適癥狀明顯緩解。四診后為鞏固脾癉的治療效果，囑患者口服健脾祛濕食療方，此方由薏苡仁、赤小豆、山藥干、荷葉、冬瓜、蓮子、芡實干、扁豆組成，以健脾益氣以主，兼以清熱利濕，具有藥食同源的特點，健脾利濕作用顯著，適用于痰濕體質人群。治療后隨訪至今，該病案患者的血糖水平均在正常值范圍之內。

本病案患者在治未病思想指導下及早干預，以中藥湯劑為主，食療方為輔，取得較好的治療效果。消渴之疾，始于微而成于著，盡早對糖尿病前期（脾癉）進行干預，思患而防，防微杜漸，乃上工之道。對于糖尿病前期（脾癉）者，當知“脾虛”為其起病之根源，而“痰瘀互結”貫穿病機之始終，應施以“祛痰化濁、活血化瘀”之法，直除病根，方獲良效。