經絡辨證取穴治療腰椎間盤突出癥的臨床體會

梁鈺，史光偉，梁恬

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.酒泉市中醫院，甘肅 酒泉 735000；3.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000.）

腰椎間盤突出癥（LDH）簡稱“腰突癥”，是指腰椎間盤髓核突出或退變，同時纖維環破裂髓核脫出壓迫和刺激神經根和馬尾神經所引起的一種綜合征，以L4-5、L5-S1椎間盤突出多見[1]。筆者在臨床跟師過程中觀察2例腰椎間盤突出癥患者后發現在運用經絡辨證取穴治療后療效突出，本文擬對此展開討論，以深入挖掘、重點陳述經絡辨證取穴在LDH治療的應用，以期更好地指導臨床實踐。

1 腰椎間盤突出癥的病因病機

腰椎間盤突出癥是現代醫學診斷病名，西醫認為其發病機理是椎體發生生物力學改變，髓核長期受壓變性進而突出，使周圍關節、肌理、脊柱穩定性等發生改變。突出的髓核不僅有強烈的致炎作用，而且會擠壓神經根出現神經根性疼痛。在中醫屬“腰腿痛”、“腰痛”、“痹癥”等范疇，關鍵病機為經脈痹阻、腰府失養。目前臨床上有手術和保守治療2種方法。其中手術治療創傷較大、費用較高，高風險的同時易復發，一般不作首選治療。而保守治療中針灸療法簡便廉驗，較藥物毒副作用小，臨床療效突出，被廣泛認可并應用。

《素問·刺腰痛篇》對十二經脈和奇經腰痛的癥狀、特點、辨經取穴、治療等作了較詳細的論述，對臨床診治腰痛病有著重要的指導意義[2]。“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也[3]。”經絡是人體氣血流注的必經之路，是由正經、奇經、經別、絡脈、經筋、皮部構成的整體，腰痛的病位在腰府，故腰府發生病變一定與腰部走行的經絡有所關聯；同理，在腰部走行的經絡發生病變，也一定會引起腰府的病變。可見腰部病變的產生、診治與經絡息息相關。早在2000多年前成書的《黃帝內經》中《素問·刺腰痛篇》就詳細論述了腰痛一證，它以經絡辨證為綱，分別闡述了足三陰、足三陽以及奇經八脈中的督脈、沖脈、帶脈、陽維脈、陽蹺脈等經脈為病所導致的腰部痛證及其兼證[4]。

中醫根據其主要的臨床表現，將之歸納為“腰痛”、“腰腿痛”、“痹癥”等范疇[5-6]。中醫認為凡能引起腰部氣血瘀阻不通或虛弱無力等運行失常的因素皆可導致“腰痛”，即“不通則痛，不榮則痛”之理。“不通則痛”：中醫學認為腰痛病多因扭閃挫傷、慢性勞損及外感風寒濕之邪而致腰部經脈受損，寒性收引凝結，濕性重濁粘滯，寒濕二邪皆可導致腰部的經氣運行受阻，不通則痛。“不榮則痛”：“腰為腎之府”，腰與腎息息相關，《靈樞·五癃津液別》曰：“谷之精液和合而為膏者……髓液皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛痠。”指出了腰府有賴于腎中精氣的濡養與溫煦，若精髓不足、氣血虧虛，腰府失其養護，一則邪氣乘虛而入，在腎虛的基礎上復感外邪，形成虛實夾雜的復雜病癥；二則“不榮則痛”，形成單純的腎虛精虧的腎虛腰痛，此類在臨床上較前者少見。

2 經絡辨證治療腰椎間盤突出癥取穴及操作

2.1 辨經分型 腰椎間盤突出癥的經絡辨證是以經絡學說為主要依據，將辨證歸經和辨位歸經相結合，將復雜的病癥簡單化，從而給臨床提供直觀有效的治療思路。根據辨位歸經將腰痛分為足少陽經型、足太陽經型與督脈型。基于臨床所見，筆者認為督脈型腰痛貫基本穿于每一型腰痛之中，因此不必單獨去討論，首先督脈沿脊柱走行，脊柱上的病變理應從督脈的方向去思考。其次督脈乃陽脈之海，統攝一身之陽氣，腰椎間盤突出癥患者多因風寒濕邪閉阻經脈使陽氣運行受阻而致，督脈刺使陽氣溫通、氣血調和則病自除。因此基本任何經型的腰痛病選穴都應首重督脈。足少陽膽經的支脈循行過大腿外側、膝外側，行腓骨、外踝之前，再沿足背部至足小趾次趾。足太陽經支脈循行過背部，直下過大腿后側、腓腸肌部，出于外踝后方，抵達至小趾端外側[7]。故除腰部癥狀外，足少陽和足太陽的不適表現分別還有下肢外側和下肢后側的放射痛。因此余篇就以足太陽經和足少陽經腰痛為例來分析經絡辨證去治療腰椎間盤突出一證。

2.2 辨經取穴 臨證“辨經分型”后當首重督脈，選取腰陽關、十七椎兩個特效穴位，再以辨經取穴與辨位取穴綜合配伍。督脈乃陽脈之海，主一身之陽氣，因督脈循行“貫脊屬腎……入循膂絡腎”，刺腰骶督脈可激發腎氣而使腰部筋脈得以養護。十七椎出自《千金翼方》，定位在第5腰椎棘突下凹陷中，乃督脈之經外奇穴，又名“腰孔”、“上仙穴”，其雖不在督脈列，但行督脈上，因此與督脈腧穴有同樣的功效，可通調督脈氣血。腰陽關是督脈腧穴，是全身陽氣通行的重要關隘，刺之可溫腎助陽，強壯腰府。

對于明確診斷為腰椎間盤突出癥伴坐骨神經痛者，選穴以“首重督脈”為原則，必取督脈腧穴為主穴，發揮主要治療作用，再依據“經脈所過,主治所及”的原則，分別取足少陽經或足太陽經的重要穴位,兼某些對腰腿痛有特殊治療作用的穴位。辯經取穴時分別選取足太陽經的大腸俞、關元俞、委中、秩邊、昆侖；足少陽經的環跳、風市、陽陵泉、懸鐘、丘墟，其中環跳是太少兩經交會穴，治療時兩經皆可選用。辨位取穴是以局部阿是穴及對腰痛有特殊治療作用的經外奇穴為主，臨床治療中具體可根據患者的主訴、主要癥狀結合辨病與辨癥進行加減配穴（見圖1）。

圖1 腰椎間盤突出癥經絡辨證取穴法配伍基本規律一覽圖

《十二穴主治·雜病歌》[8-9]中記載：“環跳在髀樞……折腰莫能顧……轉側重唏噓。若人針灸后，頃刻病清除。”指出了環跳穴治療腰痛的奇效，因環跳穴的深部有坐骨神經通過，且為足太陽、少陽兩經之會，因此兩經病變皆可取此穴。《針灸甲乙經》中提到，環跳穴可“利腰腿，通經絡”，能治療兩經所過之下肢疼痛，達到通利二脈氣血的作用，從而達到“通而不痛”的效果。陽陵泉位于腓骨小頭前下方的凹陷中，是足少陽膽經之合穴、八脈交會穴之筋會，《素問·刺腰痛篇》中云：“少陽令人腰痛，如以針刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顧，刺少陽成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨獨起者[10]。”痛在少陽，多因氣滯血瘀、或邪入少陽，樞機不利。若見膝以下的外側放射痛，必刺陽陵泉，以疏經止痛，疏肝利膽，強壯筋骨。《針灸大成》中有“大腸俞主脊強不得俯仰”，大腸俞內通于督脈，又是膀胱經背俞穴，刺之可調理腰部精氣[11]。《四總穴歌》中云“腰背委中求”，委中是治療下肢痹痛之要穴，又足太陽膀胱經的合穴，是膀胱經氣血匯合之處。刺之可活血舒筋通絡、緩解腰痛。阿是穴是一類沒有固定位置和具體名稱，以病理反應點或壓痛點為針刺部位的穴位，臨床上與奇穴和經穴并列，用于治療筋傷疼痛類病癥。

2.3 操作 足太陽型的患者取俯臥位，足少陽型的患者取側臥位，治療前囑患者調整姿勢，以舒適為度。常規消毒針刺部位皮膚及醫者刺手，選用1-1.5寸和2-3寸一次性無菌針灸針，大腸俞、關元俞、昆侖、懸鐘、丘墟、腰夾脊、腰骶督脈（位置高宜向上斜刺）等穴可淺刺0.5-1.2寸，阿是穴、委中、承山、陽陵泉、風市、腰眼等可直刺1-1.5寸，秩邊、環跳等穴可深刺2-3寸，針刺以得氣為度，強調“刺之要，氣至而有效”。得氣后可施以適當的提插捻轉瀉法，須使針感放射至臀部兩側及下肢為宜。病情嚴重者可在手法操作結束后使用電針療法，以彼此相鄰兩個穴位為一組，均使用低頻連續波，刺激強度以患者耐受為度。連接好之后留針30分鐘；拔針后立即用艾灸腰骶督脈和阿是穴，普通針刺1天1次，電針2天1次，疼痛劇烈或緩解不明顯者可采用三棱針刺絡放血后拔火罐，3天1次，艾灸和拔罐每次約10分鐘。治療6天休息1天，7天為1個療程，一般治療2~3個療程。

3 典型病案

3.1 病案1

患者宋某某，男，58歲。2021年8月18日前來就診于我院針灸科。患者訴8月前搬重物時不慎傷及腰部，而致腰部疼痛，活動受限，在當地診所就診，給西藥乙酰氨基酚并中成藥腰痛寧后疼痛緩解，一周前因勞作后腰痛再次發作，并發下肢外側放射痛，休息并服藥后緩解不明顯，遂來我院就診，門診以“腰椎間盤突出伴坐骨神經痛”收住入院。入院癥見：腰骶部疼痛劇烈，痛連臀腿，并大腿外側放射性酸脹感，小腿外側至足背及第4趾的麻木感，彎腰、轉側、勞累、久坐時疼痛可加重，自主站立、行走受影響，平躺時疼痛緩解。神清，精神可，口苦，咽部干澀，納食不香，二便調，寐差，偶有頭暈頭痛，無胸悶心悸，舌質暗，苔薄黃，舌下脈絡瘀曲，脈弦澀。查體：脊柱序列正常，無明顯側彎畸形，脊柱中線及左側壓痛明顯、左下肢大腿外側按壓時緊張度高，疼痛性質為針刺樣，L4/L5、L5/S1棘突下壓痛（＋），叩擊痛（＋），棘突旁側壓痛（＋），直腿抬高試驗（＋），4字試驗（＋）。查腰部CT提示：L4/L5、L5/S1椎間盤突出，腰椎骨質增生。

診斷：腰椎間盤突出伴坐骨神經痛；辨經分型：足少陽經氣滯血瘀型；治療原則：舒筋活血，通絡止痛；選取以督脈穴、足少陽經穴為主穴，配以奇穴、阿是穴、陽輔。其中十七椎和腰陽關、環跳和風市各連接一組電針，其他穴位采用普通針刺，再用三棱針淺刺十七椎、腰陽關、陽陵泉出血后拔火罐。治療1個療程后，腰背酸痛癥狀明顯減輕，小腿外側麻木偶發，大腿外側麻脹感緩解，可獨立緩慢行走及下蹲，彎腰時手指能接近膝關節水平。再繼續治療1個療程后，入院時的癥狀基本消失，可進行小幅度的腰部活動，又鞏固治療5次后，癥狀完全消失后出院，囑患者出院后不可負重勞作，避風寒、暢情志，后隨訪近期狀態良好，未再復發。

按語：本案例患者肝腎虧虛是其根本因素，又因閃挫勞損，傷及腰部經脈，以致局部瘀血阻滯，不通則痛，血瘀在半表半里，則出現少陽癥狀，表現為頭暈頭痛、腰痛伴下肢外側的放射痛，按：《靈樞·經脈篇》曰：“膽是少陽之脈…是主骨所生病者…胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節皆痛小指次指不用。”本例中腰骶酸重疼痛，大腿外側放射性酸脹感，小腿外側至足背及第4趾的麻木感，彎腰及轉身時疼痛劇烈。同時具備口苦、咽干、頭暈頭痛、脈弦澀等少陽證，因此可明確診斷為足少陽經氣滯血瘀型腰痛，在首先重視督脈原則下，取督脈的十七椎和腰陽關；再辨經取穴取本經的風市、環跳后，因放射痛延及小腿選陽陵泉，延及足部則選懸鐘、丘墟；腰夾脊、阿是穴屬于辨位取穴，可改善局部腰痛癥狀，體現了“腧穴所在，主治所在”的原則；其中十七椎、腰陽關和奇穴腰眼共奏強腰補腎之效。陽輔屬本經穴位，可疏肝利膽，軟堅散結，通絡止痛。

3.2 病案2

患者李某某，女，63歲，患者訴2年前勞作時淋雨，隨后出現腰部冷痛重著，拘攣不可俯仰，腰部活動受限，平躺、翻身加重，行走困難，在某中醫診所服用中成藥腰痛寧，拔火罐、艾灸等治療后腰痛逐漸緩解，遂未接受相關系統的檢查及治療，休息數日后癥狀消失，后間歇性發作。1天前因彎腰提水引發劇烈腰痛，并伴有右下肢后側放射性的麻脹感，休息后無緩解，為求全面系統治療，于2021年9月16日來我院就診，門診以“腰痛病”收住。入院癥見：神清、疲乏，面色蒼白，腰痛以刺痛、重痛為主，局部痛甚拒按，痛處固定不移，右下肢后側有放射性的重著、麻木感，遇陰雨風冷疼痛可加重。無頭暈、頭痛、心慌、心悸、胸悶等不適，寐差，納可，二便調，舌質暗邊有齒痕，苔白膩，脈細澀。查體：腰部兩側肌肉觸之僵硬，俯仰、下蹲等腰部功能受限，L4、L5棘突旁按壓時緊張度高、壓痛明顯，右下肢委中、承山穴處按壓時疼痛劇烈且有硬結，右下肢直腿抬高試驗約20°，髖關節外旋試驗（＋），直腿抬高試驗（＋）。入院后行腰椎CT檢查示：L4/L5、L5/S1椎間盤層面椎體后緣見軟組織向右后方突出。

診斷：腰椎間盤突出伴坐骨神經痛；辨經分型：足太陽經寒凝血瘀型；治則：溫經活血，行氣止痛；選穴以督脈穴、足太陽經穴為主穴，配以阿是穴、奇穴、膈俞、腎俞。其中腰陽關和十七椎、環跳和委中、大腸俞和關元俞各連接一組電針，余穴采用普通針刺，針刺后艾灸腰骶督脈及委中、承山，再用三棱針淺刺出血后拔火罐。治療1個療程后，小腿外側麻脹感緩解，大腿外側麻脹感已減過半，腰背輕度疼痛，可緩慢俯仰及下蹲。原治療不變，繼續治療1個療程后，入院時的癥狀基本消失，腰部隱隱作痛，但正常活動已不受影響。遂在原穴位的基礎上加腎俞，施以提插捻轉補法后留30分鐘，起針后艾灸，再治療一個療程后，癥狀完全消失后出院，囑患者出院后注意休息、避免負重勞作、注意保暖。后隨訪時狀態良好，無其他不適。

按語：本例患者首次發病是在淋雨受涼后，病性屬寒濕，病初屬單純性的足太陽經寒濕性腰痛，在診所拔火罐是給寒濕之氣以出路，艾灸又使太陽經脈得以溫通，因此腰痛得以控制，但在第二次發病時，情況就變得復雜了，不但出現了右下肢坐骨神經放射痛，而且在寒濕的基礎上形成淤血，轉變為足太陽經寒凝血瘀證。因患者腰痛的部位在腰部兩側且伴下肢后側放射痛，選穴時首先重視督脈，取督脈的十七椎和腰陽關；再辨經分型定為足太陽經型，因此取膀胱經重要腧穴作為主穴；又根據患者腰痛性質、加重因素（冷痛、刺痛及重著感且在陰雨風冷時加劇），辨為寒濕腰痛夾雜淤血，故配以腰眼和膈俞。該患者病情較為復雜，究其病因有二：一是本虛，患病兩年且間歇發作，病久體虛，且年事已高，腎精虧虛；二是標實，風寒濕雜至，邪氣侵入腰骶部經脈，由于正氣已虛，無力抗邪，邪滯腰骶部經脈，致局部氣血運行不暢，以致寒凝血瘀。根據“急則治標，緩則治本”的原則，治療上首先是給予針刺提插捻轉瀉法、拔罐給邪氣以出路，又給予灸法，既可溫通散寒又可振奮陽氣助正氣以散余邪，待邪氣已去，則正氣已虛，出現腰痛隱隱，此時加本經穴位腎俞，助腰陽關、腰眼穴以溫補腎陽、強腰固腎，驅邪扶正后腰痛即除。

4 小結

綜上所述，本篇的重點首先是運用經絡辨證的方法治療腰椎間盤突出癥，經絡辨證是以“首重督脈”為前提，以辨經取穴和辨位取穴為主線，同時結合了辨病與辨癥。辨病、辨證是根據患者的主訴、主要癥狀進行加減配穴。其次是突出了十七椎、腰陽關、環跳三個特殊穴位對治療少陽經型和太陽經型腰椎間盤突出的重要作用。受篇幅限制，其他經型和復合型就不在本篇一一贅述。