婦科癌癥患者負性情緒類型及評估工具的研究進展

劉淼，王雪妍，項晶晶，呂秀穎，吳麗萍

（1 國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院婦瘤科；2 中國醫學科學院 北京協和醫學院護理學院，北京，100021）

婦科癌癥中較為常見的有外陰癌、宮頸癌、卵巢癌及子宮內膜癌，其發病率逐年上升，并且有年輕化趨勢。世界衛生組織2020年數據顯示［1］，宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌的發病率位列女性所有癌癥發病率的第4 位、第6 位以及第8 位。宮頸癌作為最常見的女性生殖系統癌癥，在某些發展中國家甚至位居女性癌癥發病率首位［2］；而卵巢癌由于早期診斷困難，5年生存率僅40%左右，病死率位居女性常見腫瘤首位［3-4］。癌癥的診斷給患者帶來巨大心理壓力，手術造成的女性軀體形象及性征的改變，以及術后放化療的副作用使患者處于慢性應激狀態，從而產生負性情緒。據統計［5-8］，約有50%～80%的婦科癌癥患者會產生負性情緒。而負性情緒可導致患者內分泌失調、免疫功能、體力及應對癌癥治療的能力下降，并影響患者對治療過程中的依從性，進而影響治療的最終效果、降低生活質量、加速癌癥的惡化［9-10］。及時識別和減少患者負性情緒已作為處理健康和行為問題的常用策略，因此如何準確地評估婦科癌癥患者的負性情緒，是提高患者生活質量與預后的基礎。目前，國內研發的負性情緒評估量表較少，國外研制的負性情緒評估工具部分已經過漢化處理，應用于多種慢性疾病和癌癥患者，但尚未有針對婦科癌癥患者負性情緒的評估工具。本文對婦科癌癥患者負性情緒的類型和評估工具進行綜述，旨在為國內評估工具的研制及應用提供借鑒，為婦科癌癥患者負性情緒的干預提供參考。

1 婦科癌癥患者負性情緒的類型

1.1 焦慮抑郁情緒

婦科癌癥患者負性情緒的相關研究多為焦慮抑郁的評估。研究顯示婦科癌癥患者普遍存在焦慮抑郁情緒。袁慧勤［5］對婦科住院患者的負性情緒研究中，其中癌癥患者存在焦慮情緒高達66.7%。MANNE等［11］對初診的婦科原發癌癥患者進行抑郁調查，59.5%的參與者報告有抑郁情況，其中重度及以上程度的抑郁占17.5%。此外，研究表明婦科癌癥患者焦慮的嚴重程度較高。CAMARA 等［3］對卵巢癌患者及其伴侶進行的焦慮程度調查結果顯示，患者及其伴侶焦慮得分均處于較高水平。LIU 等［12］對111 例卵巢癌化療患者與117 名健康者的焦慮比較研究，結果顯示患者組焦慮程度明顯高于對照組。有學者［13］針對卵巢癌患者焦慮水平的研究結果顯示，由于受訪者本身的特性和年齡不同，其產生焦慮的原因也大不相同，87.7%患者表示擔心治療的副作用，78.8%患者表示擔心遠離家人，67.6%患者表示擔心治療費用，73.5%患者表示擔心請假的問題，27.1%患者表示擔心形象改變帶來的社交問題等。綜上所述，婦科癌癥患者的焦慮抑郁發病率較高，且嚴重程度較高。

1.2 心理痛苦

心理痛苦是婦科癌癥患者典型的精神適應障礙并發癥，已成為婦科癌癥患者常見的心理問題［14］。研究指出［15］，治療前的子宮內膜癌、卵巢癌患者平均痛苦程度為輕度；宮頸癌及癌前病變、外陰癌及陰道癌患者的平均痛苦程度為中度。不同病種治療前的心理痛苦程度不同，可能與宮頸癌影響性生活質量，外陰癌與陰道癌早期臨床癥狀明顯，嚴重影響患者生活質量有關。李偉玲等［16］對宮頸癌患者心理痛苦現狀調查結果顯示，宮頸癌患者心理痛苦得分為（4.3±2.1）分，心理痛苦陽性率為67.4%。國外同類研究結果顯示［17］，婦科癌癥患者心理痛苦得分為（3.7±2.8）分，且與焦慮、抑郁得分呈正相關，表明心理痛苦程度越高其焦慮和抑郁癥狀也越重。

1.3 復發恐懼

除此之外，由于婦科癌癥治療周期較長且復發率較高，對癌癥復發的恐懼情緒也是婦科癌癥患者要面對的一個重要問題［18］。調查顯示［6］，被診斷患有婦科癌癥的婦女中，約一半在診斷后6 個月內對癌癥復發的恐懼會持續升高。陳姍等［19］對婦科癌癥患者的支持性照顧需求研究中“害怕癌癥復發或擴散”是其研究中未滿足率最高的條目。GU 等［9］對209 例卵巢癌患者進行疾病進展恐懼調查結果表明，卵巢癌患者對疾病的進展有一定程度的恐懼，與TSAI等［20］研究結果一致。嚴重的癌癥復發恐懼會讓患者將某些癥狀視為癌癥惡化的表現，加重心理負擔，從而導致持續長時間的機體功能障礙和其他器質性問題，常表現為頻繁的自發檢查。醫護人員需要加強與患者溝通，可運用認知行為療法和正念減壓療法幫助患者樹立對疾病的正向認知，了解患者內心的需求與恐懼的根源。

婦科癌癥患者承受著來自自身、家庭、社會等多方面的壓力，因此呈現出了負性情緒高發的狀況，值得注意的是，這類患者的負性情緒常常為多種情緒伴隨發生。

2 婦科癌癥患者負性情緒的評估工具

2.1 婦科癌癥患者抑郁的評估工具

抑郁量表的種類較多，貝克抑郁問卷和抑郁自評量表是應用最廣泛的兩種，它們不僅可用于抑郁癥狀的篩查和流行病學調查，也可用于評估療效，其效果已得到證實。貝克抑郁問卷（beck depression inventory，BDI）由BECK 等［21］于60年代編制，BECK 是認知療法的創立者，他認為持續而又錯誤的思想是消極認知，而消極認知又引起了抑郁，他又提出了世界觀、未來觀、自我觀三位一體的消極認知模式，并將他的觀點反映在了問卷中。BDI 經過了多次增刪和改進，作為自評量表，適用于13 歲以上人群，問卷設有21個條目，包括了心境、悲觀、失敗感、不滿等，條目采用0～3 分的Likert 4 級評分法，患者根據最近1 個月的感受進行回答，總分范圍在0～63 分，得分越高代表抑郁的程度越高。問卷Cronbach’s a 系數為0.82～0.89［22］，MANNE 等［11］將其應用到婦科癌癥患者的抑郁測量，測評具有良好的信度，Cronbach’s a系數為0.84，相比抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）信度、效度更高。目前，判定抑郁分級的標準尚有分歧，游永恒等［23］針對災區教師抑郁水平的研究中設定“總分≤4 分為無抑郁或極輕微；5～13 分為輕度；14～20 分為中度；21 分及以上為重度”；MANNE 等［11］關于婦科初診癌癥患者的研究，根據抑郁程度由輕到重將分數劃分為0～9 分、10～18 分、19～29 分，30 分及以上4 個等級。范湘玲等［24］對60 例晚期婦科癌癥患者采用BDI 進行測量，以評估其接受綜合治療前后的抑郁水平，結果顯示晚期婦科癌癥患者接受綜合治療后抑郁情況有所減少。目前，國內對于BDI 的應用多集中于普通人群和抑郁癥患者，在癌癥患者中的應用有待于進一步推進［25］。此量表的特點是對患者情緒回顧的時間段較長，減弱突發事件對整體情緒評估的影響，更適用于存在持續負性情緒的人群。研究者可考慮將量表應用于婦科癌癥患者的整體治療過程中，全程追蹤患者在不同治療階段的抑郁狀態，調查分析婦科癌癥患者在手術、化療、放療等不同治療階段的抑郁程度及影響因素，達到針對性制定干預措施的目的，以便有效減輕婦科癌癥患者的抑郁程度。

抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）是由美國杜克大學教授ZUNG［26］于1965年編制而成，也是美國教育衛生部推薦用于精神藥理學研究的量表之一，該量表共有20 個條目，用于反映被測者的抑郁相關生理和心理癥狀及其嚴重程度。DUNSTAN 等［27］對SDS 進行研究，列出不同研究中SDS 的Cronbach’s a 系數為0.68～0.81。被測評者根據最近1w 的表現進行自評。每個條目采用Likert l～4分評分法，1 分表示“從不或極少時間”，4分表示“多數時間或總是”。ZUNG［28］將原始總分80 分轉化為100 分，并界定了嚴重程度分值點：25～49 分（原始分數20～40）為正常，50～59 分（原始分數41～47）為輕度抑郁，60～69 分（原始分數48～55）為中度抑郁，70 分（原始分數56）以上為重度抑郁，分數越高，抑郁程度越嚴重。崔嫻淑等［29］對122 例癌癥患者進行抑郁水平調查，抑郁狀態98 例（80.3%），以輕、中度為主。王鑫等［30］對宮頸癌術后患者進行臨床路徑干預，并測量觀察組與對照組的心理狀況，其中觀察組的SDS 評分均低于對照組。SDS 的優點為條目較全面且使用較為簡便，可以直觀反映抑郁患者的主觀感受，是我國針對腫瘤患者使用頻率最高的量表之一［31］，但是SDS 作為一種自評量表，要求被測者進行評定時不受他人影響，而且需要被測者明確量表的填寫方式和理解每項條目的含義，因此對于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

目前，國內外尚未有研究來比較不同抑郁量表對婦科癌癥患者的抑郁篩查效果，提示未來的研究可以關注婦科癌癥患者抑郁量表的比較，為今后的篩查及干預提供理論依據。

2.2 婦科癌癥患者焦慮的評估工具

SAS 也是由ZUNG［32］于1971年編制而成的，該量表與SDS 的評定方法極為相似，且條目數量及條目賦值均與SDS 一致，共有20 個條目，采用Likert 4級評分法。有研究［33］指出，其內部一致性較好，Cronbach’s a 系數為0.82。ZUNG［34］最初將SAS 界定值設為50 分，但DUNSTAN 等［27］研究指出：SAS 最新界定值設為45 分（原始分數36），即≤45 分為正常，≥46 分為焦慮狀態。目前，尚未有通過分值范圍來判斷SAS 嚴重程度的相關研究，研究者可考慮聯合使用其他量表來制定SAS 嚴重程度分級。杜春芳［35］分別對63 例婦科癌癥手術患者和健康女性運用焦慮自評量表、抑郁自評量表評分以評估兩組人群的焦慮抑郁水平，結果顯示婦科癌癥手術患者的SAS、SDS 評分均高于健康女性。

2.3 婦科癌癥患者心理痛苦的評估工具

心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）得分作為衡量心理痛苦情況的指標，是由NCCN（美國綜合癌癥網絡）開發［36］。中文版由張葉寧等［37］翻譯及跨文化調適，用于快速評估癌癥患者的心理痛苦，以90 項癥狀清單（symptom checklist 90，SCL-90）為參照標準，分界點為4 分時能得到最佳敏感度（0.87）和特異性（0.72），量表重測信度0.77。DT 屬于自評量表，尺度分為0～10 分，0 分為無痛苦，10 分為極度痛苦；問題列表分為5 個部分，包括40 個問題。DT 的截斷值不是一成不變的，是根據被測評的患者或研究設計的不同而變化［38］。例如，澳大利亞門診癌癥患者［39］與國內淋巴瘤住院患者［40］的DT 截斷值為5分，顱內腫瘤患者［41］的DT 截斷值為6 分時，DT 測量可以取得最佳的特異性和敏感性。研究指出［42］，對于晚期癌癥患者，截斷值為≥4 分可以更好地篩選出抑郁患者，截斷值為≥6 分時，可以更好地篩選出焦慮和痛苦的患者。黃薇等［43］對470 例癌癥復發后患者運用心理痛苦溫度計評估其心理痛苦程度，其中泌尿及婦科腫瘤49 例，結果顯示50.4%癌癥復發患者為重度心理痛苦。目前，尚未有針對婦科癌癥患者的DT 截斷值的研究，未來可考慮將該量表應用于婦科癌癥患者群體中，探索其DT 截斷值與心理痛苦狀況及其影響因素，為采取針對性干預策略減輕婦科癌癥患者的心理痛苦程度提供理論依據。

2.4 婦科癌癥患者恐懼的評價工具

疾病進展恐懼簡化量表（fear of progression questionnaire-short form，FoP-Q-SF）于2006年由MEHNERT 等［44］在疾病進展恐懼量表（fear of progression questionnaire，FoP-Q）的基礎上構建的單維度評價量表，FoP-Q 則是由德國學者HERSCHBACH 等［45］為評估慢性病患者疾病進展恐懼度于2005 編制而成的，該量表共有43 個條目。吳奇云［46］將FoP-Q-SF漢化， 研究顯示此量表與FoP-Q 具有高度相關性（r=0.92）， 且有較好的內部一致性，Cronbach’s a 系數為0.83。在GU 等［9］針對中國卵巢癌患者的研究中，FoP-Q-SF 的Cronbach’s a 系數為0.92。量表共12 個條目，采用Likert l～5 級評分法，由患者自評，1分表示“從不”，5 分表示“總是”，總分最低12 分，最高60 分，分數越高表示患者對于疾病進展的恐懼程度越高。該量表相比于原版量表更加簡潔，且漢化版信度、效度較高。荊玲等［47］對1 872 例住院的婦科腫瘤患者運用了漢化版疾病進展恐懼簡化量表，研究其恐懼疾病進展現狀及危險因素，其中≥34 分為存在恐懼疾病進展，研究結果顯示，婦科惡性腫瘤患者恐懼疾病進展發生率為61.2%，處于較高水平，與乳腺癌［44］相關研究結果一致。而由于婦科癌癥中不同類型癌癥患者的發病年齡、復發率、預后等差異較大，建議研究者未來可將該量表用于調查不同類型婦科癌癥患者對于疾病進展恐懼的差異性，并根據研究結果開展干預措施，以減輕婦科癌癥患者對于疾病進展的恐懼程度。

2.5 正性負性情緒評價工具

正性負性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）于1988年由WATSON 等［48］編制而成，該量表簡單、易于應用，可評定社區人群的心理健康水平及臨床患者的心理調適。2003年，黃麗等［49］將此量表翻譯為中文并進行了合理修訂，該量表的Cronbach’s a 系數為0.82，適用于中國人群。該量表有20 個條目，涉及兩項因子：正性情緒因子、負性情緒因子。其中條目1，3，5，9，l0，12，14，16，17，19評定正性情緒；條目2，4，6，7，8，11，14，15，1 8，20評定負性情緒。正性情緒因子表達積極情緒，得分高表明個體情緒快樂，得分低則表明淡漠；負性情緒因子表達消極情緒，得分高表示情緒痛苦，得分低則表明鎮定。量表采用Likert l～5 分評分法，1 分表示幾乎沒有，5 分表示極其多。朱紅衛等［50］對141 例婦科惡性腫瘤住院患者運用正負性情緒量表、心理彈性量表和癌癥疲乏量表，評估正負性情緒與心理彈性和癌因性疲乏的關系，結果顯示心理彈性、正負性情緒是癌因性疲乏的影響因素，正負性情緒對心理彈性與癌因性疲乏起中介效應。PANAS 簡潔易懂，但是缺乏嚴重程度評分標準。而且由于計分方式是將正負分數相加，此結果會忽略兩級情緒分化的患者。同時無法分析分數相同的被測評者情緒結構的差異，因此該量表在實際使用時需要關注單個條目的得分情況，可將評定正負性情緒的條目分開使用。

3 小結

婦科癌癥是嚴重危害女性健康的一類疾病，手術造成的女性軀體形象及性征的改變、術后放化療的副作用、腫瘤復發等因素，使患者負性情緒較為普遍，嚴重影響其生活質量與預后。負性情緒作為較普遍的心理狀態，國內仍缺乏較全面、成熟、通用的測評工具，尤其是適用于婦科癌癥患者的專用量表。目前，較為廣泛使用的量表測量標準尚有分歧，此外，關于婦科癌癥患者負性情緒的干預研究尚處于探索階段，干預的方式較少，干預效果也有待于進一步驗證。因此，建議借鑒現有的研究成果，在不斷改良量表的基礎上，研制開發符合婦科癌癥患者特征的測評工具，并開展針對性的干預研究，以減少婦科癌癥患者負性情緒的產生，提高其生活質量及預后。