結直腸息肉內鏡下黏膜切除術后遲發性出血危險因素分析

周雷，陶俊

作者單位：銅陵市人民醫院，a消化內科，b胃腸外科，安徽 銅陵 244000

結直腸息肉起源于腸道上皮組織并從黏膜表 面突出至腸腔呈息肉樣病變，特別是腺瘤性息肉易于癌變，與結直腸癌發生關系密切［1-2］。內鏡下黏膜切除術是臨床治療結直腸息肉的首選方案，雖然內鏡下黏膜切除術有諸多優點，但在臨床應用中仍然存在一些顧慮，尤其是術后遲發性出血（DPPB）［3］。DPPB一直是臨床醫師關注的熱點，有關結直腸息肉內鏡下黏膜切除（EMR）術后出血的危險因素國內亦有研究報道，但鮮有將病人自身血小板和凝血功能納入分析［4-5］。因此，本研究擬結合病人血小板、凝血功能和息肉特征回顧性分析行EMR治療病人的臨床資料，評估血小板對內鏡下黏膜切除術后遲發性出血的預測價值，探討DPPB的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月至2021年6月在銅陵市人民醫院消化內科確診為結直腸息肉并住院行內鏡下黏膜切除術治療的病人作為研究對象，病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。納入標準：①病人具備完善的術前檢查、血常規和凝血功能等指標檢測結果；②術前須停用抗凝藥物及抗血小板藥物>1周；③術后病理診斷為良性直腸息肉或結腸息肉且未發現腫瘤細胞。排除標準：①血小板及凝血功能嚴重異常者；②嚴重的心肺功能障礙者；③合并有家族性結腸息肉的病人；④有結腸手術史者；⑤其他原因（如潰瘍性結腸炎、消化道潰瘍、痔瘡、過敏性紫癜、血友病以及彌漫性血管內凝血等疾病）導致出血的病人。最終共納入348例病人進行數據分析。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般指標 包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、基礎疾病（高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性肝病、慢性腎病）、抗血小板藥物和抗凝藥物使用情況、吸煙（≥10支/天且吸煙達1年以上）、血小板計數及凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等血液學指標。

1.2.2 結腸息肉及EMR操作情況 息肉的分型、病理類型、分布情況（單一腸段分布或多腸段分布）、單次切除息肉數量、息肉基底最大徑（切除的最大息肉的基底部長徑）、術中是否出血、鈦夾使用數量以及EMR操作時長（指從腸鏡置入肛門開始至完全退出肛門結束，整個治療過程所耗時間）。

1.2.3 出血判定標準 手術出血分為術中出血和術后出血，術中出血是在手術過程中發生的持續1 min以上或需要內鏡下干預的消化道出血；術后遲發性出血是術后14 d內出現消化道出血（黑便，紅色血便，便潛血陽性等），同時排除與本次行內鏡下黏膜切除術后相關的其他病因所導致的出血。

1.3 統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗進行比較；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗。對單因素分析后的可能影響EMR治療后的遲發性出血的變量采用多因素logistic回歸模型進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較本次研究共收集348例病人進行分析，其中男性病人243例，女性病人105例，年齡（55.1±9.6）歲。有29例病人發生遲發性出血定義為出血組，其中15例病人未予以特殊處理出血自愈，13例予藥物保守治療后未再出血，1例再次行腸鏡下止血且止血成功。319例病人未發生遲發型出血定義為未出血組，術后遲發性出血總體發生率為8.3%。出血組病人血小板計數低于未出血組病人（P<0.05）。在凝血功能方面的指標，兩組病人在凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、凝血酶時間、國際標準化比值及纖維蛋白原等凝血功能方面的差異無統計學意義（P>0.05）。兩組病人在年齡、性別、BMI等方面的均差異無統計學意義（P>0.05）；在合并高血壓病、糖尿病、心血管疾病、慢性肝病和慢性腎病等方面的差異無統計學意義（P>0.05）；在吸煙和抗凝抗血小板藥物使用史方面，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組結直腸息肉病人的一般資料比較

2.2 腸息肉及EMR操作情況在息肉分布情況方面，出血組息肉多腸段分布的病人比例為55.2%，高于未出血組的34.8%（P<0.05）。單次切除息肉數量和息肉基底最大徑比較，出血組大于未出血組（均P<0.05）。息肉病理、息肉形態、EMR操作時間和鈦夾使用數量方面比較，兩組之間均差異無統計學意義（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組結直腸息肉內鏡下黏膜切除（EMR）348例操作情況的比較

2.3 遲發性出血發生的多因素回歸分析單因素分析中差異有統計學意義的危險因素（變量）包括血小板計數、息肉分布、單次切除息肉數量、息肉基底最大徑和是否發生術中出血。將上述變量納入多因素logistic回歸分析，結果顯示血小板計數、單次切除息肉數量和最大息肉的基底直徑是發生術后遲發性出血獨立危險因素。見表3。

表3 結直腸息肉內鏡下黏膜切除（EMR）348例遲發性出血的多因素logistic回歸分析

3 討論

2018年國際癌癥研究機構發布的全球癌癥報告結果顯示，結直腸癌的發病率位居癌癥發病率第3位［6-7］。在結直腸癌的癌前病變中腸腺瘤型息肉約占90%，因此對結直腸息肉進行及早干預可預防結直腸癌的發生［8］。EMR治療消化道息肉是經自然通道，可避免外科手術帶來的創傷，并具備與外科手術類似的治療效果。雖然EMR具有操作快、創傷小、恢復快等優點，但內鏡下腸息肉切除術仍有出血、穿孔和感染等并發癥的可能［9］。其中遲發性術后出血因起病隱匿、易忽略而造成嚴重后果，發生率約為1.0%~6.1%［10］。國內相關的研究報道的術后遲發型出血率大約在1%~4%［11］。本研究中我們發現術后發生遲發型出血的病人比例大約是8%，與Elliott等［12］報道的6.7%大致相當，略高于國內其他學者的研究，這可能與本研究中病人的血小板數量整體較低有關，在未出血組病人的平均血小板計數也僅為141×109/L，略低于來自羅哲等［13］研究中報道的血小板平均水平208×109/L，而在出血組病人中血小板計數更是低至84.76×109/L。此外，可能是本醫療中心EMR手術開展較晚，本研究納入的樣本中尚有少數年資未滿5年的醫生操作的EMR手術。國外有學者報道內鏡醫師操水平與DPPB具有相關性，研究結果顯示操作300例以下的醫師組DPPB發生率為操作900例以上醫師組的5倍［14］。本研究中因不能正確統計內鏡操作醫師具體完成了多少例EMR手術操作，因此未能對該因素進行深入分析。

本研究的單因素分析結果表明血小板計數、術中是否出血、單次切除息肉數量、息肉基底最大徑以及息肉分布等方面可能會增加術后遲發型出血的風險。有研究報道右半結腸息肉切除更易發生術后出血［14-15］，有人推測原因可能與右半結腸黏膜較薄、管腔張力高有關［16］。國內一項研究報道直腸息肉切除后更易出血，這可能與該腸段的血管豐富以及創面易被糞便摩擦等有關，此外直腸的出血也更易被發現［17］。本研究顯示多腸段分布的息肉是DPPB的潛在危險因素，但在多因素回歸分析獨立危險因素時該特征被剔除，考慮本次研究對于息肉部位未能進行具體分組，而是采用籠統分類所致。

近年來，隨著人口結構的改變，病人趨于老齡化，心腦血管疾病發病率增加，抗血小板治療藥物或者抗凝藥物的應用呈上升趨勢。在防范EMR術后出血方面，目前我們尚未明確的指南和專家建議如何使用抗血小板或者抗凝藥物。有Meta分析報道抗栓藥物使用是DPPB的危險因素，術前持續地使用抗栓藥物的出血風險約是術前停藥的8倍［18］。日本胃腸內窺鏡學會指南提出低血栓風險級別的病人，須在手術前3~5 d停用阿司匹林［19］。本研究所納入的病人在術前均停用抗血小板或者抗凝藥物1周，單因素分析結果顯示兩組病人在抗血小板或者抗凝藥物的使用方面無差異（P=0.260），預示著對于抗血小板和抗凝治療的病人，在術前1周停用抗凝治療并不會增加出血風險；這與Elliott等［12］研究結果一致。本研究的單因素分析和多因素logis?tic回歸分析均表明血小板計數低是DPPB的危險因素。此外，青島阜外心血管病醫院的劉曉君等［20］報道術前血小板計數對冠脈搭橋病人的術后出血也具有預測價值。

本研究多因素回歸分析提示單次切除息肉數量和息肉基底最大徑都是DPPB的獨立危險因素。Pigò等［21］研究發現切除息肉大于10 mm術后出血風險會增加5.1倍，本研究中在出血組最大息肉底徑平均約為11 mm明顯高于未出血組7 mm（P<0.001）。Pigò等［21］研究也顯示息肉數目大于3枚與術后出血相關，推測其原因可能是息肉越大，創面越大，數目越多，創面越多，更有可能暴露基底血管，嚴重時甚至累及動脈，引發反復出血，對于息肉數目較多及息肉直徑較大的病人需多加注意，防止術后出現嚴重出血或反復出血。

本研究的特色在于觀察了兩組病人的凝血酶原時間、血小板計數等可能會影響凝血、止血功能的指標不同于以外的研究，并且結果表明血小板計數低下是發生術后遲發性出血的獨立危險因素。本研究尚存在不足之處，納入樣本量較小，也未能根據EMR操作者熟練程度進行分類分析，導致研究結果可能存在一定的偏倚，尚需要進行前瞻性、大樣本量的研究，以得出更為準確的結論。綜上所述，本研究結果顯示結直腸息肉EMR治療后遲發出血的危險因素主要包括：血小板計數低、單次切除息肉數目多、切除息肉底徑大。在臨床工作中，術前應根據病人的抗凝藥物使用情況，出血與凝血指標以及息肉數目與大小對術后發生遲發性出血進行風險評估，DPPB與病人血小板計數具有相關性，對預判內鏡下結直腸息肉切除后遲發性出血具有一定價值。