1例特重度燒傷患者的康復護理*

張玲玲，鄭瑞平，張曉艷，張偉，王文

（山東第一醫科大學附屬省立醫院，山東濟南，250021）

成人特重度燒傷是指燒傷總面積超過50%或Ⅲ度燒傷面積在20%以上，或存在較重的吸入性損傷、復合傷等。總體表燒傷面積＞90%時病死率達83.45%，燒傷合并中、重度吸入性損傷，病死率將提高2 倍［1－3］。隨著醫學技術發展，大面積特重度燒傷患者搶救成功后存活率有了顯著的提升，可幸存者后遺癥多：一方面患者瘢痕增生，關節活動、肢體運動功能嚴重受限，導致生活自理能力低下；另一方面，患者容貌、形體發生嚴重改變，這些均導致患者融入社會困難，生存質量顯著降低［4］。康復護理作為康復治療不可或缺的重要組成部分，是以改善患者的預后和提高生存質量為最終目的，但在康復護理實踐過程中，缺乏統一的標準，并且患者健康教育內容缺乏系統性［4－5］。為此，筆者就2019年7月24日本院收治的1 例特重度燒傷患者的康復護理進行總結，旨為今后特重度燒傷患者的循證康復護理提供依據。

1 病例介紹

患者男，33 歲，因“全身多處爆炸傷6d”于2019年7月24日收入本院燒傷重癥監護病房。患者入院時總體表燒傷面積為95%，呼吸道燒傷，意識尚清醒，精神極差，體溫37.3℃，脈搏120 次/min，已行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，氧分壓97%。入院后給予特級護理、懸浮床治療、抗感染、營養支持、呼吸機輔助呼吸。患者分別于入院后第3天、第6 天行燒傷切痂+微粒皮移植+生物敷料覆蓋術。3 個月內共進行8 次手術治療。經過3 個月的治療與康復護理，患者改良Barthel 指數［6］評估70 分，可自行進食，二便可控，平地行走＞50m，在部分幫助下進行穿衣、如廁、床椅轉移、上下樓梯，創面基本愈合，住院95d 康復效果較好出院。

2 護理

2.1 成立協作團隊

團隊由5 名急危重癥專科護士、1 名心理專科護士、2 名康復護士、1 名燒傷專科醫生、1 名康復技師、1 名營養師組成。全面評估患者病情，根據患者具體情況，提出康復護理難點：①疼痛—鎮痛鎮靜護理；②心理恐懼、焦慮—心理護理、家庭社會支持；③自理能力缺陷—全程康復護理。

2.2 制定目標

依據患者燒傷面積及深度制定護理目標。近期目標：①1 個月內協助醫生盡快行植皮手術，促進創面愈合，減少并發癥，幫助患者平穩渡過燒傷感染期；②抑制瘢痕增生，擴大受限關節活動度，增強肌力。遠期目標：3 個月左右各關節活動度基本無受限，能獨立步行與在他人協助下生活基本自理，回歸家庭。

2.3 護理措施

2.3.1 疼痛護理 燒燙傷患者的疼痛程度居各種疼痛首位，尤其是換藥操作時更甚，往往導致患者治療依從性差，從而影響創面的愈合［7］。運用重癥監護疼痛觀察工具（critical care pain observation tool，CPOT）［8］對患者的疼痛程度進行評估。CPOT 總分為0～8 分，0 分代表不痛，8 分代表最痛，其中，輕度疼痛（1～3 分），中度疼痛（4～6 分），重度疼痛（≥7 分）。CPOT 是目前危重癥患者疼痛主要觀察工具［9］。經評估，患者平時疼痛評分3 分，屬于輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠，經了解患者喜歡聽評書，白天播放患者喜歡的評書以轉移注意力。患者換藥時疼痛評分可達8 分， 換藥時請患者妻子在床邊給予其精神支持；按照鎮痛三階梯原則（非阿片類、弱阿片類以及強阿片類鎮痛藥物）用藥［10］，即換藥前1h 給予止痛藥， 先口服曲馬多等弱阿片類止痛藥，1h 后復評，若換藥過程中疼痛評估＞6 分，給予肌內注射或靜脈給藥，如地佐辛等強阿片類鎮痛藥物，30min后再次復評，直至疼痛評分＜4 分；動作輕柔，敷料先用0.9%溫生理鹽水完全浸濕后再揭開，指導患者先用鼻部深吸氣，然后將嘴唇縮成吹笛狀，經口慢慢呼氣，以轉移患者在換藥過程中對創面疼痛的關注。

2.3.2 心理護理 燒傷是突發意外事件， 對患者及家庭是一個毀滅性的打擊。為此，我們為患者、家屬制定個性化心理護理方案。①精簡溝通方式。評估發現，患者氣管切開，溝通困難，全身包扎，無法活動，更無法寫字。無效溝通會加劇其情緒波動，對疾病康復不利，此時采取精簡溝通方式。醫護人員根據患者病情及出現的非語言動作，捕捉患者表達的信息，比如出現不適時告訴患者用“彈舌頭”的非語言動作表示，耐心詢問患者的感受，患者只需用“點頭”或者“搖頭”來回答；在進行治療和護理時，對患者進行解釋，患者用“點頭”或者“搖頭”來回答是否聽明白，如患者出現“搖頭”，再重復1 次或者多次，直至患者“點頭”，從而使患者有較強的安全感且能夠主動配合治療護理。②家庭社會支持。與患者妻子溝通，了解到患者與妻子感情很好。為此，我們幫助其妻子正確面對現狀，支持并幫助患者，以激發患者頑強的生存意志力；同時與患者單位溝通，希望給予患者更多的關心和支持。③心理建設。研究發現［10］，感染期燒傷患者急性應激障礙的發病率約為19%，可表現為精神系統的異常。該患者由外地醫院轉入，病情危重，面目全非，呼吸道燒傷行氣管切開，雙眼腫脹，眼瞼外翻，無法視物，表現為焦慮、煩躁、恐懼。在入院后第2d 突然出現了憤怒情緒并且大喊大叫等急性應激障礙行為。使用Beck 抑郁量表（Beck depres sion inventory）［11］與創傷后應激障礙量表（Post-traumatic stressdisorder，PTSD）［12］評定患者心理狀態。患者Beck 抑郁量表得分40 分，PTSD 得分76 分，請心理科醫生會診，提示患者有創傷后應急障礙，給予口服奧氮平、靜脈輸入右美托咪定鎮靜藥物，同時請心理專科護士為其進行心理疏導， 當患者病情較穩定并且可交流時，認真傾聽患者傾訴，與患者交流中了解到，患者兒子學習好，是他的驕傲；在單位工作好，人緣好，曾評為“勞動模范”稱號，我們以此為契機，展開話題，引導患者正確面對現狀，并將治療效果告訴患者，同時請其家屬一起鼓勵患者。經處理患者情緒較穩定， 再次評估， 其Beck 抑郁量表得分19 分，PTSD 得分45 分；出院時Beck 抑郁量表得分10 分，PTSD 得分32 分，表示患者情緒穩定。

2.3.3 康復護理

2.3.3.1 重癥期（傷后4w 內） 患者入住燒傷重癥監護病房，臥懸浮床，評估發現，患者有中度和重度水腫，疼痛，此時重點給予體位擺放與指導等長收縮訓練、被動活動。①功能體位的擺放。早期將患者頭頸部抬高20～30°以減輕水腫；全身創面外敷料包扎時特別注意保持各關節處于功能位；肩部充分外展、外旋；肘關節屈曲20°，腕部背屈15～30°。四肢充分外展，當患者因為疼痛等各種因素出現全身蜷縮或者四肢外展維持時間短，無法達到治療要求時，利用約束帶將四肢固定于床緣，使用長×寬×高分別為25cm×16cm×15cm 與45cm×35cm×15cm 的小型透氣支具來支撐患者雙上肢及雙下肢。膝關節伸展，足尖向上。為預防足下垂，使用定制支具支撐足底，保持踝關節呈90°，每2h 變換1 次體位。②等長收縮訓練。患者盡力繃緊肌肉3～5s，然后放松，為訓練1次，每2h 做50～100 次。等長收縮訓練目的保持肌張力、防止肌肉萎縮，改善肢體血液循環。③被動活動。由康復護士或康復技師對患者目前能夠耐受被動活動的右側肘關節、 左側膝關節進行屈曲、伸展訓練；踝關節進行背伸、跖屈訓練；手指進行屈伸訓練等。活動由弱至強，循序漸進。20min/次，2 次/d。注意對創面的保護，植皮部位在植皮手術后4～7d 才可以開始活動。

2.3.3.2 相對穩定期（傷后1～2月） 經評估，此期患者疼痛一直存在，床上活動時出現氣促。

2.3.3.2.1 運動療法 在康復技師與康復護士的指導與協助下進行康復訓煉，先從輕度疼痛部位開始，活動強度由小到大，活動范圍逐漸擴展到疼痛明顯的部位。①功能體位擺放：頸部去枕充分后仰，肩、肘、腕體位在前期擺放基礎上不變，前臂中立位，應用小型支具支撐四肢，髖關節外展伸展位；膝關節伸直位；踝關節背伸位。傷后1 個月防止患者出現墜積性肺炎，將患者由懸浮床治療調至翻身床治療，指導其將四肢分別放置于擱手板和擱腳板，保持雙上肢外展90°，下肢外展60～90°，每4～6h 翻身1 次。②關節牽拉。由于患者多關節活動受限，進行相應關節的牽拉、松動，維持并擴大各關節活動度。康復技師一手放在患者關節處進行固定，另一手握住患者同側肢體做外展或內收動作，當感覺到較大阻力或患者能承受的最大范圍時，停留在這一角度進行牽拉15～20s，同時沿患者關節活動方向進行牽拉松動。10min/次，2 次/d。③增強肌力訓練。指導患者在臥床期間加強練習閉眼、張口活動。雙臂上舉，保持外展；肘、腕、前臂采取旋前、旋后訓練，雙手練習握拳、伸指運動，雙下肢康復訓練方法為直腿抬高，分別屈伸髖、膝、踝，尤其要加強足背屈鍛煉。每個部位循序鍛煉，15～30min/次，2 次/d。④核心力量訓練。訓練患者橋式運動［13］，方法：患者去枕仰臥位，屈髖、屈膝，小腿與床面呈90°，雙足平放在床上，囑患者將臀部抬起，使膝、髖與軀干在同一直線，維持5～10s。患者盡可能按照動作要求進行，以能耐受為宜。10min/次，2 次/d。⑤體位轉換訓練。指導患者由臥位逐步到半臥位然后到坐位以及坐位平衡訓練，5min/次，2 次/d。⑥呼吸訓練。采用本院自制《呼吸功能分級量表》對患者進行評估。該評估表對患者在安靜、講話、翻身、穿衣、行走等狀態下的呼吸功能進行評估，共分為V 級，即0 級，活動如常人，對日常生活無影響，無氣短；Ⅰ級，一般勞動較正常人容易出現氣短；Ⅱ級，較快行走或上坡時氣短；Ⅲ級，慢走100m 以內即有氣短；Ⅳ級，講話、翻身、穿衣等輕微活動時氣短；Ⅴ級，安靜時也出現氣短，無法平臥。經評估患者呼吸功能為Ⅳ級，表示患者在講話、翻身等輕微活動時氣促，為此給予患者進行膈肌激活訓練［14］和腹式呼吸訓練。膈肌激活訓練：患者仰臥位、屈膝，腹肌放松，左手平放于上胸部，右手平放于腹部；用鼻緩慢吸氣時，使膈肌最大程度下移，右手隨腹部隆起而向上抬起；呼氣時則相反，腹肌收縮，緩慢呼氣，增加呼氣潮氣量。腹式呼吸訓練：患者仰臥位或半臥位，囑患者用鼻吸氣到最大程度，憋氣3s，腹部隆起，隨后縮唇緩慢呼氣，吸呼比為1：2，可重復數次。患者自我感覺無疲勞，心率波幅±20次/min，血壓波幅±20mmHg 為宜。10min/次，2 次/d。患者出院時呼吸功能分級為Ⅱ級，表示其在較快行走或上坡時氣短。

2.3.3.2.2 中醫按摩療法 采用溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）［15］從瘢痕色澤、血管分布、厚度、柔軟度、疼痛與瘙癢等方面進行評估，經評估患者VSS 得分5 分，表示創面處于瘢痕增生早期。此期采用按壓法、按揉牽拉法、捏提推法治療。按壓法是康復技師雙手對治療部位給予一定的壓力，按壓后保持10～15s，重復數次；按揉牽拉法是用兩拇指或手掌在治療部位進行方向相反的牽拉，也可一方固定，另一方做按壓的同時做環狀按揉牽拉；捏提推法是拇指與其余四指對捏提起皮膚，進行反方向進行牽拉，也可四指固定皮膚，用拇指指腹或掌根對皮膚進行推拉，力度偏輕，著力于表皮，新愈合創面要避免按摩，否則容易出現瘢痕水泡［16］。10min/次，2次/d。通過干預，患者出院時，VSS 評分13 分，表示處于瘢痕增生活躍期。

2.3.3.2.3 作業療法 作業療法是對于日常生活能力出現一定程度障礙患者，對其進行目的性治療，選擇一系列作業活動對其實施訓練，在一定程度上提升以及恢復患者自理能力和勞動能力水平，有助于提升患者自身的生活質量以及生存能力的治療方法［17］。作業療法包括日常生活活動（activities of daily living，ADL）和手功能的訓練［18］。本例患者采用切水果游戲，通過游戲的趣味性，調動患者參與活動的積極性，并且通過活動維持并擴大關節活動范圍，10min/次，2次/d。手功能訓練以手指的屈伸、外展及各指間指蹼（尤其是虎口指蹼）的活動為重點。鼓勵患者主動練習，每次訓練后進行改良式握拳加壓包扎法［19］，方法為：患手手腕置微背伸位，用彈力繃帶將掌指關節的遠端逐個纏繞后向其掌心方向進行牽拉，再將繃帶從其手背側的手腕處向其手尖方向進行2～3 圈的加壓包扎，指掌關節屈曲80～90°，指間關節微屈5～10°，先使用彈力繃帶對患者掌指的各關節逐個進行屈指牽拉，盡量使其手部呈半握拳狀后再進行加壓包扎以維持并擴大手指的關節活動度。15 min/次,3 次/d。

2.3.3.3 創面逐步愈合期（傷2月后） 研究結果顯示［10，20］，瘢痕發展具有一定的規律，一般為燒傷創面愈合后1～3月開始出現瘢痕增生，6 個月左右達高峰，6～24 個月瘢痕逐漸成熟和軟化。此期患者改良Barthel 指數評估45 分，表示自理能力中度依賴；VSS評分10 分，表示瘢痕為增生發展階段；患者徒手肌力評估［10］結果顯示，肩、腕、膝、踝關節功能Ⅲ級，肘、髖關節Ⅲ+級；呼吸功能為Ⅲ級。根據評估結果和瘢痕發展規律對康復護理方案進行調整，①作業療法。隨著患者手功能的恢復，為其設計寫字、擦玻璃、插木棒、橡皮泥等活動，練習手指的精細動作［17－18］。②物理療法。患者創面大部分愈合，采用音頻電療、蠟療物理療法。音頻電療起到止癢、止痛、消炎作用；蠟療可減輕疼痛，加速組織修復生長，潤滑皮膚。音頻與蠟療20～30min/次，2 次/d。③溫水浸浴療法。當患者創面大部分愈合后采用溫水浸浴療法，由于水的浮力作用使患者肢體活動更自如，并且減輕活動時的疼痛，水溫38℃～40℃，30min/次。④抗瘢痕藥物與壓力療法應用。已愈合創面涂抹抗瘢痕藥物；為患者量身定制彈力衣、彈力繃帶對創面愈合部位進行持續壓迫，告知患者堅持到瘢痕成熟，但在手法治療時應去除彈力繃帶，便于操作與觀察患者皮膚，防止摩擦過大導致皮膚破損，尤其是植皮后剛成活的創面。⑤關節牽拉訓練、腹式呼吸抗阻訓練、中醫按摩療法等各項訓練方法均在前期基礎上增加訓練時間，調整為20min/次，2次/d。進行體位轉換訓練時先由坐位到站位，繼而走路、彎腰、轉體、下蹲等。下床時，患者下肢佩戴彈力套，步行鍛煉，5min/次，2次/d，依患者耐受情況時間逐漸延長。患者傷后80d 左右可獨立行走20m，出院時可平地行走＞50m。徒手肌力評估：肩、腕關節3+級，肘、膝、踝關節4－級，髖關節4 級。改良Barthel 指數評估70 分，自理能力輕度依賴。

3 小結

本例患者燒傷面積大且深，屬于特重度燒傷，經過積極的治療與康復護理，患者不僅達到了創面修復，更重要的是功能康復。通過對該例特重度燒傷患者康復護理經驗的總結，體會到對于特重度燒傷患者需遵循“損傷同時即開始康復”的宗旨［10］，在康復護理中，按照評估—制定目標—實施—效果評價的流程對患者實施有效的疼痛管理，減輕了患者燒傷后瘢痕攣縮的程度，提高了各關節活動度，使患者盡早恢復勞動能力；為患者構建有凝聚力的家庭社會系統及全程康復護理，從而使患者實現自我價值及提高其生存質量。