肺結核患者服藥依從性的研究進展

江澄瑜

（中山大學附屬第五醫院感染病防治中心，廣東珠海，519000）

肺結核疾病是一種以呼吸道飛沫傳播為主要途徑和手段方式的慢性的傳染性疾病，嚴重地影響著人類的健康［1］。藥物依從性是指肺部疾病患者在預防這種疾病和及時治愈該種疾病兩個方面，患者舉止和言談行為和其所接受?？漆t生的診斷和醫囑之間吻合的程度［2］。服藥依從性良好的慢性肺部結核病患者，其疾病復發率僅約1.1%，依從性處于中等的患者的復發率約為5.9%，而其他依從性較弱的肺部結核病患者的復發率可能高達50.0%［3］。因此，肺結核患者的服藥依從性是在治療中有著關鍵作用。本文旨在通過綜述肺結核藥物依從性的相關研究進展，以此為提高肺結核患者用藥重要性的意識研究提供理論參考。

1 依從性定義

遵從醫囑行為是患者在接受治療和生活中預防疾病時的舉止言談行為和接受醫生的醫囑之間相吻合的程度［4］。遵照醫囑行為包括對醫療措施和疾病預防措施的適從?，F代醫學模式下，用藥依從性方面的醫患關系逐漸轉變為合作模式［5］，共同參與，通過積極有效的溝通，達到良好的治療效果。

2 評價服藥依從性的常用方法

2.1 客觀評價方法

2.1.1 尿液監測法：尿液監測方法主要通過檢測患者尿液標本里的抗結核藥物的濃度，并進行定量統計，進而判斷患者的藥物服用狀況，是一種直觀的方法。Pulanduz等［6］曾通過對237例接受抗結核藥物治療的患者進行尿液監測，即監測患者尿液中的藥物濃度，發現約存在33.0%的患者對醫囑幾乎不遵從。尿液監測法檢測費用高，患者接受度較差。

2.1.2 藥片計數法：隨訪時，將患者的抗結核藥片或者膠囊放入專門的藥瓶中，按照醫囑、用藥的時期和每日需要的用藥劑量，進而估算藥瓶中應當剩余劑量，算出實際用藥量，用藥的依從性按照公式確定，依從性為實際用藥量除以應當服用藥量［7］。藥片計數法是相對簡單易行、客觀有效的辦法。但由于耗費的時間比較長，還存在藥品丟失、故意扔棄等問題，評價結果可能存在誤差。

2.1.3 服藥電子監測方法：Gillespie［8］等通過實驗驗證了服藥監測系統的有效性，可以通過在抗結核藥物瓶蓋上安裝服藥監測系統，監測患者打開瓶蓋的時間和次數來判斷患者服用結核藥物的依從性。另外，新開發的老人定時用藥提醒系統［9］也可以試用于肺結核患者，通過設定服藥時間，利用手機定時自動播放服藥語音提醒，減少了患者漏服藥、重復服藥或錯服藥的現象。

2.2 主觀評價方法

2.2.1 他人評價：黃燕好［10］通過用SF-36量表，對肺結核患者的生活質量進行分析，量表包括8個方面，36個問題，量表評分越低，說明患者生活質量越低，即依從性越低。

2.2.2 自我評價：Morisky量表/問卷（MMAS/MAQ），早期是用于評價高血壓患者，現階段被應用于慢性病患者的用藥依從性評估，可試用于肺結核患者。簡短依從性評估量表（BARS）和服藥常規問卷（TRQ）均是通過行為舉止評估依從性的量表。隨著評估模式的多元化發展，逐漸產生了評估藥物治療者依從性態度的方式，主要分為藥物影響評估（ROMI）、藥物態度問卷（DAI）、藥物依從性評估量表（MARS）、藥物影響和信念簡短評估（BEMIB）、ASK-20依從性障礙調查（ASK20）［11］。

3 服藥依從性的影響因素

WHO五分法將導致患者服藥依從性不良的相關影響因素歸為五個方面，包括患者方面、情景方面、治療方面，社會經濟方面、醫療系統方面［5］。

3.1 患者因素

患者因素主要包括患者的年齡、性別、教育程度、對結核病的認知程度等。陳永剛等［12］認為，肺結核患者對疾病的認知程度與用藥依從性成正比。肺結核患者對自身疾病的嚴重程度和不良反應的認識越高，其依從性也越高。高翠南［13］表示在研究的114例60歲以上的老年人中存在61.4%的人不遵醫囑服藥，因此得出結論：年齡在60歲以上的患者由于服藥后的不適比較嚴重，進而患者依從性比較差。

3.2 情景因素

情景因素主要有無癥狀的慢性病和不良心理等。李春燕等［14］表示，肺結核治療的療程較長，經濟壓力大，以及患者擔心傳染親人朋友等，容易出現焦慮、抑郁的心理，使服藥的依從性下降，這與Bhavnani等［15］的報道一致。

3.3 治療因素

治療因素主要與藥物治療的效果及耐受性有關［16］，服藥的療程越長，藥物品種越多，服藥頻率越多，患者的依從性越差［2］。此外，肺結核治療常為四聯用藥，服藥后的不適感，可能造成患者的依從性降低［17］。

3.4 社會經濟因素

肺結核疾病是一種以呼吸道飛沫傳播為主要途徑和手段方式的慢性的傳染性疾病，治療過程長，因而患者經濟壓力較大。郭慶霞［18］表示家庭月收入≥3 500元以上、與親友同居的患者依從性較高，因此需要重視減小患者的經濟壓力，鼓勵患者和家屬一起居住，進而加強對患者服藥的監督，以提高用藥依從性。

3.5 醫療系統因素

醫療系統因素主要與醫患關系、醫療質量、是否加強隨訪監督等有關。醫患關系對肺結核這種慢性病的服藥依從性有較大影響［19］。良好的醫療服務質量也可以提高患者的依從性［20］。

4 提高服藥依從性的措施

4.1 行為干預

韋冬玲等［21］通過對出院患者加強延續護理，使其對肺結核疾病知識認知程度增加，同時建立良好的健康行為，進而提高用藥依從性。直接督導藥物治療服務（DOT）［22］指督導者在醫囑指導下看患者服咽藥物，可以提高結核病患者服藥的規律性和依從性。國外有研究表明，通過訓練有素的社區工作者運用DOT，有效地提高了肺結核治療完成率，改善了結核病患者藥物依從性［23］。另外，還可以運用服藥電子監測系統［8］和互聯網微信平臺的健康教育［24］來提高服藥的依從性。

4.2 心理干預

Ormerod［25］認為，激發患者的服藥的主動性和自我督導對減少治療費用方面有幫助，而且讓依從性得以提高。研究［10］發現，通過有目的的個體化的對患者進行心理方面的干預，能夠幫助患者建立對與結核病有關知識的正確認識，從而有助于增強依從性。陸燕萍［26］通過對196例肺結核患者的研究指出，肺結核患者的心理狀態可以通過心理方面的支持和促進健康的宣教措施來改善。研究［27］表明，肺結核患者在進行健康教育后，其認知方面發生了改變，使得依從性較前提高。

4.3 降低費用

徐晨［28］等研究了家庭、社會和國家政策支持因素對治療堅持的影響，在招募的481名新診斷的結核患者中，對結核病治療政策支持存在高度需求者具有令人滿意的藥物依從性。

4.4 提升醫療質量

Koo等［29］表示為了減少治療失敗，需要仔細評估肺結核患者是否患有糖尿病以及有無結核病史及基礎肺病，另外需要考慮痰結核菌涂片的結果等。由于治療效果的提升，患者依從性也將增強。研究［30］顯示，通過在護士和患者間建立同伴式的關系，對患者服藥依從性的提高有幫助。

5 小結

肺結核疾病具有傳染性疾病，其療程長，治療經濟壓力較大，患者服藥的依從性至關重要。用藥依從性的問題在臨床普遍存在，涵蓋治療性和輔助性等多類藥物［31］，影響因素廣泛?；颊叻幰缽男暂^差與治療失敗、產生耐藥明顯相關。研究［32］顯示，2019年國內登記上報的肺結核病原學陽性的患者中，復治的人群有將近4萬例。因此，肺結核患者及其家屬對于疾病知識的了解很重要，要加強宣教，提高患者對醫囑的遵從，加強隨訪監督，及時發現患者不適并處理，降低治療失敗的風險。未來，醫務人員可以結合國情，借鑒國外研究優勢，探討出適合本國國情的肺結核服藥管理方式辦法，穩步提升肺結核患者的服藥依從性。