冠狀動脈內血管性血友病因子裂解蛋白酶活性和全球急性冠狀動脈事件注冊評分對急診經皮冠脈介入術治療ST段抬高型心肌梗死病人住院期間主要心血管不良事件的預測價值

馮金月，李來傳，陳紅芬，鄭紀紅，陳京霞，史有奎

作者單位：1濰坊醫學院臨床醫學院，山東 濰坊 261000；2濰坊醫學院附屬醫院急診科，山東 濰坊 261000

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性冠脈綜合征（ACS）中最危重的類型，急診經皮冠脈介入術（PCI）為首選治療，能有效開通梗死相關冠脈。近幾十年來PCI治療快速進展，明顯改善了STEMI病人的預后，但病人住院期間主要心血管不良事件（MACE）發生率仍較高，病死率高達2.7%~8.0%［1］。近年來發現血管性血友病因子裂解蛋白酶（AD?AMTS13）的功能異常與心肌梗死、心肌缺血/再灌注損傷及冠脈支架置入術后冠脈血流情況等密切相關。ADAMTS13通過將血管性血友病因子（vWF）或大分子量vWF（ul-vWF）酶解為活性低的小分子片段，減少血小板與ul-vWF或vWF在血管內皮細胞的黏附［2］。vWF還作為凝血因子Ⅷ的載體蛋白，阻止凝血因子Ⅷ的蛋白水解，從而抑制血栓形成［3］。研究發現外周血ADAMTS13水平與STEMI病人行PCI治療的預后有關［4］，但Tscharre等［5］對接受PCI治療的701例ACS病人的研究發現，ADAMTS13水平與術后MACE的發生無明顯相關性。近年來，Kleiman［6］的研究發現，與體循環相比，梗死相關冠脈病變遠端的ADAMTS13抗原和活性的降低能預測ACS的發生。目前國內很少有研究涉及冠脈內ADAMTS13的活性水平及與急性心肌梗死的關系。GRACE評分是國際上公認的ACS病人入院、出院危險評估的重要指標［7］，能較好地評估預后。本研究旨在探討STEMI行急診PCI治療的病人GRACE評分和術前冠脈內ADAMTS13活性對住院期間MACE的預測價值，對及早識別高危病人提供幫助，并提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2021年6月在濰坊醫學院附屬醫院心血管內科住院的接受急診PCI治療的STEMI病人162例進行回顧性隊列研究。根據病人住院期間是否發生MACE，分為MACE組（38例）和無MACE組（124例）。記錄MACE組病人的具體事件。MACE，包括心力衰竭、惡性心律失常、復發心絞痛、靶血管再次血運重建和全因死亡。心力衰竭包括充血性心力衰竭和心源性休克。滿足以下3個條件中的2個即可診斷充血性心力衰竭：①Killip分級Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級；②左室射血分數（LVEF）≤45%；③住院期間需要利尿劑和（或）洋地黃類藥物等正性肌力藥物治療。心源性休克的診斷標準為：收縮壓<90 mmHg（未應用正性肌力藥物或主動脈內球囊反搏）且至少持續30 min，有灌注不足的臨床表現，包括發紺、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細弱、心率增快、神志淡漠或意識障礙，尿量≤30 mL/h，以及胸部X線片顯示肺充血。惡性心律失常，包括快速性心律失常（如心室顫動、室性心動過速或頻發多源室性早搏）和緩慢性心律失常（如高度或三度房室傳導阻滯）。本研究中，病人或其近親屬對手術知情同意，且本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 診斷為STEMI并接受急診PCI治療，且住院期間未并發心房顫動的病人被納入研究。STEMI診斷標準符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［8］。急診PCI是指STE?MI病人在發病后12 h內接受直接PCI治療，包括急診經皮冠狀動脈腔內成形術及支架置入術，僅干預梗死相關動脈（IRA），置入的支架均為藥物洗脫支架。所有病人術前均給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服和替格瑞洛180 mg口服，術后均達到PCI成功標準。PCI成功標準為術后即刻冠脈造影示IRA殘余狹窄≤20%，TIMI血流3級。

1.2.2 排除標準 年齡<18歲；既往確診心肌病、心臟瓣膜病、左室肥大者；既往行PCI術、冠狀動脈旁路移植術（CABG）和其他心臟手術史；因心律失常行射頻消融治療史；肝腎功能不全者；急慢性炎癥性疾病史；深靜脈血栓形成史；既往凝血功能障礙史；近1個月大手術或重大創傷史；合并惡性腫瘤及自身免疫性疾病史；近3個月缺血性卒中史；既往貧血史或近1周胃腸道出血史；近1個月輸血史。

1.3 研究方法

1.3.1 一般臨床資料收集 包括：性別、年齡、體質量指數（BMI），收縮壓（mmHg）、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史及住院時間（d）。記錄病人既往病史的主要治療用藥，包括抗血小板藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物。

1.3.2 實驗室檢測 術前于肘靜脈處采集靜脈血約10 mL于枸櫞酸鈉抗凝管，5 mL送該院檢驗科，檢測以下指標：白細胞計數，中性粒細胞比例（NEUT%），血小板計數，超敏C反應蛋白（hs-CRP），總膽固醇，高密度脂蛋白（HDL-C），凝血酶原時間（PT），活化部分凝血酶時間（APTT），D-二聚體，ABO血型（分為O型血和非O型血），N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）；剩余5 mL靜脈血，30 min內經3 500 r/min離心5 min，收集上層血漿，迅速放入-80℃的超低溫冰箱冷凍保存，直到分批檢測ADAMTS13活性。糖尿病病人術前檢測糖化血紅蛋白（HbA1C）。

1.3.3 急診PCI干預的臨床特征及術前冠脈內血液標本的收集 記錄兩組病人的IRA，分為左前降支、左回旋支及右冠狀動脈。記錄兩組病人的冠脈病變支數，分為單支、雙支和三支病變。

支架置入前，在閉塞血管部位遠端1~3 cm處用血栓抽吸導管緩慢抽吸冠脈內動脈血5 mL于枸櫞酸鈉抗凝管，避免或盡量減輕湍流。血液標本30 min內經3 500 r/min離心，5 min后收集上層血漿，迅速放入-80℃的超低溫冰箱冷凍保存，直到分批檢測ADAMTS13活性。

1.3.4 ADAMTS13活性測定 采用熒光共振能量轉換法（FRETS-VWF73）測定ADAMTS13活性。標準血液樣本選自100例同期行冠狀動脈造影檢查的健康人群中制備的混合正常血漿（PNP）為標準血漿樣本，作為共同參考標準，熒光底物溶液購自美國Peptides International公司，測定方法參考Kokame等［9］的方法。標準血漿樣本和試驗血漿樣本均用測定緩沖液（5 mmol/L Bis-Tris，25 mmol/L氯化鈣，0.005% ten-20，pH=6.1）稀釋25倍，37℃孵育10 min，加入96孔板，100微升/孔，Tecan熒光酶標儀檢測（吸收波長340 nm，發射波長450 nm），每隔5 min測發光度，持續60 min。縱坐標為每次所測值減去底值，橫坐標為時間，制作標準曲線圖，斜率為反應速率。在標準曲線上讀取樣本數值。試驗血漿的ADAMTS13活性（%）以試驗血漿與PNP樣本數值的比率表示。ADAMTS13活性的測定由同一醫師完成。

1.3.5 GRACE評分計算 記錄病人入院時的心率、年齡、Killip分級、收縮壓（mmHg）、血肌酐水平（μmol/L）、cTnI（μg/L）、是否有心臟驟停、心電圖ST段偏移（壓低或較基線抬高≥1 mm），計算GRACE評分分值。

1.4 統計學方法連續變量以±s表示，兩獨立樣本t檢驗比較兩組間差異。分類變量以計數和百分比（%）表示，χ2檢驗比較兩組間的差異。Pearson相關性分析探討ADAMTS13活性與GRACE評分的相關性。多因素logistic回歸分析探索病人住院期間MACE的獨立危險因素。受試者操作特征曲線（ROC曲線）分析冠脈內ADAMTS13活性、GRACE評分以及聯合診斷對MACE的預測效能。應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MACE組病人的具體事件MACE組病人共38例，其中充血性心力衰竭10例，心源性休克4例，惡性心律失常13例，復發心絞痛9例，靶血管再次血運重建1例，全因死亡1例。

2.2 兩組病人重要臨床特征、GRACE評分及AD?AMTS13活性比較三支冠脈病變病人，僅MACE組中有4例，為方便統計，將雙支和三支病變合并為≥2支病變。兩獨立樣本t檢驗比較兩組病人的住院時間。與無MACE組病人比較，MACE組病人的住院時間明顯延長，分別為（11.47±1.33）d和（7.77±1.31）d，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組中的糖尿病病人，HbA1c分別為（7.12±1.37）%和（6.70±1.24）%，差異無統計學意義（P>0.05）。如表1所示，MACE組中病人糖尿病史、吸煙史者更多（P<0.05）；兩組病人既往病史治療用藥，均差異無統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組接受急診經皮冠脈介入術治療的ST段抬高型心肌梗死病人重要臨床特征比較（分類資料）/例（%）

如表2所示：MACE組與無MACE組病人相比較，年齡、血小板計數、PT、NT-proBNP和cTnI差異有統計學意義（P<0.05）；GRACE評分更高（P<0.001）；術前外周血和冠脈內的ADAMTS13活性（%）均更低（P<0.001）。

表2 兩組接受急診經皮冠脈介入術治療的ST段抬高型心肌梗死病人重要臨床特征比較（連續資料）/±s

表2 兩組接受急診經皮冠脈介入術治療的ST段抬高型心肌梗死病人重要臨床特征比較（連續資料）/±s

注：MACE為主要心血管不良事件，BMI為體質量指數，NEUT%為中性粒細胞比例，hs-CRP為超敏C反應蛋白，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間，cTnI為肌鈣蛋白I，NT-proBNP為N端腦鈉肽前體，HDL-C為高密度脂蛋白，GRACE評分為全球急性冠脈事件注冊評分，ADAMTS13為血管性血友病因子裂解蛋白酶。

變量年齡/歲BMI/（kg/m2）白細胞計數/（×109/L）NEUT%血小板計數/（×109/L）hs-CRP/（mg/L）PT/s APTT/s D-二聚體/（mg/L）cTnI/（μg/L）NT-proBNP/（ng/L）總膽固醇/（mmol/L）HDL-C/mmol/L收縮壓/mmHg GRACE評分/分術前外周血ADAMTS13活性/%術前冠脈內ADAMTS13活性/%無MACE組（n=124）63.24±11.58 25.13±1.42 10.42±1.90 72.45±4.37 208.37±72.80 9.59±3.91 11.34±2.13 34.43±9.03 3.84±1.66 18.46±4.12 909.64±477.00 4.82±0.93 1.13±0.38 119.15±14.36 153.87±32.95 63.86±5.75 54.26±5.70 MACE組（n=38）68.74±11.23 25.51±1.54 10.51±1.95 72.98±5.14 170.99±45.90 9.75±4.11 12.49±2.38 34.26±9.00 3.73±1.70 20.00±3.79 1094.47±571.71 5.13±0.82 1.08±0.39 124.05±24.07 187.26±35.50 59.01±4.56 46.37±5.43 t值-2.58-1.41-2.26-0.63 3.00-0.22-2.56-0.10 0.35 2.04 1.99-1.88 0.73 1.55-5.40 4.79 7.59 P值0.011 0.161 0.794 0.528 0.003 0.829 0.012 0.929 0.724 0.043 0.048 0.062 0.468 0.124<0.001<0.001<0.001

2.3 住院期間MACE的多因素logistic回歸分析調整混雜因素后，發現年齡、PT、血小板計數、cTnI、NT-proBNP、術前外周血ADAMTS13活性（%）和吸煙史不是MACE的獨立危險因素，而糖尿病史和GRACE評分是MACE的獨立危險因素［OR=2.513，95%CI：（2.045，3.381），P=0.007；OR=1.089，95%CI：（1.033，1.147），P=0.001］，術前冠脈內ADAMTS13活性（%）則是保護性因素［OR=0.568，95%CI：（0.429，0.753），P=0.001］，如表3所示。

表3 接受急診經皮冠脈介入術治療的ST段抬高型心肌梗死病人住院期間發生MACE的多因素logistic回歸分析

2.4 ADAMTS13活性與GRACE評分的相關性術前冠脈內ADAMTS13活性與GRACE評分呈中等強度負相關（r=-0.40，P<0.001），術前外周血AD?AMTS13活性與GRACE評分無明顯相關性（r=-0.08，P=0.457）。

2.5 冠脈內ADAMTS13活性、GRACE評分及聯合診斷對MACE的預測效能ROC曲線分析得出，術前冠脈內ADAMTS13活性、GRACE評分診斷MACE的AUC及 其95%CI分 別 為0.833（0.735，0.932）和0.746（0.624，0.867），截斷值分別為50.95%和158.50分。術前冠脈內ADAMTS13活性和GRACE評分聯合診斷MACE的AUC及其95%CI為0.893（0.824，0.962）。

3 討論

急診PCI是STEMI的重要血運重建治療措施，近20余年進展迅速，STEMI病人的預后得到明顯改善，但住院期間MACE的發生率仍較高。探討可靠的指標對病人進行危險分層，進行有效干預，可降低MACE發生率。動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎，ADAMTS13在動脈粥樣硬化的形成過程中有重要意義，相關機制包括減輕炎癥反應與冠脈內皮損傷，抑制vWF介導的血小板初始黏附等［2］。目前國內外對ADAMTS13與ACS關系的研究多局限在外周血，很少探究冠脈內ADAMTS13的活性與ACS的關系，特別是AMI病人行急診PCI術后住院期間MACE的關系。

AMI的病理基礎是冠狀動脈不穩定斑塊的進一步發展，導致斑塊潰瘍、破裂，引起血栓形成，其中炎癥因子在斑塊不穩定中起到了關鍵性作用［10］，可作為評估AMI病人PCI后MACE發生的標志物［11］。本研究中，兩組病人比較，白細胞計數、NEUT%、hs-CRP均差異無統計學意義。造成這種差異的原因是這些指標的檢測時間在急診PCI術前和僅觀察住院期間的MACE事件。另一方面，與無MACE組病人，MACE組病人cTnI和NT-proBNP更高，但調整混雜因素后二者均不是MACE的獨立危險因素。可能原因有：（1）兩組病人IRA比較，差異無統計學意義，提示梗死面積及冠脈病變程度相似；（2）MACE事件以復發心絞痛、靶血管再次血運重建及惡性心律失常為主（占60.5%），心力衰竭病人占少數（36.8%）且以充血性心力衰竭為主（71.4%）。

本研究中，單因素分析發現MACE組病人的急診PCI術前外周血及冠脈內ADAMTS13活性均降低；調整混雜因素后進行多因素logistic回歸分析，冠脈內ADAMTS13活性MACE的強保護因素，而外周血ADAMTS13活性不是MACE的保護因素，前者與Pedrazzini等［12］的研究結果類似，后者與Miura等［4］的研究結果不同。推測可能的主要原因有：（1）除了肝臟，血管內皮細胞也可以合成AD?AMTS13［13］。血管內皮細胞受損引起ADAMTS13活性降低，低活性的ADAMTS13造成高度黏附的vWF多聚體增多，加重血管內皮損傷，形成正反饋，導致vWF/ADAMTS13進一步失衡，這一病理過程在血管內皮受損嚴重的罪犯血管處尤為突出。（2）血流動力學方面，罪犯血管局部血流動力學紊亂，在冠脈明顯狹窄的部位存在從層流到湍流的轉變，引起vWF和ADAMTS13之間的局部失衡；與外周血流比較，病變冠脈處的流量變化大，血管床截斷，近端冠脈的血流阻力和冠脈內剪切應力明顯增加［11］。上述血流動力學變化明顯影響vWF與血小板的黏附，可最終導致冠脈狹窄部位的急性閉塞。（3）有研究表明，與VWF的分泌比較，ADAMTS13在外周（如臍靜脈）的釋放較慢，ADAMTS13的活性隨流動條件而改變，在ACS病人的冠脈狹窄處變化較快［14］。（4）臨床實踐中，有相當一部分AMI病人雖然梗死區域心肌的血管已成功再通，但心肌組織并未出現有效再灌注［15］，緩慢灌注、無再灌注以及微血管阻塞的發生與MACE密切相關。本研究中，兩組病人比較，冠脈病變情況相似，均急診PCI成功，但MACE組病人術前冠脈內ADAMTS13活性更低，且多因素分析發現ADAMTS13活性降低是MACE的獨立危險因素，而外周血ADAMTS13活性降低不是獨立危險因素。推測MACE組病人存在微血管阻塞可能，冠脈內更低的ADAMTS13活性可能作為預測因子。

本研究不僅證實了術前冠脈內ADAMTS13的活性降低能獨立預測住院期間MACE的發生率，而且為治療提供了新思路，如通過局部輸注AD?AMTS13，減少VWF介導的血小板聚集及黏附，可能有助于改善病人預后。多項關于小鼠的動物實驗同樣表明，ADAMTS13活性越低，梗死面積越大，在輸注ADAMTS13后，梗死面積縮小，且未增加出血［16-17］。

臨床上，GRACE評分的評估指標容易取得，具有較高的準確性，目前已被廣泛應用。研究表明，根據GRACE評分對STEMI病人進行危險分層，能有效預測病人的不良預后［18］，但GRACE評分系統缺乏有關ACS主要病理生理改變過程中反映炎癥因子釋放、血栓形成的指標［19］。本研究探討了冠脈內ADAMTS13活性、GRACE評分及二者聯合，對接受急診PCI治療的STEMI病人住院期間MACE的預測價值。本研究發現：（1）GRACE評分為住院期間MACE的獨立危險因素。（2）Pearson相關性分析表明，GRACE評分與術前冠脈內ADAMTS13活性中等強度相關，但與外周血內ADAMTS13的活性無明顯相關，提示檢測急診PCI術前冠脈內AD?AMTS13的活性對MACE的預測價值更高。（3）ROC曲線顯示，GRACE評分與術前冠脈內ADAMTS13活性對住院期間MACE均有較高的預測效能，且聯合檢驗的效能更高。

本研究的創新點：急診PCI術前冠脈內AD?AMTS13活性降低能獨立預測接受急診PCI治療的STEMI病人住院期間MACE的發生率，且聯合升高的GRACE評分的預測價值更高。這將為臨床醫師篩選出可能發生MACE的病人提供可靠的預測因素，也為指導臨床醫師通過急診PCI時冠脈內補充重組ADAMTS13以改善病人預后提供理論依據。

本研究存在局限性：首先，本研究是一個小樣本的單中心的回顧性臨床病例研究，也沒有完全排除混雜因素的影響，如IRA開通時間、SYTANX評分/TIMI評分（可精確評估冠脈病變和血栓負荷）等；其次，可能排除了部分炎癥因子假性異常相關疾病的病人；第三，未探究急診PCI術后重要炎癥因子與MACE的關系，如白細胞計數、NEUT、NEUT%、hs-CRP，以及術后外周血ADAMTS13活性或術后即刻ADAMTS13活性。有待進一步完善研究方案，并展開多中心的大樣本臨床研究，進一步證實。