破裂的后交通動脈鏡像動脈瘤的診斷與顯微外科治療

宋旭，湯宏杰，張桐，王強，謝滿意

作者單位：徐州醫科大學附屬醫院神經外科，江蘇 徐州 221000

后交通動脈（PCoA）鏡像動脈瘤是顱內多發動脈瘤的一種特殊類型，其概念提出較早，通常是指同時發生兩側頸內動脈-后交通相同部位對稱的動脈瘤［1-2］。因其結構特殊，破裂后的PCoA鏡像動脈瘤的診斷與治療較為棘手，以往報道較少，但隨著現代顯微外科的提高，破裂后的PCoA鏡像動脈瘤診療水平得到顯著的進步［3］。本研究回顧性分析24例破裂PcoA鏡像動脈瘤，現將其診斷與治療經驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料徐州醫科大學附屬醫院2015年5月至2021年5月收治498例后交通動脈瘤，其中24例為破裂的PCoA鏡像動脈瘤。病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。男性病人4例，女性病人20例，年齡范圍30~76歲，平均年齡55歲。在這24例病人中有10例表現出動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血一致的癥狀，病人表現突發劇烈的頭痛、嘔吐，同時伴不同程度的意識障礙及肢體活動障礙，其中1例病人表現出動眼神經麻痹癥狀。入院時Hunt-Hess臨床分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級10例，Ⅲ級10例，Ⅳ1例。出血量Fisher分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級5例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。本組PcoA鏡像動脈占該科同期顱內鏡像動脈瘤的60.0%（24/40）。

1.2 影像資料病人入院前均行頭顱CT檢查，顯示不同程度及部位的蛛網膜下腔出血，其中伴有腦血腫7例，所有病人均數字減影血管造影（DSA）或CTA進行明確診斷，影像學資料均存入院內影像儲存和傳輸系統。先經過顱腦CT平掃以確定檢查范圍，然后進行CTA掃描。檢出PcoA鏡像動脈瘤24例，8例病人均通過DSA檢查證實CTA檢查結果。動脈瘤大小：0.5~1.5 cm 30個，>1.5~2.0 cm 14個，>2.0 cm 4個。

1.3 治療方法本組均行顯微外科夾閉手術治療，采用早期與晚期、一期與分期相結合的方法處理動脈瘤。治療策略主要根據病人出血部位、Hunt-Hess臨床分級、動脈瘤的位置、動脈瘤大小和形態以及病人的選擇來確定。Hunt-Hess臨床分級Ⅰ級-Ⅲ級或Ⅳ級伴有危及生命的顱內血腫病人早期（出血或就診72 h內）行外科顯微手術治療。Ⅳ級病人如果早期不伴有危及生命的顱內血腫先行保守治療，則待病情穩定后再行晚期手術治理。分期手術治療是根據病人病情的整體情況和責任動脈瘤的進行決定的。如果病人身體狀況良好、Hunt-Hess臨床分級較低和（或）顯微鏡下術中顯露良好，一期行手術治療；對于心肺功能等較差和（或）Hunt-Hess臨床分級較高的病人，采用分期手術治療，原則上先處理責任側的動脈瘤再處理未破裂側的動脈瘤；對于雙側鏡像動脈瘤未能確認責任動脈瘤者，均采用一期手術［4-5］。手術入路均為常規或改良擴大翼點入路。本組術前均與病人充分溝通，根據病情狀況提供治療方案，由病人最終選擇。

1.4 典型病例女，63歲，因“突發頭痛伴惡心嘔吐6 h余”急診入院。生命體征：體溫36.8℃；脈搏80次/分；呼吸24次/分；血壓180/100 mmHg。查體：神志嗜睡，呼喚睜眼，查體欠配合。格拉斯哥昏迷評分法評分14分，雙瞳孔等大等圓，長徑3.0 mm，對光反應靈敏。頸抵抗陽性。Hunt-Hess分級Ⅱ級。頭顱CT檢查示蛛網膜下腔出血：右側外側裂池、環池可見高密度影填充。進一步復查頭部CTA檢查發現雙側后交通動脈瘤，考慮右側為責任動脈瘤。Fish2級（圖1A~1B）。治療方案：CT發現蛛網膜下腔出血（SAH）位于右側外側裂池、環池。表明責任動脈瘤位于右側，采取一期處理全部動脈瘤。經責任動脈瘤側開顱，將責任動脈瘤夾閉后，探查對側動脈瘤，爭取同時夾閉對側動脈瘤。經右側翼點入路，術前放置腰池外引流管，打開引流釋放腦脊液以降低顱內壓，打開右頸動脈池及側裂池基底部進一步釋放腦脊液，釋放腦脊液后牽開額葉，顯露右側后交通動脈，動脈瘤位于后交通動脈起始部，指向后內側，仔細分離后，取動脈瘤夾1枚精準夾閉動脈瘤（圖1C~1D）。探查對側動脈瘤，起始部見一瘤樣凸起，動脈瘤夾精準夾閉（圖1E~1F）。夾閉后吲哚菁綠造影判斷載瘤動脈是否暢通。術后病人情況平穩，復查頭部CT及CTA見雙側后交通動脈瘤夾閉完全，動脈瘤夾在位未見掉落，顱內載瘤動脈暢通，未見狹窄（圖1G~1H）。

圖1 動脈瘤病人手術治療的資料圖：A為術前CT顯示右側外側裂池積血；B為CTA顯示雙側后交通動脈瘤；C為單側開顱暴露右側后交通動脈瘤；D為夾閉右側后交通動脈瘤；E~F為暴露并夾閉對側動脈瘤；G為術后CT見動脈瘤夾在位；H為CTA未見載瘤動脈狹窄

1.5 隨訪術后3、6、12個月進行隨訪，之后每年隨訪1次。采用改良的Rankin量評價療效，隨訪時病人行CTA或DSA檢查，同時記錄病人的神經功能狀態。

2 結果

本組共外科處理PCoA動脈瘤24例，行一期手術21例，單側開顱夾閉一側動脈瘤12例、夾閉雙側動脈瘤8例，雙側開顱夾閉動脈瘤1例，其中清除腦內血腫7例。分期雙側開顱夾閉雙側PCoA動脈瘤3例。均取得滿意的治療效果，12例僅夾閉責任PCoA動脈瘤，因病人顧慮拒絕二期治療，對側PCoA動脈瘤未處理，進行繼續隨訪。術后采用改良的Rankin量評價療效［6］，臨床隨訪3至36個月24例，末次隨訪0分2例，1分8例，2分9例，4分5例。所有手術夾閉病人術后均行CTA復查，24例手術夾閉動脈瘤病人中有2例病人動脈瘤瘤頸殘留，其余病人動脈瘤均消失，載瘤動脈通暢。

3 討論

鏡像動脈瘤是顱內多發動脈瘤的一個亞類，占所有顱內動脈瘤的3%~5%，約占顱內多發動脈瘤的40%［7］。主要位于頸內-后交通動脈，其次位于大腦中動脈瘤，極少來源于后循環的鏡像動脈瘤［8-9］。本組后交通鏡像動脈瘤占徐州醫科大學附屬醫院神經外科同期的后交通動脈瘤的4.82%（24/497），占該科同期顱內鏡像動脈瘤的60.00%（24/40），與文獻報道基本一致［10］。鏡像動脈瘤病因尚不明確，但相關研究指出女性、吸煙、高血壓和年齡是主要的危險因素［11-13］。女性病人顱內鏡像動脈瘤破裂的發生率高于男性病人，其原因可能為體內雌激素水平有關［14-16］，本組鏡像動脈瘤破裂病人男女比例為1∶5。鏡像動脈瘤病人的發病年齡范圍多在45~65歲，而鏡像動脈瘤破裂病人年齡范圍在55~60歲［17］，本組破裂后交通動脈瘤病人的平均年齡在55歲。此外，就鏡像動脈瘤的病因和發病機制而言，先天性血管脆弱性可能是一個重要因素［16］。家族性動脈瘤的位置往往大致相似，甚至對稱，說明先天性因素影響這些動脈瘤的分布［16-18］。破裂的PCoA鏡狀動脈瘤的臨床特征與單一PCoA動脈瘤無明顯差異，大多數病人難以檢測，它們在早期沒有明顯的特定癥狀，大多數因動脈瘤破裂而發生SAH時發現。

根據病人病史、癥狀及影像學檢查，PCoA動脈瘤一般不難診斷，但是對責任動脈瘤判斷并非易事。PCoA鏡像動脈瘤首次治療應選擇出血責任動脈瘤一側，判斷出血責任動脈瘤的側別，其對于下一步治療方案非常重要，尤其對于分期治療的病人。CT已作為臨床診斷由于顱內動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血及腦內血腫的首要手段，經CT檢查，通過觀察腦室、腦溝、腦裂、腦實質內積血的程度和數量，可判斷是否由動脈瘤破裂所致及位置［19］。不同部位動脈瘤的出血在CT上表現不一樣。在PCoA鏡像動脈瘤中，蛛網膜下腔出血往往分布于外側池及環池，蛛網膜下腔內積血最厚的部位或者伴發腦內血腫的部位常提示附近有破裂的動脈瘤。如果動脈瘤向內和向下指向，出血將沿著環池流向對側外側裂池，而CT圖像上雙側外側裂相同的出血量，這可能會導致術前誤判。大多數鏡狀動脈瘤在一側破裂，而雙側動脈瘤同時破裂在臨床上很少見。如果蛛網膜下腔出血對稱且無血腫時，瘤周血管痙攣較重、形狀最不規則或瘤體最大者往往考慮為破裂動脈瘤。對于少數無法判斷出血側別的動脈瘤，可選擇瘤體較大一側治療。此外動脈瘤破裂出血后可出現一定意義的定位及定側體征，對于提示破裂部位具有重要的意義［20］。本組病人中有1例后交通鏡像動脈，臨床上表現為單側眼瞼下垂，提示同側后交通動脈瘤破裂出血可能性大，通過手術均已證實。本組24例PCoA動脈瘤病人，主要根據動脈瘤的形態、大小及CT出血部位、血管痙攣程度等因素判斷責任動脈瘤。本組無責任動脈瘤的誤判未予處理而出現術后再次出血的病人。24例病人通過CTA確診，其中8例通過3D-DSA檢查以明確具體影像細節。

顱內PCoA鏡像動脈瘤伴蛛網膜下腔出血治療策略目前仍存在爭議，其治療策略與單發破裂出血的PCoA動脈瘤不同。我們認為手術治療原則應與顱內多發動脈瘤的處理原則保持一致，綜合考慮病人的病情，如Hunt-Hess臨床分級，蛛網膜下腔出血量，動脈瘤大小、部位、形態，載瘤動脈是否易于控制而給每個病人制定個體的治療方案，在保證手術安全的前提下選擇合適的手術時機、手術分期及治療方法，許多學者認為，診斷明確后應盡快處理責任動脈瘤，以防止破裂造成更嚴重的后果［21-23］。對于PCoA動脈瘤破裂的病人，早期手術的優勢在于可以緩解顱內壓，防止再次出血，減輕或控制遲發性腦血管痙攣等并發癥。但是，手術創傷以及由此引起的繼發性損害，例如大面積腦梗死，腦血管痙攣，腦水腫等，可能會進一步加重病人的病情。因此術前建議Hunt-Hess臨床分級Ⅰ級-Ⅲ級或Ⅳ級顱內血腫病人早期行顯微手術治療。Ⅳ級病人如果早期伴有顱內血腫，則早期行手術治療，而不伴有顱內血腫的病人先行保守治療，待病情穩定后再行擇期手術治療。在這24例病人中，有18例處于早期（3 d內）；中期5例（3 d至2周）；晚期（2周后）1例，取得良好效果。

分期手術治療是根據病人病情的整體情況和責任動脈瘤的進行決定的。如果病人身體狀況良好、臨床分級較低和（或）顯微鏡下術中顯露良好，一期行手術治療；對于身體狀況較差和（或）臨床分級較高的病人，采用分期手術治療，原則上先處理破裂側的動脈瘤再處理未破裂側的動脈瘤；對于雙側鏡像動脈瘤未能確認責任動脈瘤者，均采用一期手術［24］。雙側PCoA鏡像動脈瘤由于發生于對稱的兩側顱內血管，其血流動力學因素及其破裂危險因素相對接近，一側破裂出血，對側破裂風險較大，因此一期手術同時夾閉雙側PCoA鏡像動脈瘤，不僅避免殘留動脈瘤破裂的風險，同時可降低病人的診療費用和心理負擔。但是一期手術創傷大，特別對于身體狀況較差、病情危重的病人，術后遲發性神經功能缺失、中樞性神經系統感染等風險增加。

一期手術治療分為一期單側入路和一期雙側入路。近年來，許多有報道使用一期單側開顱術治療雙側鏡像動脈瘤并取得良好效果，單側入路一期手術，避免了分期手術相關分期和不便，可降低總體致殘率和死亡率，降低了進一步的治療費用［20，25］。但是選擇單側入路夾閉雙側PCoA動脈瘤需要具備一定的條件：①動脈瘤的位置及指向：動脈瘤指向內側面或后側面及視交叉后置型后交通動脈瘤。②腦組織塌陷良好，不伴有明顯的腦血管痙攣，解剖間隙充分，對側瘤頸及瘤體解剖易于分離，無或很少血管神經阻擋手術視野，術野易充分暴露，無嚴重的動脈粥樣硬化。③動脈瘤體積：動脈瘤長徑不應>15 mm，由否則會影響瘤徑及穿支動脈的暴露等，對側入路中，多瘤夾夾閉、瘤頸縫合、動脈瘤縫合等技術受限。④動脈瘤的形態：動脈瘤形態規則，有利于動脈瘤夾置入及瘤體灼燒。術前我們仔細研究病人CTA和（或）DSA的影像，根據動脈瘤的特性，包括載瘤動脈的節段、瘤體及瘤頸大小、動脈瘤的指向、術中可能遇的困難等，考慮采用相應的措施。術前根據評估經責任動脈瘤側開顱，將責任動脈瘤夾閉后，嘗試探查對側動脈瘤，若顯露及夾閉苦難，切忌強行分離和夾閉。

綜上所述，術前盡可能完善頭顱CT、3D頭顱CTA及DSA腦血管造影，能夠更詳細地了解動脈瘤形態、穿支動脈及載瘤動脈的關系。根據病人影像學特征，盡可能判斷責任動脈瘤。治療方面，根據每個病人的Hunt-Hess臨床分級，動脈瘤的部位、大小、形態等術前制定了個體化的治療方案。如單側入路一期手術，不僅降低治療費用，同時防止遺漏動脈瘤破裂，但受限于相應的條件，一般來說，沒有經驗的神經外科醫生應該避免單側手術處理雙側PCoA動脈瘤，因為對側遠端病變位置深，操作空間有限，極易造成病人更大傷害。隨著介入技術的發展，介入栓塞動脈瘤具有創傷小，康復快等優點，但其價格高、術中動脈瘤破裂不易處理的風險同樣是不可避免的。因此，多種方案結合應用對病人動脈瘤的處理起到較好的作用，同時術者的手術水平也對治療方式的選擇起到一定影響。