宮頸環扎術的手術指征及其不同類型的臨床應用進展

曹澳麗

（無錫新吳華衛醫院婦科，江蘇無錫 214028）

引起產婦宮頸機能不全的原因主要為以下兩點：首先是女性的宮頸存在先天性發育異常的情況；其次是在后天發育中宮頸產生損傷并出現缺陷。該疾病以妊娠中期宮頸出現無痛性擴張、羊膜囊膨出或胎膜破裂為主要特點，可能會使產婦出現晚期流產或早產，不利于優生優育[1]。目前，臨床中尚無診斷宮頸機能的客觀“金標準”，疾病診斷主要是依據醫生臨床經驗及產婦典型臨床表現來判定，手術治療和保守治療均是現階段治療該病的主要手段。其中保守治療主要通過限制孕婦活動、督促孕婦臥床休息，以達到避免流產的目的，但其治療宮頸機能不全的療效未得到證實，整體應用效果不佳。而手術治療是當前獲得醫患一致認可的有效手段，其能夠提升宮頸功能、使宮頸物理性縮小以促進產婦足月生產[2]。但關于這類手術的指征、如何實施、圍術期處理及術后管理方案尚未達成共識，本研究基于此種背景作出以下綜述。

1 宮頸環扎術的手術指征及其分類

宮頸環扎術是目前臨床上治療宮頸機能不全最高效的方法，其于產婦妊娠中期實施，通過使用不可吸收縫合線、合成材料加強宮頸的收縮，幫助宮頸恢復機能[3]。20世紀，經陰道MacDonald宮頸環扎術[4]、Shirodkar宮頸環扎術[5]分別被兩位學者發現。近幾年，隨著微創技術的發展，經腹腔鏡非孕期環扎術又應運而生。一般而言，經臨床檢查明確診斷后，有經陰道環扎術失敗史或是宮頸損傷較為嚴重的患者，可在非妊娠期或妊娠早期行宮頸環扎術，通過開腹或在腹腔鏡下進行手術。但其仍存在諸多問題，如產婦妊娠中期引產難度大、風險大，足月后必須行剖宮產分娩等[6]。

1.1 經陰道宮頸環扎術手術指征及分類 以手術時機作為分類標準，宮頸環扎術可分為3種，第1種是預防性環扎；第2種是有超聲指征的環扎術；第3種是緊急環扎術，也稱為救援性或治療性環扎術。

（1）預防性環扎術：結合患者個人病史，排除分娩發動及感染等因素?；颊叽嬖?次或多次無痛性宮頸擴張導致的孕晚期流產，在孕12周時通過產檢進行頸項透明層超聲（NT）及唐氏篩查，排除NT異常增厚和嚴重的胎兒畸形后，于孕13～16周接受預防性環扎術[7]。為防治再次流產，不宜太晚手術。能夠開展預防性環扎術的指征是患者有1次及以上典型病史。但有學者提出，早產史及妊娠中晚期流產史超過3次以上的孕婦，接受預防性環扎術后才能明顯減少早產、預防不良妊娠結局[8]。CHEN等[9]通過回顧性分析，將既往早產、流產病史作為臨床依據，探究環扎術預防產婦早產的應用價值。該研究發現：對于僅有早產病史的孕婦，接受環扎術治療并未顯著改善妊娠結局；而在單胎、有早產風險孕婦的研究中，相較于未行環扎術的孕婦，行環扎術的產婦孕33周前的早產率明顯降低；對于僅有1次或2次早產史的患者開展環扎術和預防治療后，妊娠結局并沒有明顯的差別。若患者早產史或妊娠中期流產史不超過2次，則不向其推薦宮頸環扎術治療，但在孕期應密切監測有流產病史產婦的宮頸長度；若B超檢查顯示，產婦宮頸長度呈進行性縮短，此時則需要為孕婦開展環扎術[10]。

（2）有超聲指征的環扎術：產婦（存在早產史或妊娠中晚期流產史）妊娠26周前，超聲檢查顯示宮頸長度＜25 mm，此時可進行有超聲指征的環扎術[11]。20世紀90年代，臨床中針對宮頸長度較短者開展了廣泛的環扎術，但隨后有研究發現，若孕婦僅是單純宮頸縮短，不存在早產或妊娠中晚期流產史，在發現宮頸縮短時應用環扎術不能避免早產和妊娠中晚期流產，無法顯著改善妊娠結局；與此相應，只有宮頸縮短孕婦，同時伴有妊娠中晚期流產或早產史，應用環扎術才能降低早產率和妊娠中晚期流產率，進而提升社會優生優育的水平[12]。鑒于此，臨床中建議有早產或妊娠中晚期流產史者，應在孕14～24周期間監測宮頸長度，若超聲檢查顯示宮頸長度＜25mm，可以考慮對孕婦實施環扎術。此外，若超聲檢查顯示產婦存在宮頸機能不全，即有宮頸呈桶狀擴張、內外口開大、胎囊突出于宮頸外口等典型癥狀表現，只要產婦無早產史或妊娠中晚期流產史，僅僅伴有宮頸管縮短（＜25mm）的癥狀，則此時予以孕婦環扎術的意義不大[13]；可以通過動態監測產婦宮頸長度，并指導患者服用孕酮，以進行短期的疾病控制；但若動態監測后發現，孕婦宮頸出現縮短的趨勢，且宮頸長度＜10mm，應立刻予以孕婦環扎術治療。

（3）緊急性環扎術（又稱為救援性或治療性環扎術）：通過超聲或陰道檢查，可以及時地發現宮頸擴張、宮頸外口有胎囊暴露等現象。在妊娠中期，產婦通常伴有典型的臨床癥狀，如陰道分泌物的分泌量異常增多、下腹有墜脹感并伴有少量見紅等[14]。在陰道超聲檢查下，可觀察到孕婦有宮頸外口開大，或伴有宮頸縮短等現象，且能夠較為清晰地看到胎囊，在完全排除感染等影響因素后，可以對患者實施緊急性環扎術[15]。實施手術時，應充分考慮產婦身體狀況與病情進展，如發病孕周、胎囊突出程度等。相較于保守治療，緊急性環扎術能夠延長4周孕周，且明顯降低早產率[16]。需要注意的是，除了產婦自身情況（如存在潛在感染等）的影響，宮頸環扎失敗的獨立危險因素包括宮頸口開大超過4 cm、胎囊脫出宮頸外口，這些因素的出現表明手術的最佳時機已經被錯過，由上述因素導致手術失敗的患者，后續也不能再接受其他類型的環扎術。

1.2 經腹宮頸環扎術 已有經陰道宮頸環扎術失敗、早產或妊娠中晚期流產史的患者較為適用經腹宮頸環扎術；除此之外，無法接受經陰道宮頸環扎術的患者也可經腹開展宮頸環扎。不能行經陰道宮頸環扎術的原因可能為宮頸解剖結構異常，如宮頸較短、宮頸部分或全部切除。經腹宮頸環扎術包括：常規開腹宮頸環扎術和經腹腔鏡宮頸環扎術。產婦若在經腹宮頸環扎術后終止妊娠，則需要接受剖宮產、拆除環線手術[17]。經腹宮頸環扎術具有較高難度與較大風險，除上述情況外，臨床中均應首先選擇經陰道宮頸環扎術，因此本研究不再對經腹宮頸環扎術作詳細討論。

2 宮頸環扎術的手法方法

MacDonald宮頸環扎、Shirodkar宮頸環扎術是臨床中應用較為廣泛的兩種術式，在治療宮頸機能不全中均取得了理想的效果，現將兩種術式具體情況介紹如下。

2.1 Shirodkar宮頸環扎術 Shirodkar宮頸環扎術的步驟是首先進行膀胱宮頸間隙的分離，將陰道前壁橫型切開，向上推膀胱，直至宮頸內口水平以上，再使用同樣的手法切開陰道后壁，將直腸、道格拉斯窩腹膜向上推，直至宮頸內口水平以上。隨后環形縫合宮頸內口的水平處，進針處為子宮血管宮頸分支、陰道前壁的切口處的內側，出針處為陰道后壁切口處，穿過同側宮頸基質的黏膜下層，重復操作縫合對側，根據手術實施者的習慣打結[18]。連續縫合或間斷縫合均可以滿足手術要求，陰道壁前后切口可使用可吸收線進行縫合，但應避免縫線穿透宮頸管黏膜。

2.2 改良Shirodkar宮頸環扎術 相較于未改良版[19]，該法對手術步驟進行了簡化，只需做陰道前壁切口，省略了切開陰道后壁的操作，按照常規Shirodkar宮頸環扎術的手法上推膀胱，且推至宮頸內口水平以上，隨后在宮頸內口的水平處進行環形縫合[20]。

2.3 MacDonald宮頸環扎術 相較于Shirodkar宮頸環扎術，該術式省略了切開陰道壁的操作，借助不可吸收性縫合線，按順時針或逆時針連續縫合，直接縫合宮頸內口水平處?？p合線行于宮頸組織中，避免3點和9點血管叢，深度達宮頸肌層2/3，不穿透宮頸管黏膜，根據術者個人習慣在穹窿處或其他部位打結，保證4號宮頸擴張棒通過宮頸口為適宜的松緊度[21]。

Shirodkar術式為了保證有效的宮頸長度，對宮頸縫扎的位置較高，但手術操作較為復雜，需要游離膀胱和直腸，易對其造成損傷，進而引發出血。此外，其縫扎線結位置特殊，處于陰道黏膜下方，后續需要先分離陰道黏膜再拆除，因此也增加了手術難度[22]。MacDonald宮頸環扎術操作更為簡單，拆除縫線更為便捷，對患者機體的損傷較小，但該術式對于宮頸縫扎的位置尚不明確，縫合部位過低則無法保證宮頸長度，縫合部位過高有損傷膀胱、直腸的風險[23]。MacDonald宮頸環扎術尤其適用宮頸已經擴張、羊膜囊膨出的緊急性環扎術，實施手術期間，抬高患者臀部，以促進羊膜囊回收；針對宮頸擴張、羊膜囊膨出較嚴重的患者，先使用尿管球囊，使羊膜囊回納，再行環形縫合，縫合處應接近宮頸內口；若達不到縫合高度，則至少以離宮頸外口2 cm處為縫合處。

Shirodkar、MacDonald宮頸環扎術在預防早產、妊娠中晚期流產中具有相似的效果，兩者均是標準式經陰道宮頸環扎術。研究表明，MacDonald是臨床中應用較多的術式，單胎妊娠的產婦行MacDonald宮頸環扎術后，活產率高達90%；而宮頸陰道部較短的患者，則需接受改良式Shirodkar環扎，通過切開陰道前壁上推膀胱進行縫合[24]。

3 宮頸環扎術的圍術期處理

患者行宮頸環扎術前須排除手術禁忌證，其中胎兒生長受限、低置或前置胎盤是相對禁忌證；而胎膜早破、胎兒畸形、胎死宮內、感染、活動性子宮出血、絨毛膜羊膜炎是絕對禁忌證[25]。①術前準備。在接受手術治療前，應對宮頸分泌物進行培養，首先排除陰道炎、胎膜早破；對于胎盤低置或前置的產婦，可結合實際，適當推遲手術時間；對于緊急性環扎術，仍需排除陰道炎，完善宮頸分泌物培養，明確患者未出現有效宮縮后進行手術。②應用宮縮抑制劑。目前，臨床上關于宮頸機能不全術后患者是否應該使用保胎藥物并未統一結論，因此，可根據患者實際情況酌情使用，但使用時間應＜72 h。③應用抗生素。在諸多誘發產婦宮頸機能不全、早產或妊娠中晚期流產的原因中，機體感染是其中的關鍵因素之一[26]?，F有研究尚無法證實應用抗生素能夠提高手術效果，因此，可根據醫囑酌情予以患者抗生素。但通常而言，在預防性宮頸環扎術中，不推薦使用或只應單次應用抗生素[27]。④應用孕激素。在宮頸局部應用孕激素，能夠降低產婦體內炎癥因子含量，抑制細胞外基質降解，進而控制子宮頸軟化、擴張，緩解患者臨床癥狀，因此孕激素能夠有效維持妊娠與子宮松弛狀態。⑤臥床休息與限制活動。臨床中一般不推薦長期臥床休息，其不僅會增加深靜脈血栓的風險，還會誘發肌肉萎縮、骨折疏松及便秘等，增加患者痛苦?；颊呓邮茴A防性環扎術后，無需絕對臥床，但為促進恢復，應避免過度活動。在緊急性環扎術后，患者可適當臥床休息，為鞏固手術效果，必要時患者可使用頭低臀高位，待病情穩定后，循序漸進地開展活動。

4 緊急宮頸環扎術后管理

患者行緊急環扎術后，受手術操作、麻醉藥物等因素的影響，宮縮會明顯增強，此時應采取相應的措施抑制宮縮；此外，還應通過監測機體各項感染指標水平變化，評估機體有無感染發生。針對指標水平欠佳的患者予以預防性廣譜抗生素治療；若患者發生機體感染，應考慮盡早終止妊娠；同時仍需防止尿潴留，以避免腹壓升高。術后及時進行B超復查，觀察宮頸變化及縫合線有無移位，若手術效果不理想，可進行第二次環扎；同時，加強產婦宮縮監測，指導患者掌握注意事項。值得注意的是，部分患者由于擔心手術效果，再加上身體會不適，可能會出現焦慮、抑郁等負面情緒，臨床施治中需對患者進行心理疏導，緩解患者的負面情緒。

4.1 預后影響因素 孕婦宮頸的擴張程度越大，造成羊膜囊脫出宮頸越遠，最終會造成母嬰結局越差。預后不佳的信號包括疑似感染、產婦有其他典型的臨床癥狀表現。發現宮頸擴張后立即進行早期手術、早于孕周22周實施環扎術都是影響手術成功的保護因素[28]。王敏等[29]研究表明，多胎妊娠產婦在宮口擴張、羊膜囊外露時行環扎術，能夠顯著改善母嬰結局，減少早產及妊娠中晚期流產事件的發生。

4.2 換扎線拆除時機 拆除縫線能夠避免孕婦分娩時發生后宮頸裂傷，而目前關于環扎術后拆除縫線的時機尚無統一標準。若孕婦病情穩定且選擇自然分娩的方式，可在孕37周左右拆除縫線。對于超過39周孕周且具有剖宮產指征的孕婦，可在剖宮產術中拆除縫線。但不排除部分孕婦在孕37～39周分娩自然發動，若出現上述情況，在分娩發動時應立即拆除縫線。另外，若出現胎膜早破、宮縮無法控制、感染等現象，也應立即拆除縫線。

5 結語

宮頸環扎術自從誕生以來就陷入爭議中，有觀點認為該術式與保守治療相比，未能顯著改善妊娠結局。但緊急宮頸環扎仍是改善妊娠期宮頸擴張、羊膜囊暴露的有效方法，其能夠有效延長孕周、避免早產[30-31]。若術后仍無法延長孕周至28周，應充分告知產婦及其家屬盡早地進行早產兒護理及預后所需的準備。宮縮、感染與宮頸擴張之間的關系復雜，在進行手術時，應全面考慮手術風險，予以產婦個體化治療方案。對于合理的手術指征，需完善術前準備，加強圍術期干預與術后管理，因此臨床中亟需開展更多關于宮頸環扎術、宮頸機能不全的研究，以制定診療規范、提高環扎術的實施效果、促進良好孕婦妊娠結局的發生，提高母嬰遠期治療效果并改善預后。