完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開放疝修補(bǔ)術(shù)對腹股溝斜疝老年病人術(shù)后應(yīng)激、免疫功能及近期生活質(zhì)量的影響

鐘志強(qiáng)，曾繁增，朱薔，宋小康

作者單位：1梅州市第三人民醫(yī)院外科，廣東 梅州 514021；2中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普外科一區(qū)，廣東 梅州 514000

腹股溝斜疝是腹股溝疝的常見類型之一，占腹股溝疝發(fā)生率的85%~95%［1］；手術(shù)是治療腹股溝斜疝的有效方式，目前的手術(shù)方式較多，包括開放的和腔鏡下的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，而且隨著腹腔鏡的普及，以完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）為代表的腔鏡下無張力疝修補(bǔ)逐漸增多［2］。但近年文獻(xiàn)資料對TEP與開放疝修補(bǔ)術(shù)式在腹股溝斜疝治療的臨床效果、手術(shù)創(chuàng)傷及恢復(fù)情況上報道差異較大［3-5］，兩種手術(shù)方式解剖入路、補(bǔ)片固定、麻醉方式等均存在不同，對病人的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、免疫功能及術(shù)后生活質(zhì)量等均可能存在影響［6-7］。為進(jìn)一步探討TEP與開放疝修補(bǔ)術(shù)式治療老年腹股溝斜疝的臨床效果及安全性，該研究就兩種手術(shù)方式對老年腹股溝斜疝病人恢復(fù)情況及手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后免疫功能及生活質(zhì)量進(jìn)行對照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法選取2019年3—12月梅州市第三人民醫(yī)院外科腹股溝斜疝病人92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前臨床癥狀及超聲等輔助檢查確診為腹股溝斜疝，且為單側(cè)疝。（2）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。（3）年齡≥65歲。（4）病人或授權(quán)人對研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)疝、難復(fù)疝、嵌頓性疝或下腹部手術(shù)史。（2）嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)或麻醉。（3）凝血功能障礙。（4）免疫系統(tǒng)疾病或結(jié)締組織病，或近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。其中采用TEP病人51例，為觀察組；開放疝修補(bǔ)術(shù)病人41例，為對照組；兩組病人基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。該研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 兩組腹股溝斜疝病人相關(guān)資料分布

1.2 方法對照組采用開放式腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)。（1）囑病人仰臥位，采用硬膜外阻滯麻醉，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾；（2）于腹股溝韌帶上行一5~6 cm斜形切口逐層切開，充分顯露腹內(nèi)斜肌、腹股溝韌帶、弓狀下緣等；（3）分離提睪肌，精索游離，探查疝囊；（4）將疝囊進(jìn)行游離至內(nèi)環(huán)口；（5）對內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜予以切開，進(jìn)入腹膜前間隙，游離向下進(jìn)入恥骨后間隙；（6）順著內(nèi)環(huán)口近端對疝囊予以橫斷處理，并曠置遠(yuǎn)端、結(jié)扎近端，還納入腹腔；（7）通過腹膜前間隙，將善釋輕質(zhì)網(wǎng)片（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份公司提供）網(wǎng)塞覆蓋于恥骨肌孔；平片覆蓋于精索后方，加強(qiáng)腹股溝管后壁，分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱固定，內(nèi)環(huán)口成型合適大小，縫合一針，補(bǔ)片尾段置入聯(lián)合腱后方；（8）睪丸復(fù)位，對腹外斜肌腱膜實(shí)施間斷縫合，外環(huán)口予以1 cm左右重建，可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

觀察組采用TEP。（1）囑病人仰臥、頭低腳高位，采用靜脈復(fù)合吸入麻醉，喉罩通氣，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾；（2）建立二氧化碳人工氣腹：取臍下0.5~1.0 cm做約1 cm弧形切口，并在腹直肌前鞘切開后，將腹直肌拉開；利用指板鉤將腹膜外間隙實(shí)施充分游離，穿刺置入10 mm Trocar且用7號絲線縫合固定，連接氣腹機(jī)，注入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持在10~12 mmHg；并在臍與恥骨連線中下和中上1/3部位置入5 mm Trocar各1枚；（3）腹膜前間隙建立：于腹膜前逐步分離Retzius間隙和Bogros間隙，暴露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶、疝囊和精索等解剖標(biāo)志；（4）分離疝囊及精索腹壁化：切開精索內(nèi)筋膜，將疝囊與精索完全分離，并使精索腹壁化；對于斜疝Ⅲ型者在疝囊分離后，需結(jié)扎橫斷疝囊，曠置遠(yuǎn)端；（5）置入補(bǔ)片：根據(jù)病人體型及疝類型等具體情況選取合適的善釋LMA聚丙烯單絲型輕量補(bǔ)片（北京天助暢運(yùn)醫(yī)療技術(shù)股份公司提供），將其自主鏡孔下送入至恥骨肌孔部位，順時針完全展開覆蓋恥骨肌孔、腹壁缺損部位；并通過免固定技術(shù)使補(bǔ)片平鋪；（6）術(shù)畢放氣，退出器械，切口縫閉。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組病人術(shù)中情況，術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后應(yīng)激情況、免疫功能變化及手術(shù)前后生活質(zhì)量變化。同時記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量，出血量（g）=術(shù)中全部使用后的紗布質(zhì)量-干紗布質(zhì)量，1 g=1 mL。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 應(yīng)激指標(biāo)檢測 病人術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h分別采集外周靜脈血4~5 mL作為標(biāo)本置于含有抗凝劑的采血管內(nèi)，采用KDC-2046型低速離心機(jī)（安徽中科佳科學(xué)儀器有限公司提供）離心10~15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定檢測皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素（NA）水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，檢測儀器為AP-960型全自動酶聯(lián)免疫分析儀（日本協(xié)和醫(yī)藥株式會社），檢測過程嚴(yán)格按照儀器及試劑使用說明書進(jìn)行。

1.4.2 免疫功能檢測 病人術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h分別采集外周靜脈血，采用FACSCanto流式細(xì)胞儀（美國BD公司提供），利用三色流式細(xì)胞術(shù)測定，計算淋巴細(xì)胞亞群百分?jǐn)?shù)，試劑盒由美國Beck?man Coulter公司提供。

1.5 生活質(zhì)量評價術(shù)后前及術(shù)后1個月采用QOL-35量表評價病人生存質(zhì)量，QOL-35量表包括35個條目，6個維度，即一般健康和生活質(zhì)量、生理功能、獨(dú)立生活能力、心理健康、社會功能及環(huán)境，每個條目均為Likert5級別評分，每個維度評分范圍為20~100分，得分越高，說明生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例（%）表示，構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，兩組等級資料比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計量資料用±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；多時間點(diǎn)觀測資料比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)時點(diǎn)比較采用差值t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況兩組病人均順利完成手術(shù)，對照組手術(shù)時間短于觀察組，觀察組術(shù)后尿管拔除時間、下床活動時間及住院時間均少于對照組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腹股溝斜疝病人術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較/±s

表2 兩組腹股溝斜疝病人術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較/±s

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)41 51手術(shù)時間/min 41.64±7.22 59.43±11.91 8.40<0.001術(shù)中出血量/mL 6.94±3.13 6.75±2.41 0.33 0.743術(shù)后下床活動時間/h 11.95±4.24 6.42±2.73 7.57<0.001術(shù)后尿管拔除時間/h 15.62±3.94 9.21±2.43 9.58<0.001住院時間/d 6.42±1.75 5.74±1.32 2.12 0.036

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（Fisher確切概率法，P=0.042），詳見表3。

表3 兩組腹股溝斜疝病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況/例（%）

2.3 兩組病人術(shù)后應(yīng)激水平比較采用兩因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果顯示，皮質(zhì)醇、腎上腺素、NA的學(xué)生化殘差均服從正態(tài)分布（P>0.05），對于交互項組間和時間，各指標(biāo)均不滿足球形假設(shè)（P<0.05），均采用HF系數(shù)法進(jìn)行校正。組間和時間對皮質(zhì)醇、腎上腺素、NA水平的影響均存在交互作用（P<0.05）。進(jìn)一步對內(nèi)因素單獨(dú)效應(yīng)進(jìn)行分析，組間單獨(dú)效應(yīng)：兩組間術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h時間點(diǎn)各指標(biāo)水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；時間因素單獨(dú)效應(yīng)：時間因素對兩組各指標(biāo)的影響均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后24 h時各指標(biāo)均明顯高于術(shù)前、術(shù)后72 h（P<0.05）。見表4。

表4 兩組腹股溝斜疝病人術(shù)后應(yīng)激水平比較/（μg/L，±s）

表4 兩組腹股溝斜疝病人術(shù)后應(yīng)激水平比較/（μg/L，±s）

注：NA為去甲腎上腺素。①與同組術(shù)前比較，P<0.05。②與同組術(shù)后24 h比較，P<0.05。

組別對照組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h觀察組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h整體HF系數(shù)組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)41 51皮質(zhì)醇97.55±32.35 158.35±26.56①101.27±29.58②98.25±31.23 155.58±24.31①99.80±29.16②0.86 0.67，0.621 37.89，<0.001 5.78，0.037腎上腺素2.27±0.42 2.63±0.51①2.32±0.44②2.29±0.44 2.60±0.53①2.31±0.42②0.82 0.34，0.767 20.67，<0.001 5.47，0.039 NA 3.40±0.71 3.99±0.81①3.46±0.74②3.43±0.74 3.94±0.79①3.44±0.72②0.93 0.19，0.812 22.46，<0.001 6.57，0.034

2.4 兩組病人術(shù)后免疫功能比較采用兩因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，結(jié)果顯示，CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的學(xué)生化殘差均服從正態(tài)分布（P>0.05），對于交互項組間和時間，各指標(biāo)均不滿足球形假設(shè)（P<0.05），均采用HF系數(shù)法進(jìn)行校正。組間和時間對CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平的影響均存在交互作用（P<0.05）。進(jìn)一步對內(nèi)因素單獨(dú)效應(yīng)進(jìn)行分析，組間單獨(dú)效應(yīng)：兩組間術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h時間點(diǎn)各指標(biāo)水平均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；時間因素單獨(dú)效應(yīng)：時間因素對兩組各指標(biāo)的影響均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后24 h時CD8+均明顯高于術(shù)前、術(shù)后72 h時，CD4+、CD4+/CD8+明顯低于術(shù)前、術(shù)后72 h時，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組腹股溝斜疝病人術(shù)后免疫功能比較/±s

表5 兩組腹股溝斜疝病人術(shù)后免疫功能比較/±s

注：CD4+為CD4陽性T淋巴細(xì)胞，CD8+為CD8陽性T淋巴細(xì)胞。①與同組術(shù)前比較，P<0.05。②與同組術(shù)后24 h比較，P<0.05。

組別對照組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h觀察組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h整體HF系數(shù)組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)41 51 CD4+/%26.72±3.26 17.86±2.04①25.10±4.05②26.84±3.09 16.83±2.74①24.50±3.60②0.76 0.13，0.914 46.59，<0.001 5.33，0.040 CD8+/%21.90±3.31 27.92±3.15①23.22±3.74②21.82±2.60 27.14±3.92①22.07±2.90②0.76 0.12，0.925 42.92，<0.001 5.28，0.041 CD4+/CD8+1.22±0.16 0.64±0.13①1.08±0.14②1.23±0.17 0.62±0.22①1.11±0.14②0.78 0.37，0.722 49.64，<0.001 6.44，0.035

2.5 兩組病人生活質(zhì)量比較兩組病人術(shù)前QOL-35各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組病人QOL-35量表一般健康和生活質(zhì)量、生理功能、心理健康、社會功能評分均較術(shù)前明顯提高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組腹股溝斜疝病人生活質(zhì)量比較/（分，±s）

表6 兩組腹股溝斜疝病人生活質(zhì)量比較/（分，±s）

組別對照組術(shù)前術(shù)后1個月t值P值觀察組術(shù)前術(shù)后1個月t值P值兩組t，P值術(shù)前術(shù)后1個月例數(shù)41 51一般健康和生活質(zhì)量85.61±5.24 90.63±4.94 3.66<0.001 85.23±5.74 93.45±4.64 5.99<0.001 0.33，0.744 2.82，0.006生理功能82.63±6.48 88.97±5.44 3.84<0.001 83.13±5.28 94.65±3.74 9.15<0.001 0.41，0.684 5.99，<0.001獨(dú)立生活能力91.42±7.97 92.63±6.74 0.32 0.816 91.83±7.18 92.44±6.21 0.28 0.838 0.26，0.796 0.14，0.889心理健康81.62±10.66 89.46±7.67 3.55<0.001 82.16±6.93 93.62±5.76 7.05<0.001 0.29，0.770 3.03，0.003社會功能82.47±8.68 87.94±6.27 2.85 0.007 82.72±7.64 91.64±6.43 5.20<0.001 0.15，0.884 2.77，0.007環(huán)境88.99±4.26 89.73±5.61 0.41 0.759 88.14±6.21 88.71±7.35 0.36 0.729 0.75，0.458 0.73，0.465

3 討論

腹股溝斜疝是老年人常見疾病，疝囊的反復(fù)突出不僅引起生活質(zhì)量的降低，也存在發(fā)生疝囊嵌頓甚至導(dǎo)致腸壞死的風(fēng)險［8］，因此腹股溝斜疝應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以TEP為主的腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用逐漸增多，與傳統(tǒng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，TEP的手術(shù)入路及麻醉方式等均存在較大的差異，老年人對手術(shù)及麻醉創(chuàng)傷的耐受力降低［9-10］，因此對于手術(shù)安全的評估尤為重要。

雖然腹股溝斜疝的手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，但手術(shù)及麻醉引起的應(yīng)激創(chuàng)傷仍不容忽視，尤其是老年病人，應(yīng)激反應(yīng)能夠?qū)е滦难芟到y(tǒng)的功能紊亂及免疫力受損，增加圍手術(shù)期的風(fēng)險［11］。既往研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷后15 min皮質(zhì)醇、腎上腺素水平即開始升高且可維持長達(dá)3 d左右［7，12］。應(yīng)激反應(yīng)也是引起圍手術(shù)期致血壓、心率、呼吸異常改變以及機(jī)體免疫功能抑制的原因之一。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的重要組成部分，其中CD4+與細(xì)胞免疫、體液免疫密切相關(guān)［13］；CD4+/CD8

+反映機(jī)體免疫平衡狀態(tài)，CD4

+/CD8

+下降是機(jī)體免疫功能的有效評價指標(biāo)［14］。

基于上述研究認(rèn)知，本研究比較TEP與開放疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝斜疝的臨床效果及其對應(yīng)激、免疫及生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，開放式手術(shù)及TEP均能順利地完成腹股溝斜疝的手術(shù)治療，但TEP的手術(shù)時間長于開放式手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于開放式手術(shù)，開放式手術(shù)并發(fā)癥多與術(shù)區(qū)滲出或切口有關(guān)，其可能與手術(shù)過程對精索及疝囊的游離以及術(shù)區(qū)暴露于環(huán)境等因素有關(guān)。而TEP是在相對密閉的空間內(nèi)進(jìn)行操作，對術(shù)區(qū)污染的風(fēng)險大大降低。但不容忽視的是，觀察組發(fā)生1例肺部感染，考慮可能與麻醉操作有關(guān)，雖然發(fā)生率較低，但其在老年病人仍存在較高的導(dǎo)致肺功能損害的風(fēng)險［15-16］。在對兩組病人應(yīng)激情況及免疫功能變化比較發(fā)現(xiàn)，兩組病人術(shù)后均存在不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后24 h皮質(zhì)醇、腎上腺素、NA水平增高，但在術(shù)后72 h均恢復(fù)正常水平。CD4+（%）、CD8+（%）、CD4+/CD8+水平的變化也大致相同，兩組病人術(shù)后均出現(xiàn)免疫抑制，但兩組病人間相同時間點(diǎn)血清應(yīng)激指標(biāo)及免疫指標(biāo)的比較無明顯差異，提示TEP與開放式疝修補(bǔ)術(shù)在老年病人手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激情況及其對免疫力的影響差別不大。TEP雖然手術(shù)的時間相對較長，但其在腹部行小切口而實(shí)施自后入路進(jìn)入腹膜前間隙、腹橫筋膜后的腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)式由于通過二氧化碳?xì)怏w在腹膜前間隙內(nèi)人為建立一個空間，通過此種氣體壓力而能維持膜間張力，無須橫斷和切開過多組織［17-18］；大部分操作都是對自然解剖間隙的分離。而開放式手術(shù)要行較大的手術(shù)切口，對Campers等筋膜、肌腱膜逐層切開，分離提睪肌，游離精索后才可到達(dá)腹膜前間隙，對組織的損傷及干擾較大，雖然手術(shù)的時間較短，但其引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及其對機(jī)體免疫功能的影響與TEP差別不大［19-20］。

在對兩組病人術(shù)后短期的生活質(zhì)量比較發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1個月的一般健康和生活質(zhì)量、生理功能、心理健康、社會功能評分要優(yōu)于對照組，說明采用TEP對老年腹股溝斜疝病人術(shù)后生活質(zhì)量改善的更為明顯，考慮其可能與手術(shù)及心理因素有關(guān)，TEP手術(shù)切口損傷較小，而且術(shù)中對補(bǔ)片采用免縫合技術(shù)，術(shù)后發(fā)生疼痛的風(fēng)險較小，而且術(shù)后發(fā)生局部并發(fā)癥的比例較低，而且術(shù)后腹股溝區(qū)無明顯的手術(shù)瘢痕，其對病人的心理影響較小，也可能改善病人對生理功能、社會功能的主觀感受，因而更有利于病人生活質(zhì)量的改善。

綜上所述，TEP相對開放疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)應(yīng)激及免疫抑制的風(fēng)險無明顯增加，而且更有利于病人術(shù)后的恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，改善病人生活質(zhì)量。因此對于老年群體，應(yīng)綜合考慮和評估病人機(jī)體功能等狀況，在保證手術(shù)安全的情況下采用TEP更有利于病人的康復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量的提高。