基于腦-腸軸探討氣交灸聯合基礎護理治療中風后氣機郁滯型便秘的臨床療效

黃小麗，張靜，羅亞晶，劉琨

（廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510095）

中風，又稱為“腦卒中”，是一種急性腦血管疾病，發病后患者常常遺留神昏、半身不遂等后遺癥，并伴隨諸多并發癥[1]。因卒中后大多數患者長期臥床，臥床日久容易導致氣機不暢，久而成郁，氣機郁滯是常見的卒中后便秘的證型。其作為中風病人最常見的并發癥之一，易誘發或加重諸多中風后并發癥，例如腸道菌群失調、腸源性毒素蓄積加重腦循環障礙或排便困難致使血壓驟升、心率加快從而誘發或加重心腦血管疾病等[2,3]。嚴重威脅病人的生活質量，影響康復進程。因而，保持中風病人排便通暢是臨床及護理工作的重點之一。目前，藥物是臨床首選，但因個體耐受差異，不良反應千差萬別，故用藥方案需謹慎、個體化，因而，尋找高效、可靠的補充替代療法作為中風后便秘藥物治療的輔佐手段，已成為臨床實踐和研究的熱點、趨勢和導向。

氣交灸是一種以艾絨為燃料，將其放置于陶瓷碗底倒扣于涂過桐油的肚臍處進行的一種灸法，具有補氣、扶正、活血化瘀等功效，對多種疾病有較好的輔助作用。多項臨床研究顯示，氣交灸能夠有效緩解中風后便秘癥狀，改善遠期預后[4-5]。另有研究證實，腦-腸軸（Brain-gut axis,BGA）是一種存在于大腦和腸道之間的雙向信號調節系統，密切聯絡機體不同層次的神經內分泌網絡，在中風患者腸道運動的調控中起到重要作用[6]。卒中發生后，腦神經損傷會通過一系列分子機制調控腸道神經系統的功能狀態，進而影響腸道蠕動及排便功能導致便秘發生。從祖國傳統醫學角度，中風后氣血瘀滯，大腸為傳導之官，氣機運行不暢則傳導失司，大便秘結。腦為髓海，心主神明，心腦藏匿神氣，調氣導氣，對推動大腸運動及傳導功能具有重要意義。因此，本團隊擬開展該項隨機對照臨床試驗，以中風后氣機郁滯型便秘為代表，觀察氣交灸干預的臨床療效和安全性，同時觀察干預措施對腸神經遞質及血清相關炎癥因子的影響，從腦-腸軸角度探討干預措施的作用機制及可能靶點，進而為中風后便秘的治療提供高質量、規范、可靠的臨床循證證據和機制研究素材。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月~2021年12月本院針灸康復科門診及住院部收治患者共80例，以隨機數字表法分為試驗組與對照組各40例。試驗組男23例，女17例，年齡39~78（62.60±14.46）歲，卒中病程0.5~56（12.60±5.7）個月，便秘病程0.5~40（10.53±4.6）個月，腦梗死22例、腦出血12例、蛛網膜下腔出血6例。對照組男21例，女19例，年齡36~75（61.15±12.76）歲，卒中病程0.5~49.5（12.42±3.9）個月，便秘病程0.5~43（11.36±5.3）個月；腦梗死22例、腦出血13例、蛛網膜下腔出血5例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 卒中診斷標準 參照中華神經科學會與中華神經外科學會制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[7]，由頭顱MRI或CT檢查證實患腦梗死或腦出血。

1.2.2 便秘診斷標準 符合《便秘中醫診療專家共識意見（2017）》中關于便秘的診斷標準[11]。

1.2.3 氣機郁滯型便秘 參照《中醫病證診斷療效標準》[8-9]中氣機郁滯型便秘的診斷標準。主癥：排便次數減少，大便質硬，腹脹。兼癥：解便困難，腸鳴，矢氣，胸脅痞滿，納差，噯氣或伴有呃逆。舌脈象：舌淡紅，苔薄膩，脈弦。以上主癥為必要條件，加上2項或以上兼癥，并結合舌脈象可診斷。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，便秘首發于中風之后，且病程<50個月；排便困難或便質硬等癥狀，能自主排便，未因嚴重肛門括約肌障礙等原因導致喪失自主排便能力；且神志清楚，能配合醫患交流，對治療方案能充分理解配合，并簽署知情同意書；生命體征平穩，年齡20~80歲。

1.4 排除標準①合并嚴重血液、肝、腎等重要器官功能障礙或衰竭，或腫瘤、嚴重自身免疫疾病等在臨床試驗期間存在風險者；②存在痔瘡急性發作或嚴重痔瘡出血，或直腸、肛管存在不明性質病灶；③有嚴重的精神癥狀及心理疾病，或認知功能障礙不能配合醫患交流者；④既往有器質性疾病或神經官能癥導致排便困難者；⑤1個月內曾接受其他臨床試驗的藥物或干預措施，或1周內接受其他灸法治療。

1.5 脫落標準 試驗期間出現下列情況之一則視為脫落病例：①不能耐受氣交灸治療而退出試驗者；②干預措施實施期間出現不能耐受的不良反應、并發癥、腦血管疾病復發或原有疾病加重需要中斷試驗緊急治療者；③受試者失訪。

1.6 退出標準①受試者在治療期間因自身或客觀原因主動要求退出者；②違反試驗相關規定并溝通無效者；③受試者死亡。研究者在受試者退出前需對其退出原因進行客觀、詳細地評估記錄，并進行最后一次療效評價。

1.7 干預方法 常規護理干預及氣交灸治療均每日進行1次，每周治療5次，休息2日，休息期間繼續予常規護理干預，并囑咐患者勿進行劇烈運動及外出。2周為一療程。

1.7.1 對照組 參考韋英芬[1]等的方法，開展常規護理干預：（1）呼吸功能鍛煉，即指導患者進行腹式呼吸，每次5min左右，每日20次。（2）腹部按摩：囑患者以舒適姿勢平躺，使兩腿屈曲，以肚臍部位為中心，順時針以掌根按摩，力度、幅度逐漸加大，每次10min左右，每日2次。（3）飲食指導：晨起飲一杯溫開水或淡鹽水，保證每日充足飲水量，2000~3000mL，飲食清淡，營養均衡，增加富含膳食纖維的食物，例如芹菜、番薯、韭菜等。（4）心理疏導：以溫和的態度與患者充分溝通及宣教，減輕患者心理負擔及焦慮情緒，實時分享成功案例，幫助患者保持堅定的毅力，樹立信心。（5）排便訓練：督促患者養成定時排便習慣，盡早形成規律的排便時間節律。

1.7.2 試驗組在護理干預的同時，結合氣交灸治療。具體操作參考周亞琴[9,13]的方法并加以改進。取穴：神闕、雙側天樞。操作：在穴區薄薄地涂一層桐油，取一個直徑約5cm的瓷碗倒扣在肚臍上，即神闕穴，將艾絨捏成直徑約1cm，高約2.5cm的艾柱放在碗底，待艾柱燃盡后取下，每次3、5或7壯，直至患者感到肚臍及腹壁溫熱、皮膚潮紅為度。取下艾柱及瓷碗后，擦干皮膚表面水汽，蓋好衣被，注意保暖，20min后飲用少量溫水，2日內勿進食冷飲。

1.8 觀察指標

1.8.1 臨床療效評價參照《中醫病證診斷療效標準》[10]：治愈：2日內至少排便1次，便質較前變軟，排便尚通暢。好轉：3日內至少解便1次，便質轉潤，但可能存在排便欠暢的情況。未愈：未解便，便秘無明顯改善。總有效率=（治愈+好轉）/總例數×100%。1.8.2便秘主要癥狀積分[11]包括糞便性狀、排便時間、排便頻率、腹脹評分標準、排便困難、過度用力排便評分標準，具體見表1。

表1 便秘主要癥狀積分表

1.8.3 Bristol糞便性狀量表（BSFS）[12]大便呈堅果狀為1分，大便呈水樣便為7分，得分越高表明大便性狀和形態改善越顯著。

1.8.4 便秘生活質量評價量表（PAC-QOL）[13]評價便秘癥狀對生活質量的影響，共4個維度，28個條目，包括：軀體不適、心理社會不適、擔心和焦慮、滿意程度。按照疾病發作的頻度和強度分為5個等級（0~4分），分值高低和生活質量成反比。

1.8.5 患者血清5-HT、SP、VIP、IL-18及IL-23濃度于治療前后分別抽取兩組患者空腹靜脈血5mL，3500r/min離心5min，取上清，嚴格按照酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒說明書進行操作，檢測5-HT、SP、VIP、IL-18、IL-23濃度。

1.8.6 不良反應發生率 記錄兩組患者不良事件發生情況及例數。

1.9 統計方法 計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗；均由SPSS 19.0軟件進行數據處理。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析/Mann-Whitney U檢驗，由DPS 7.05進行數據處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組患者研究完成情況 治療期間，共脫落9例患者，其中試驗組脫落5例，2例因艾灸處皮膚瘙癢難以忍受而退出，其余3例因個人原因無法堅持治療；對照組脫落4例，均因個人原因無法堅持治療；脫落率總計為11.25%。最終共計71例完成試驗，經檢驗，兩組脫落率差別無統計學意義（P>0.05），納入及脫落情況見表2。患者脫落后便秘癥狀積分即療效評價均按脫落前一天數值記錄。

表2 納入及脫落情況表

2.2 便秘主要癥狀積分比較 治療前，兩組患者的便秘主要癥狀各項積分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的便秘主要癥狀各項積分均較治療前降低（P<0.05），且試驗組治療后的糞便性狀及排便頻率積分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后便秘主要癥狀積分（±s，分）

表3 兩組患者治療前后便秘主要癥狀積分（±s，分）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別試驗組對照組例數40 40時間治療前治療后治療前治療后糞便性狀2.43±0.712 1.07±0.944①②2.38±0.740 1.63±1.125①排便時間1.95±0.815 1.15±0.921①1.92±0.797 1.03±1.000①排便頻率2.32±0.829 1.20±1.091①②2.47±0.679 1.67±0.859①腹脹2.28±0.679 0.90±0.900①2.13±0.791 0.85±0.893①排便困難、過度用力排便2.27±0.640 1.08±0.944①2.35±0.736 0.98±1.050①

2.3療效評價 試驗組的總有效率高于對照組（P<0.05）。見表4。<0.05）。見表5。

表4 兩組臨床療效比較（f，P）

表5 兩組患者治療前后BSFS及PAC-QOL評分比較（±s，分）

表5 兩組患者治療前后BSFS及PAC-QOL評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別試驗組對照組時間治療前治療后治療前治療后BSFS 3.25±1.28 5.96±2.01①②3.71±0.98 4.73±2.15①PAC-QOL 54.62±5.12 39.35±7.13①②56.83±6.91 45.56±5.61①

2.5 Bristol糞便性狀量表（BSFS）及便秘生活質量評價量表（PAC-QOL）治療前，兩組患者的Bristol糞便性狀量表及便秘生活質量評價量表評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者BSFS評分均較治療前顯著升高（P<0.05），而PAC-QOL評分顯著下降（P<0.05），且試驗組BSFS評分明顯高于對照組（P<0.05），PAC-QOL評分顯著低于對照組（P

2.6 外周血中5-HT、SP、VIP、IL-18及IL-23濃度比較 治療后，兩組患者血清5-HT、VIP、IL-18及IL-23濃度均較治療前下降（P<0.05），SP濃度較治療前升高（P<0.05），且試驗組5-HT、VIP、IL-18、IL-23濃度明顯低于對照組（P<0.05），SP濃度高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者治療前后血清5-HT、SP、IL-18、IL-23濃度（±s）

表6 兩組患者治療前后血清5-HT、SP、IL-18、IL-23濃度（±s）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

組別試驗組對照組時間治療前治療后治療前治療后5-HT（ng/mL）546.26±50.83 265.81±29.05①②553.31±39.98 380.21±36.87①SP（ng/L）23.56±3.56 50.78±7.85①②22.76±5.32 40.83±9.08①VIP（pg/mL）43.65±7.68 26.86±5.98①②45.61±3.85 35.94±7.89①IL-18（ng/L）110.28±12.32 69.25±9.05①②119.56±10.43 91.82±16.38①IL-23（ng/L）81.53±9.76 41.78±11.36①②83.59±12.07 60.15±8.89①

2.7 不良反應發生情況 試驗組共有5例不良反應，相對于對照組3例，不良反應的發生率無顯著統計學差異（P>0.05）。見表7。

表7 兩組不良反應發生情況（f，P）

3 討論

西醫認為，中風后便秘多由于中樞神經功能障礙或紊亂導致排便反射遲鈍，或因活動受限、長期臥床改變了原本的排便習慣和方式導致[14]。中醫認為，中風往往伴有偏癱或感覺障礙，氣機不暢，壅塞經脈，加之情志抑郁，肝木失于調達，氣機疏泄失司，更加劇氣機郁滯狀態，累及中焦，阻礙脾胃氣機升降，納運失調，腑氣不通，則大便秘結難解，發為便秘。臨床上，氣機郁滯型是中風病人最常見的便秘類型之一，中醫治療上以補虛瀉實，行氣導滯為主要治則治法。目前，西醫干預功能性便秘以藥物、灌腸及物理治療為主，甚則腸梗阻導致便秘則必要時考慮手術。但治療現狀不容樂觀，遠期療效差、個體差異大，以及不良反應頻發均嚴重阻礙現有治療手段的應用[15]。目前，常規護理手段臨床應用廣泛，能夠明顯改善胃腸蠕動，促進排便規律及習慣的良好建立，但仍存在起效緩慢及個體差異大等弊端，亟需聯用便捷、安全的手段以提高療效及應用廣泛性。

近年來，灸法治療中風后便秘治的臨床應用越來越廣泛和普遍。氣交灸作為一種新型的艾灸方式，其理論源于《黃帝內經》“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之；氣交之分，人氣從之，萬物由之”。該方法認為天樞是人氣之中心，艾灸此處可起到良好的補氣行氣、調節陰陽的功效。氣交灸選穴為神闕穴，位于肚臍中央，腹膜靜脈網廣布于下，吸收并擴散藥物效率極高。相比于常規溫和灸等方法，氣交灸充分結合灸熱和穴位的雙重優勢，溫熱效應使腸道蠕動頻次增加、腸粘膜炎癥及水腫減輕，同時，取用神闕穴可以放大灸熱的局部效應，使艾的藥物彌散速度增加，快速促進排便反射及排便規律形成，其溫經通脈、行氣消滯之力倍增[16]。結合本次研究結果，表明在基礎護理基礎上加用氣交灸，總有效率及糞便性狀、排便頻率均顯著升高，說明氣交灸的應用明顯改善了中風后氣機郁滯型便秘患者便質干結、排便困難的癥狀，對于生活質量及康復預后的提高均有極大意義。

另外，研究[17-18]證實，腦神經損傷后，細胞線粒體功能損傷，繼而胞內的線粒體UPRmt啟動，可能會通過Wnt/Retromer信號通路調控并重建腸道細胞線粒體的穩態平衡，維持腸道細胞和腸神經系統（enteric nervous system,ENS）的正常功能。此外，中樞神經元的凋亡與損傷影響Cajal間質細胞結腸平滑肌（smooth muscle cell,SMC）網絡結構，進而影響腸道動力。也就是說，腦-腸軸在卒中后發生的變化在便秘的發生及轉歸過程中具有重要影響。因此，本研究選取廣泛分布于胃腸道的腦腸肽5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽（VIP）、P物質（SP）、血清白介素18（IL-18）及白介素23（IL-23）作為觀察指標，以期從腦-腸軸角度探討干預措施的作用機制及可能靶點。其中，5-羥色胺（5-HT）參與調節胃腸道運動、分泌及傳導腸神經，血管活性腸肽（VIP）、P物質（SP）均為神經肽，能通過改變胃腸道平滑肌的舒縮功能，促進胃腸蠕動。血清白介素18（IL-18）及白介素23（IL-23）分泌增加可刺激白細胞趨化因子分泌，引起腸黏膜中血管內皮細胞的損傷，導致炎癥加重，甚至影響腸道蠕動及排便規律養成。結合本次研究結果，血清5-HT、VIP、IL-18及IL-23濃度均較治療前下降，SP濃度升高，且兩組間濃度差異顯著，說明氣交灸聯合基礎護理，可能通過調控5-HT、VIP、SP表達及交互作用，調控腦-腸軸信號表達，改善胃腸蠕動及便秘癥狀。

綜上，該臨床試驗可以為臨床護理方案的決策和優化提供一種可靠、扎實、高質量的臨床依據。同時從腦-腸軸角度為氣交灸改善中風后氣機郁滯型便秘的作用機制提供靶點參考和分子依據，為進一步深入機制研究提供素材。