血清25羥維生素D3、糖類抗原125、睪酮在子宮內(nèi)膜癌中的表達(dá)及其聯(lián)合檢測的臨床價(jià)值

王攀，申慶文，葉國柳

作者單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蚌埠 233000

女性生殖系統(tǒng)最多見的惡性腫瘤包括宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌，其中子宮內(nèi)膜癌大部分來源于子宮內(nèi)膜腺體的上皮，占婦科惡性腫瘤的20%~30%［1］。近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率越來越高，并且越來越多的年輕女性患病。據(jù)相關(guān)報(bào)道，子宮內(nèi)膜癌占全世界婦女惡性腫瘤發(fā)病率的5%，位列全世界婦女惡性腫瘤發(fā)病率的第6位［2］。一直以來，子宮內(nèi)膜癌具體的發(fā)生過程沒有一致的結(jié)論，目前研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病由有多種原因造成［3］，可能與雌激素增多、孕激素拮抗、多囊卵巢綜合征、高雄激素等相關(guān)。婦科彩超、宮腔鏡直視下內(nèi)膜活檢、診斷性刮宮是目前診斷子宮內(nèi)膜癌最常用的手段。婦科彩超對于診斷無陰道異常出血的病人敏感度不高；診斷性刮宮、宮腔鏡直視下內(nèi)膜活檢是確診子宮內(nèi)膜癌常用的方法，但當(dāng)病人缺乏一些特征性癥狀就進(jìn)行操作存在一定的診斷過度［4］，對于子宮內(nèi)膜癌及早發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)采取治療，對病人生存及預(yù)后都有很好的意義。所以尋找更為合適、有效的早期篩查方法是目前腫瘤臨床研究的重點(diǎn)。

目前腫瘤標(biāo)志物已廣泛用于臨床上來篩查子宮內(nèi)膜癌，其中研究較為成熟的一個(gè)婦科腫瘤指標(biāo)是糖類抗原125（CA125），它可與單克隆抗體OC125相結(jié)合，最常見于卵巢漿液性腫瘤中，也存在于成年女性的輸卵管、子宮內(nèi)膜、乳腺組織、宮頸內(nèi)膜上［5-6］。維生素D則是人體必不可少的一種類固醇維生素，可通過改變基因轉(zhuǎn)錄的速度來誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)細(xì)胞分化、抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲［7］，其可單獨(dú)評估腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［8］，維生素D在人體內(nèi)則通過一系列轉(zhuǎn)化生成25羥維生素D3［25（OH）D3］。此外，有研究報(bào)道指出，女性子宮內(nèi)膜上有雄激素受體的表達(dá)［9］，其體內(nèi)的高雄激素在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病過程中起了一定的促進(jìn)作用。單獨(dú)的腫瘤指標(biāo)對腫瘤的檢出并不高［10］。

本研究意在探討血清25（OH）D3、CA125、睪酮與子宮內(nèi)膜癌不同手術(shù)病理分期的關(guān)系及三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)檢測在子宮內(nèi)膜癌的早期篩查、病情進(jìn)展中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2021年4月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科住院并手術(shù)的子宮內(nèi)膜良性病變40例，子宮內(nèi)膜癌50例，同時(shí)選擇在該院體檢各方面均正常的健康婦女30例。本研究中所選的病人均未經(jīng)過放化療或激素治療，即來該院就診時(shí)均為首發(fā)癥狀。所有病例均按照該院病理科病理結(jié)果分組，子宮內(nèi)膜癌組年齡范圍31~75歲，其中子宮內(nèi)膜樣腺癌47例，其他類型的共3例。FIGOⅠ期33例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例；其中G1級占24例，G2級占16例，G3級占10例。子宮良性病變組年齡范圍31~70歲，其中包括子宮平滑肌瘤18例，內(nèi)膜息肉11例，無排卵性功血9例，內(nèi)膜良性增生2例。同時(shí)選擇在該院進(jìn)行體檢各功能均顯示正常的30例女性作為健康組，年齡范圍32~74歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人及其近親屬均簽署知情同意書。

1.2 方法所選病人均于治療前抽取標(biāo)本，且系病人禁食12 h后，第二天早上抽取的5 mL肘靜脈血，室溫安靜放置60 min，經(jīng)離心機(jī)一定轉(zhuǎn)速離心后，取上清液分別于不同EP管中分裝，-80℃超低溫冰箱中保存，待檢測時(shí)，將標(biāo)本從EP管中取出，靜放于室溫下1 h。血清25（OH）D3、CA125和睪酮的檢測方法均為電化學(xué)發(fā)光法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。對于描述性統(tǒng)計(jì)量，用±s表示計(jì)量資料，用例數(shù)表示分類資料。計(jì)量資料兩組間比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較，采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。指標(biāo)診斷效能評價(jià)用受試者操作特征曲線（ROC曲線）分析，同時(shí)得出診斷靈敏度、特異度數(shù)值，得到指標(biāo)的診斷節(jié)點(diǎn)結(jié)果，等級資料指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系用Spearman秩相關(guān)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料的比較子宮內(nèi)膜癌組年齡（52.4±9.9）歲、子宮良性病變組年齡（48.5±5.7）歲、健康組年齡（51.9±11.8）歲，三組間年齡之間比較，F(xiàn)=2.15，P=0.121。

2.2 三組治療前血清25（OH）D3、CA125、睪酮表達(dá)水平的比較三組間各指標(biāo)表達(dá)水平經(jīng)LSD-t法兩兩比較，血清25（OH）D3在子宮內(nèi)膜癌組中的水平與子宮良性病變組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血清25（OH）D3在健康組中的水平高于子宮內(nèi)膜癌組及子宮良性病變組（P<0.05）。血清CA125、睪酮在子宮內(nèi)膜癌組中的水平均高于健康組和子宮內(nèi)膜良性病變組（P<0.05）。具體見表2.病嚴(yán)重程度的相關(guān)關(guān)系，我們選擇Spearman秩相關(guān)分析。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析血清25（OH）D3、CA125、睪酮與疾病嚴(yán)重程度間均呈顯著相關(guān)關(guān)系（P<0.05），且25（OH）D3與疾病嚴(yán)重程度間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（rs<0），CA125、睪酮與疾病嚴(yán)重程度間呈正相關(guān)關(guān)系（rs>0）說明了血清25（OH）D3、CA125、睪酮與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，對子宮內(nèi)膜癌的病情進(jìn)展的監(jiān)測有很好的參考意義。具體見表1，2。

表1 三組血清25羥維生素D3［25（OH）D3］、糖類抗原125（CA125）、睪酮表達(dá)水平對比/±s

表1 三組血清25羥維生素D3［25（OH）D3］、糖類抗原125（CA125）、睪酮表達(dá)水平對比/±s

注：①與健康組相比，P<0.05。②與子宮良性病變組相比，P<0.05。

組別健康組子宮良性病變組子宮內(nèi)膜癌組F值P值例數(shù)30 40 50 25（OH）D3/（μg/L）25.21±5.02 18.52±5.92①16.83±5.49①25.45<0.001 CA125/（IU/mL）16.18±5.18 28.74±7.53①39.48±34.59①②9.77<0.001睪酮/（nmol/L）1.0±0.5 1.2±0.5 1.9±1.3①②12.09<0.001

表2 子宮內(nèi)膜癌50例血清25羥維生素D3［25（OH）D3］、糖類抗原125（CA125）、睪酮與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

2.3 血清25（OH）D3、CA125、睪酮在不同手術(shù)病理分期中的表達(dá)血清25（OH）D3、CA125、睪酮的表達(dá)水平與子宮內(nèi)膜癌不同手術(shù)病理分期相關(guān)。隨著FIGO分期升高、浸潤肌層深度增加、病理分級增加、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人血清25（OH）D3的水平呈下降的趨勢（P<0.05），而血清CA125的水平則呈逐漸上升的趨勢（P<0.05）。但血清睪酮的表達(dá)水平與淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、病理分級情況無明顯相關(guān)性，而僅受子宮內(nèi)膜癌病人浸潤肌層深度和FIGO分期的影響，隨著FIGO分期升高、浸潤肌層深度的增加，血清睪酮水平呈逐漸上升的趨勢（P<0.05）。具體見表3。為了進(jìn)一步得到各指標(biāo)單獨(dú)檢測及其三項(xiàng)同時(shí)檢測對于腫瘤的診斷價(jià)值，我們選擇用ROC曲線進(jìn)行分析。25（OH）D3曲線下面積0.70，標(biāo)準(zhǔn)誤0.05，P<0.001，95%CI：（0.61，0.80），說明25（OH）D3預(yù)測腫瘤較好。對應(yīng)的診斷截點(diǎn)為23.04。CA125曲 線 下 面 積0.56，標(biāo) 準(zhǔn) 誤0.07，P=0.26，95%CI：（0.43，0.69），說明CA125指標(biāo)預(yù)測腫瘤欠佳。對應(yīng)的診斷截點(diǎn)為35.18。睪酮曲線下面積0.72，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.05，P<0.001，95%CI：（0.63，0.82），說明睪酮預(yù)測腫瘤較好。對應(yīng)的診斷截點(diǎn)為30.78。為診斷方便，我們將上述截?cái)嘀等≌?5（OH）D3<23μg/L為陽性，CA125>35 IU/mL為陽性，睪酮>1.0 nmol/L為陽性。聯(lián)合檢測結(jié)果為陽性即為任一標(biāo)志物達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)。見圖1。

表3 子宮內(nèi)膜癌50例血清25羥維生素D3［25（OH）D3］、糖類抗原125（CA125）、睪酮在不同手術(shù)病理分期中的水平/±s

表3 子宮內(nèi)膜癌50例血清25羥維生素D3［25（OH）D3］、糖類抗原125（CA125）、睪酮在不同手術(shù)病理分期中的水平/±s

特征FIGO分期1~2期3~4期肌層浸潤<1/2肌層≥1/2肌層分化程度1~2級3級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否 是25（OH）D3/（μg/L）17.52±5.16 12.55±5.95 17.70±5.46 13.34±4.25 18.04±5.10 11.98±4.33 17.71±5.20 12.22±4.88 t，P值2.32，0.025 2.34，0.023 3.45，0.001 2.76，0.008 CA-125/（IU/mL）35.50±31.63 63.95±44.21 33.54±30.88 63.26±39.91 34.20±31.80 60.62±38.85 33.25±31.34 72.21±34.11 t，P值-2.09，0.042-2.57，0.013-2.25，0.029-3.18，0.003睪酮/（nmol/L）1.8±1.1 2.8±1.8 1.6±0.9 3.0±1.8 1.7±1.0 2.6±1.9 1.8±1.1 2.4±2.0 t，P值-2.19，0.033-2.40，0.037-1.44，0.180-1.24，0.223

圖1 子宮內(nèi)膜癌50例血清25羥維生素D3［25（OH）D3］、糖類抗原125（CA125）、睪酮的ROC曲線

2.4 血清25（OH）D3、CA125、睪酮單獨(dú)檢測及三項(xiàng)同時(shí)檢測的陽性率的比較三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)檢測的靈敏度、準(zhǔn)確度和診斷指數(shù)分別高達(dá)98.0%、76.0%及52.0%，均明顯高于單獨(dú)檢測結(jié)果（P<0.05）。見表4。

表4 子宮內(nèi)膜癌50例血清25羥維生素D3［25（OH）D3］、糖類抗原125（CA125）、睪酮及聯(lián)合檢測的診斷效能/%

3 討論

維生素D在人體內(nèi)通過一系列反應(yīng)生成25（OH）D3，25（OH）D3其半衰期長，血清濃度高是體內(nèi)循環(huán)的主要傳送形式［11］，我們所測定的即25（OH）D3血清水平。An、Song［12］在其研究中發(fā)現(xiàn)維生素D受體在Ⅰ期、Ⅱ期及分化程度較高的子宮內(nèi)膜癌胞質(zhì)中表達(dá)水平高，發(fā)生核位移與分化程度明顯相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)與健康組婦女相比，25（OH）D3在子宮內(nèi)膜癌病人中的表達(dá)水平明顯降低（P<0.05）。子宮內(nèi)膜癌組血清中的25（OH）D3與疾病病理特征關(guān)系負(fù)相關(guān)，隨著FIGO分期升高、病理分級增加、浸潤肌層深度增加、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人血清25（OH）D3表達(dá)水平呈下降的趨勢（P<0.05），說明25（OH）D3水平與子宮內(nèi)膜癌的病情進(jìn)展聯(lián)系緊密，血清25（OH）D3水平的降低可能與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)，同時(shí)也提醒我們口服一定劑量的維生素D或其替代物可能有效地防治子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病，子宮內(nèi)膜癌病人口服后可能會延緩疾病的進(jìn)展，這對我們的健康監(jiān)督有很好的指導(dǎo)意義。目前糖類蛋白CA125是臨床上用于檢測子宮內(nèi)膜癌的一種常用的腫瘤指標(biāo)，對于子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)、病情有無惡化及轉(zhuǎn)移有一定參考價(jià)值。血清CA125在早期子宮內(nèi)膜癌病人中的表達(dá)一般無明顯升高，但其與子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期有關(guān)，兩者之間具有正相關(guān)性，隨著病理分期升高其表達(dá)水平增高［13-14］，這與我們的研究結(jié)果也是一致的，說明血清CA125的水平可以用來評價(jià)病情的嚴(yán)重程度及監(jiān)測疾病有無進(jìn)展。且有文獻(xiàn)表明，化療或手術(shù)后血清CA125表達(dá)水平降低，這表示CA125對子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后、監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等提供參考依據(jù)，是較理想的指標(biāo)［15］。近些年，雖然有文獻(xiàn)表明雄激素對子宮內(nèi)膜癌的致癌作用不大，高雄激素仍被認(rèn)為是多囊卵巢綜合征婦女患子宮內(nèi)膜癌的重要因素［16］，Ito等［17］認(rèn)為雄激素受體和子宮內(nèi)膜癌臨床病理特征有著某種特殊的聯(lián)系，雄激素在體內(nèi)器官靶組織中發(fā)揮功能必須要借助雄激素受體，雄激素受體是雄激素行使其功能的重要環(huán)節(jié)，說明雄激素和子宮內(nèi)膜癌有著某種特殊的聯(lián)系。為了揭示兩者之間存在的關(guān)系，Dart等人研究雄激素受體螢光素酶轉(zhuǎn)基因小鼠模型，這種模型由活化的雄激素受體操控，通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高雄激素受體在小鼠的內(nèi)膜組織中表現(xiàn)出高活性，表明小鼠子宮內(nèi)膜組織受雄激素的直接調(diào)控。

雄激素中擁有生物活性的物質(zhì)有睪酮和雄烯二酮［18］，其中生物活性最強(qiáng)、體內(nèi)分布最廣、濃度最高、發(fā)揮最主要作用的形式是睪酮，高表達(dá)的雄激素受體可能為增高的睪酮提供信號傳導(dǎo)通路，進(jìn)一步對子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生促進(jìn)作用。從我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，血清睪酮在子宮內(nèi)膜癌組中的表達(dá)高于健康組及子宮良性病變組（P<0.05）。血清睪酮水平與腫瘤病理分級、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性，而與浸潤肌層深度、FIGO分期相關(guān)，隨著FIGO分期、浸潤肌層深度的增加，血清睪酮表達(dá)水平逐漸升高。也有研究認(rèn)為，雄激素作為雌激素的前身物質(zhì)，雄激素的增高可以為雌激素的外周轉(zhuǎn)化提供更多的底物，使子宮內(nèi)膜組織局部雌激素的合成升高，進(jìn)一步增加了女性患內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。為了解決這個(gè)問題，有研究人員通過調(diào)整雌激素因素來分析雄激素在子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展中的影響，結(jié)果顯示了血清睪酮表達(dá)水平升高與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，且血清睪酮是影響子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的獨(dú)立影響因素［19］。并且芳香化酶抑制劑的作用是阻斷雄激素向雌激素轉(zhuǎn)變，其可進(jìn)一步阻斷雌激素對腫瘤細(xì)胞的影響，但是，其子宮內(nèi)膜癌病人的治療效果并不理想，特別是晚期、復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌病人。表明血清睪酮本身在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著一定的影響。

通過三項(xiàng)聯(lián)合檢測可以看出，血清25（OH）D3、CA125、睪酮三項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)檢測診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為98.0%、特異度為54.0%，準(zhǔn)確度76.0%、診斷指數(shù)52.0%均高于單項(xiàng)指標(biāo)診斷和兩項(xiàng)聯(lián)合診斷（P<0.05）。可以看出三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測靈敏度高達(dá)98.0%，但特異度、診斷指數(shù)效能一般，所以當(dāng)中老年女性就診者伴有高血壓、肥胖、不孕不育、糖尿病、絕經(jīng)延遲或多囊卵巢綜合征等子宮內(nèi)膜癌高危因素時(shí)，未出現(xiàn)異常陰道出血或不愿行宮腔鏡、診刮術(shù)等有創(chuàng)操作的異常陰道出血病人，我們可以提醒病人抽血檢查這三項(xiàng)指標(biāo)，鑒于這三項(xiàng)指標(biāo)的特異度、診斷指數(shù)效能中等，所以結(jié)果顯示異常時(shí)，我們可以更有依據(jù)地建議病人進(jìn)一步行宮腔鏡或子宮內(nèi)膜診刮術(shù)等診斷子宮內(nèi)膜癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”法來檢查子宮內(nèi)膜有無病變，這對子宮內(nèi)膜癌的早期篩查有很好的指導(dǎo)意義，便于早診斷早治療，更好地阻止疾病進(jìn)展。同時(shí)通過Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示血清25（OH）D3與子宮內(nèi)膜癌病變程度負(fù)相關(guān)（rs=-0.49，P<0.001），CA125與子宮內(nèi)膜癌病變程度正相關(guān)（rs=0.26，P=0.005），睪酮與子宮內(nèi)膜癌病變程度正相關(guān)（rs=0.44，P<0.001），說明了這三項(xiàng)指標(biāo)與子宮內(nèi)膜癌的嚴(yán)重程度也是相關(guān)的，對子宮內(nèi)膜癌病情進(jìn)展的監(jiān)測有很好的參考意義，有望對子宮內(nèi)膜癌術(shù)后隨訪及病情復(fù)發(fā)的監(jiān)測提供很好的臨床思路，當(dāng)然這還需我們后續(xù)進(jìn)一步的隨訪研究。本研究樣本量有限，樣本選擇可能存在一定的偏差，還需要大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證研究。