梨狀肌綜合征誤診為急性踝扭傷1例

石悅，馮躍

（成都中醫藥大學，四川 成都 610075）

梨狀肌綜合征是指間接外力（如閃、扭、下蹲、跨越等）使梨狀肌受到牽拉損傷，引起局部充血、水腫、肌痙攣，進而刺激或壓迫坐骨神經，產生局部疼痛、活動受限和下肢放射性痛、麻等的一組綜合癥狀，臨床多表現為臀部區域的疼痛或臀部麻木和沿坐骨神經分布的刺痛或灼痛感。梨狀肌綜合征并無有效的診斷標準，“深臀肌綜合征”、“錢包神經炎”、“盆腔出口綜合征”等相關定義的提出為梨狀肌綜合征的診斷進行了補充和完善，但仍然無法對該疾患作出科學的概括和診斷[1]。目前診斷多基于臨床癥狀，因腰痛和臀部疼痛及神經放射痛的鑒別診斷而變得復雜[2-3]。踝關節扭傷是指足部受力不均，踝關節過度內翻或外翻，致使踝關節外側或內側副韌帶損傷的一種病癥，臨床以踝部腫脹、疼痛、瘀血及關節活動功能障礙為主要特征[4]。梨狀肌綜合征和急性踝扭傷均屬“筋傷”范疇，其病機主要為氣滯血瘀、脈絡不通[5]。兩者病位均在下肢，前者為下肢近端，后者為下肢遠端，兩者在受力上相互影響，近心端的損傷可能引起遠端的癥狀。但梨狀肌綜合征在臨床中表現為足踝部疼痛較少見，現報道梨狀肌綜合征誤診為急性踝扭傷1例，以供臨床參考。

1 病例簡介

患者女，65歲，于2021年6月11日初診。主訴：左踝疼痛10天。現病史：10天前患者下臺階時滑倒后出現左足劇痛、不能活動，無明顯腫脹，口服云南白藥保險子未見緩解；第二日于當地某骨科醫院就診，主診醫生根據癥狀及查體診斷為“急性踝扭傷、骨折？”，行X片檢查結果未提示骨折，按照“急性踝扭傷”進行處理，予以特制敷藥外用；治療7日后足踝疼痛未見緩解，行走活動困難，再次于該醫院就診，仍為首診醫生接診，經再次問診及查體后仍考慮扭傷腳踝導致骨折，建議行CT進一步檢查，結果仍提示未見異常，囑患者繼續外敷治療。患者為求進一步診治，遂于成都中醫藥大學國醫館就診。刻下癥：輪椅推入，左足疼痛劇烈，以4、5趾骨間為主，不能著地，休息時緩解不明顯，左足輕微腫脹、無淤青，疼痛拒按，經仔細問診患者方述左下肢后外側稍感牽扯冷痛，精神差，畏寒明顯，眠差，飲食可，大小便正常，舌質暗、苔白，脈沉。查體：腰部肌肉放松，無明顯壓痛；梨狀肌體表投影處可觸及條索樣痙攣且壓痛明顯，大腿外側壓痛明顯，直腿抬高試驗陰性，梨狀肌緊張試驗陰性。追問患者受傷時詳情，發現患者下臺階時左下肢前滑，髖關節位于外展外旋位，足部位于內翻位。西醫診斷：梨狀肌綜合征；中醫診斷：痹證（寒凝氣滯證）。治則：行氣活血，溫經通絡。治療方案：采用針灸治療。取穴：患側秩邊、環跳、承扶、陽陵泉、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位，局部常規消毒，秩邊采用0.35mm×75mm毫針直刺2寸，得氣后做溫針灸；環跳采用0.35mm×75mm毫針直刺，行提插捻轉手法，使酸麻感放射至足底后做溫針灸；承扶、陽陵泉、承山采用0.30mm×50mm毫針直刺；昆侖采用0.30mm×40mm毫針向前下斜刺。以上穴位針刺得氣后，采用捻法，快速捻動針柄，捻轉幅度為180°，頻率為60~80次/min[6]。溫針灸：針刺得氣后，將一段長約2cm的點燃的艾條插在針尾上進行施灸，艾條燃盡后除去灰燼。因患者疼痛劇烈、梨狀肌痙攣明顯，首日暫未予推拿治療。

2021年6月12日二診：患者足部疼痛明顯減輕，可稍行走活動。在針灸基礎上予以推拿治療，采用峨眉傷科流派羅氏推拿手法：首先以?法、揉法等較輕柔松解表層及周圍肌肉；再用“羅氏三指推法”，食中無名指三指并攏，以指端部著力于施術部位，以中指為主要著力點，另一手三指疊于著力三指指背上，沿患肢梨狀肌走行由內向外和坐骨神經體表投影路線由上至下推捋，力量逐層深入，緩解肌痙攣和分解肌肉粘連，同時感受陽性反應點的存在，并用中指對其進行反復推按、勾點；核心手法采用“羅氏鎮定點穴法”以拇指或中指點按壓秩邊、環跳、承扶、陰門、委中、承山及昆侖至局部組織酸、麻、脹后停留20~30s，并配合震顫法，提高患者痛閾；強刺激后再次施以揉法以和之；收式采用擦法使熱力透達深層。

2021年6月16日三診：患者疼痛明顯緩解，針灸推拿方法同前。

2021年6月18日四診：患者訴偶有疼痛，可短距離正常行走，方法同前。

2021年6月21日五診：患者訴疼痛較前緩解，日常可正常行走。不予針灸，予以推拿鞏固治療。

2021年7月5日隨訪，患者訴未再發疼痛，可正常自由活動。

2 討論

此案患者有跌倒史，跌倒時足內翻，并伴有足部疼痛劇烈，極易考慮急性踝扭傷并發骨折，在排除骨折后，仍被誤診為急性踝扭傷。急性踝扭傷是一種較常見的軟組織損傷疾病，由于韌帶過度牽拉而引起損傷，表現癥狀為疼痛、淤青、腫脹、活動受限等。此案雖有疼痛、活動受限，但無局部淤青腫脹，外敷藥活血化瘀治療后也無明顯好轉。在我院查體發現直腿抬高及梨狀肌緊張試驗均為陰性，但梨狀肌觸診為陽性，故考慮梨狀肌綜合征壓迫坐骨神經引起的足部疼痛，進行診斷性治療后患者疼痛明顯緩解，可反證梨狀肌綜合征的診斷。

梨狀肌位于臀區中部，位置較深，起自第2~5骶椎前側面，肌纖維向外集中經坐骨大孔止于股骨大轉子頂端。下肢過度外展外旋可引起梨狀肌損傷，毛細血管破裂，發生水腫、攣縮及充血，繼發梨狀肌綜合征。而足部著地時下肢外展外旋常伴有足內翻，容易診斷踝關節扭傷而忽略臀部肌肉的損傷。

梨狀肌綜合征表現為腰臀部的疼痛及下肢后外側的放射痛，以上疼痛部位較多被提及。但梨狀肌綜合征也可以引起足底疼痛，對此認識較少。該患者足部疼痛劇烈，臀部及下肢后外側疼痛較輕，筆者猜測可能與坐骨神經的變異有關。按潘銘紫[7]教授分型法，將坐骨神經與梨狀肌的位置關系共分為Ⅰ~Ⅶ型，在異常中以Ⅱ型最多，即脛神經出梨狀肌下緣，腓總神經穿梨狀肌。在該變異型中，梨狀肌損傷時易造成腓總神經卡壓[8]。腓總神經主要支配小腿前外側面下部和足背的感覺，故此案以足部疼痛癥狀更為明顯。

治療上傳承“峨眉傷科流派”中“羅才貴內外結合傷科療法”的思想，以“松、分、溫、順”四綱為基礎辨證施治。該案首日治療重在急則治標、緩解疼痛，通過針刺和溫針灸治療，到達“溫”和“順”的作用，當日治療后疼痛明顯緩解。溫針灸能更好地起到散寒止痛、松解粘連、行氣活血的作用[9]，其熱能主要沿針體快速傳遞，其溫散作用比艾灸更集中更快速[10]。后續在針灸治療基礎上，予以峨眉傷科羅氏推拿手法治療，從而達到“松”和“分”的作用。推拿手法可以降低白介素1β和腫瘤壞死因子等炎癥遞質水平，增加β內啡肽和5-羥色胺等鎮痛物質，從而起到消炎鎮痛的作用；同時手法作用還能改善局部血液循環，促進修復[11]。羅氏三指推法重在理筋、羅氏鎮定點穴法重在鎮痛，兩者相輔相成。羅氏手法重在刺激強度和強刺激的時間，通過持續的強刺激達到立竿見影的鎮痛效果，并重用感覺靈敏的中指，這對于指力的要求非常嚴格。傷科疾病攣痛積聚者必有筋急，運用手法解除肌肉痙攣、緩解韌帶緊張為鎮痛的第一要旨，“羅氏鎮定點穴法”為松筋手法之一[12]，也是鎮痛的首選手法。

目前梨狀肌綜合征尚無明確的診斷標準，腰臀及下肢疼痛均可能與梨狀肌綜合征相關。該病引起的疼痛部位廣，與腰椎間盤突出癥等其他疾病的重疊癥狀多，且多為排他性診斷，使得臨床對梨狀肌綜合征容易出現誤診。峨眉傷科流派重視抓主癥、明病因，傷科疾病其病多在外，循其所有而知病因，此案循疼痛部位向上探查，發現臀部有實之變，即梨狀肌病變。筆者認為，臨床遇到腰腿痛的患者，應結合患者病史，在腰臀部及下肢觸診“有形之物”和“有實之變”，而非簡單認為疼痛部位即病變部位，導致誤診。