探索發現道路，創造成就時機
——基因指導下的雙抗新策略

王安心，胥芹，夏雪，孟霞，謝雪微，王擁軍，2，3

2021年10月28日，《新英格蘭醫學雜志》在線發表了氯吡格雷聯合阿司匹林用于急性非致殘性腦血管事件高危人群（clopidogrel with aspirin in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events 2，CHANCE 2）研究的結果：對于攜帶CYP2C19功能缺失（loss-of-function，LOF）等位基因的急性高危非致殘性缺血性腦血管事件（high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE）患者，替格瑞洛聯合阿司匹林雙抗治療比氯吡格雷聯合阿司匹林雙抗治療，可相對降低23%的90 d卒中復發風險[1]。這是繼2013年《新英格蘭醫學雜志》發表氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群（clopidogrel in highrisk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究之后[2]，首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心團隊的又一重磅研究成果，意味著腦血管病治療進入了新的“精準雙抗”時代。

1 CHANCE 2的研究背景和歷程

腦血管病是全球第2致死和第1致殘的重大慢性疾病。其中，HR-NICE（輕型卒中和高危TIA）占50%～60%，其臨床癥狀雖然輕微，但卻是早期最易復發的腦血管病急癥，且復發后常導致患者終身殘疾甚至死亡。目前HRNICE患者已成為全球腦血管病防治的重點人群。我國每年新發HR-NICE患者約300萬，如何降低此類患者的卒中高復發風險已成為中國腦血管病防治的關鍵。

國際上第1個關于缺血性腦血管病抗血小板治療的臨床研究是英國牛津大學于1997年發起的缺血性腦血管病使用阿司匹林的隨機對照試驗——中國急性卒中試驗（Chinese acute stroke trial，CAST），該試驗納入了20 000例來自于中國的患者，結果顯示阿司匹林在急性缺血性腦血管病中早期應用可顯著獲益[3]，這一結果在同期的國際卒中試驗（international stroke trial，IST）中得到了驗證[4]，這2項研究共同奠定了阿司匹林在缺血性腦血管病急性期治療的基礎。然而，盡管使用了阿司匹林，HR-NICE的復發率仍然居高不下。國際上開始探索是否能聯合應用抗血小板治療，并相繼開展了多項大型臨床研究，但這些研究的結果均顯示阿司匹林聯合其他抗血小板藥物治療在缺血性腦血管病中并未能增加療效，而且還增加出血風險，故2011年美國國家指南提出不推薦使用聯合抗血小板治療（A級證據）。基于對約9萬例研究病例的大數據分析，我們提出了氯吡格雷聯合阿司匹林的短程、雙通道、雙效應的聯合治療方案并進行了CHANCE研究，在中國114家醫院納入了5170例發病24 h內的HR-NICE患者，研究結果發現，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯合阿司匹林可降低32%的3個月卒中復發風險，并且不增加出血風險[2]。CHANCE研究結果突破了非致殘性腦血管病無法使用聯合抗血小板治療來降低復發的禁區[2，5-6]，在2013年發表后相繼改寫了歐美等多國指南，開創并引領了短程、聯合抗血小板治療的新時代。

在CHANCE研究基礎上，我們繼續探索，系統開展了HR-NICE患者抗血小板聯合治療藥物基因組學研究，發現氯吡格雷吸收與代謝通路中的關鍵基因ABCB1、CYP2C19和F2R均可能影響CHANCE方案的療效[7-9]。

氯吡格雷是前體藥物，在人體內需要經過肝臟細胞色素P450（cytochrome P-450，CYP）2C19酶轉化后才能發揮藥效。CYP2C19基因遺傳變異可導致酶活性的個體差異，部分人群由于攜帶CYP2C19LOF等位基因，體內氯吡格雷代謝速度減慢，活性產物減少，進而影響藥物的療效。CYP2C19LOF等位基因攜帶者在白種人中約占20%，而CHANCE研究的藥物基因組結果顯示，我國攜帶CYP2C19LOF等位基因的患者占HR-NICE患者總數的58.8%。在CYP2C19基因型正常的人群中，應用聯合抗血小板治療可使卒中復發風險降至6.7%（相對降低49%），而在攜帶CYP2C19LOF等位基因的人群中則不獲益。這意味著對于我國一半以上的HR-NICE患者而言，目前指南推薦的CHANCE方案（氯吡格雷聯合阿司匹林）療效可能并不盡如人意。進一步，我們發現代謝基因CYP2C19LOF等位基因數量與抗血小板療效之間存在量效關系，歐洲臨床藥理和治療學會主席Tabassome Simon教授在Circulation雜志同期發表的述評中指出“該研究結果揭示了開展基于CYP2C19基因指導進行臨床試驗的時機已經到來”。

替格瑞洛的作用機制與氯吡格雷相似，但其無需在肝臟轉化，是新一代的P2Y12受體抑制劑。理論上替格瑞洛具有兩方面的優勢：①吸收后直接起效，在卒中急性期治療中能更早發揮抗血小板聚集的作用；②不受代謝酶的影響，在不同人群中抗血小板反應性一致，是一種可以繞開“基因”缺陷的抗血小板藥物，因此是解決CYP2C19LOF等位基因這一難題的合理方案。基于此，我們率先提出了“繞行基因”的替格瑞洛聯合阿司匹林替代治療方案（CHANCE 2方案），并順利完成了Ⅱ期臨床試驗——急性卒中或TIA患者血小板反應性（platelet reactivity in acute stroke or transient ischemic attack，PRINCE）研究。PRINCE研究在675例HR-NICE患者中對比了阿司匹林聯合替格瑞洛與阿司匹林聯合氯吡格雷對血小板反應性的影響，并進行了基因組學分析。結果顯示，對于輕型卒中或TIA急性期的患者，特別是攜帶CYP2C19LOF等位基因的患者，與聯合使用氯吡格雷和阿司匹林相比，替格瑞洛聯合阿司匹林治療可顯著降低患者的血小板活性，減少抗血小板藥物抵抗帶來的風險[10]。考慮到HR-NICE患者需要在發病24 h內盡早使用抗血小板藥，我們研發了基于口腔粘膜脫落細胞的無創床旁快速基因檢測技術（GMEX），可在1 h左右獲得基因檢測結果以指導患者用藥[11]。基于基因快檢技術亟需在攜帶CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者中開展替格瑞洛聯合阿司匹林與氯吡格雷聯合阿司匹林療效的比較研究。

2 CHANCE 2研究的概述

CHANCE 2研究是一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照Ⅲ期臨床試驗（國際臨床研究注冊號NCT04078737），旨在比較對攜帶CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者發病24 h內進行替格瑞洛聯合阿司匹林與氯吡格雷聯合阿司匹林抗血小板治療對降低90 d新發卒中事件的療效。

CHANCE 2研究從2016年開始設計，2019年9月-2021年3月在全國202家分中心開展，利用GMEX系統即時檢驗（point-of-care，POCT）方法進行快速基因分型檢測，對11 255例患者進行了CYP2C19等位基因的快速篩選，最終納入6412例發病24 h內且攜帶CYP2C19LOF等位基因（中間代謝及慢代謝基因型）的急性非致殘性缺血性卒中患者（NIHSS≤3分）或者具有中高危卒中風險的TIA患者（ABCD2評分≥4分），按照1∶1的比例隨機分配至替格瑞洛聯合阿司匹林組或氯吡格雷聯合阿司匹林組。研究的抗血小板治療方案為：①替格瑞洛聯合阿司匹林組，聯合應用替格瑞洛（首劑180 mg頓服，第2日起每次90 mg，每日2次）與阿司匹林（首劑75～300 mg/d，第2日起75 mg/d）21 d，之后單獨應用替格瑞洛（每次90 mg，每日2次）持續3個月；②氯吡格雷聯合阿司匹林組，聯合應用氯吡格雷（首劑300 mg頓服，第2日起75 mg/d）與阿司匹林（首劑75～300 mg/d，第2日起75 mg/d）21 d，之后單獨應用氯吡格雷（75 mg/d）持續3個月。研究的主要終點為90 d內卒中（缺血性卒中或出血性卒中）復發，次要終點包括30 d內新發卒中和90 d內新發血管事件（包括缺血性卒中、出血性卒中、TIA、心肌梗死和血管性死亡）、缺血性卒中、致殘性卒中（mRS評分>1分）、卒中或TIA的發生及嚴重程度；主要安全性終點為90 d內嚴重或中度出血事件[鏈激酶和rt-PA在冠狀動脈閉塞中的全球應用（global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries，GUSTO）研究定義]，其他安全性終點包括90 d內的所有出血、死亡、不良事件、嚴重不良事件等。研究引入規范的第3方監督、仲裁與評價機制，邀請中國、美國和法國3個國家的臨床方法學專家組成數據安全監查委員會，設置由美國專家組成的事件仲裁委員會，保障了CHANCE 2研究的科學性和可靠性。

研究結果顯示，主要終點方面，替格瑞洛聯合阿司匹林組的3205例患者中有191例（6.0%），氯吡格雷聯合阿司匹林組的3207例患者中有243例（7.6%）90 d內發生卒中，替格瑞洛聯合阿司匹林能夠相對降低23%的90 d卒中復發風險（HR0.77，95%CI0.64～0.94，P=0.008）；次要終點方面，替格瑞洛聯合阿司匹林能顯著降低3 0 d內卒中復發的風險（4.9%vs. 6.4%，HR0.75，95%CI0.61～0.93），90 d內血管事件的風險（7.2%vs. 9.2%，HR0.77，95%CI0.65～0.92）。另外，2組的卒中累積風險曲線在第1周或稍晚于1周時差異較大，隨后較為接近，這說明相比于氯吡格雷，替格瑞洛所帶來的90 d內新發卒中的絕對風險降低在很大程度上是由于30 d內卒中的減少。在主要安全性終點方面，替格瑞洛聯合阿司匹林組與氯吡格雷聯合阿司匹林組的差異未達到統計學意義（0.3%vs. 0.3%，HR0.82，95%CI0.34～1.98，P=0.66）；但在次要安全性終點方面，替格瑞洛聯合阿司匹林組中任何出血的發生率顯著高于氯吡格雷聯合阿司匹林組（5.3%vs. 2.5%，HR2.18，95%CI1.66～2.85），其中主要是輕度出血（5.0%vs. 2.2%，HR2.42，95%CI1.81～3.20）的差異較大，2組顱內出血（0.1%vs. 0.2%）和死亡率（0.3%vs. 0.6%）均較低。另外，替格瑞洛聯合阿司匹林組因嚴重不良反應（呼吸系統疾病：0.6%vs. 0.2%；心臟疾病：0.4%vs. 0.2%；皮膚及其相關疾病：0.4%vs.0.1%）停止治療的比例顯著高于氯吡格雷聯合阿司匹林組。

CHANCE 2的結果證實：對發病24 h內的HR-NICE患者進行快速基因檢測，攜帶CYP2C19LOF等位基因的患者使用替格瑞洛聯合阿司匹林比氯吡格雷聯合阿司匹林可進一步降低卒中的復發風險，2組中重度出血無差異，但替格瑞洛聯合阿司匹林組中任何出血的發生率高于氯吡格雷組聯合阿司匹林組。

3 CHANCE 2研究的思考

通過科學嚴謹的臨床研究設計與系統規范地實施，我們證實了CHANCE 2方案臨床應用的有效性和安全性，有望進一步降低HRNICE患者的卒中復發風險。CHANCE 2研究結果的發布，標志著我國在腦血管病精準醫學研究領域走在了世界前列。在中國，卒中是導致死亡和傷殘的主要原因，其中60%的患者攜帶1個或2個CYP2C19LOF等位基因，因此，將CHANCE 2方案應用于臨床實踐，無疑將對我國乃至亞洲人群的卒中二級預防產生重大意義。根據CHANCE 2的研究結果推算，我國每年可減少3萬例卒中復發，以每例患者直接住院醫療費用約3.5萬元計算，每年可為我國節省約10億元醫療費用。

CHANCE系列研究的開展，對非致殘性缺血性腦血管病的臨床實踐產生了深遠影響。首先，我們的研究結果表明，對于HR-NICE患者，首選治療方案應為氯吡格雷聯合阿司匹林用藥21 d。對于已知攜帶CYP2C19LOF等位基因的HR-NICE患者，替格瑞洛聯合阿司匹林的療效優于氯吡格雷聯合阿司匹林。因此，在此基礎上，我們鼓勵采用床旁快速基因檢測指導P2Y12受體拮抗劑的選擇，這將有助于改善HR-NICE患者的預后。然而，CHANCE 2研究結束之后，還有很多問題需要進一步探索。例如：①CHANCE 2的研究人群主要來自于中國，其適用性仍需在其他人群（如高加索人群）中開展Ⅲ期臨床試驗進一步驗證；②CHANCE 2的研究結果提示，對于攜帶中、慢代謝基因的HR-NICE患者，替格瑞洛聯合阿司匹林的治療效果優于氯吡格雷聯合阿司匹林，但是在全部基因型的HR-NICE患者中，替格瑞洛聯合阿司匹林是否優于氯吡格雷聯合阿司匹林，仍需進一步的探討。③對于高危人群長期的二級預防，替格瑞洛是否優于氯吡格雷？④對于癥狀性顱內動脈狹窄的患者，替格瑞洛聯合阿司匹林雙抗治療的時程應該是21 d還是90 d？⑤替格瑞洛也存在藥物抵抗，其藥物基因組是否會影響治療效果？后續我們將利用CHANCE 2研究收集的血液樣本來探討此問題。⑥聯合抗血小板之后卒中殘余復發風險的機制是什么，是否有進一步的解決方案？這也是未來我們的重點研究方向。

探索發現道路，創造成就時機。我們期待更深入的研究共同為降低HR-NICE患者卒中復發提供更多的循證醫學證據。