慢性阻塞性肺疾病急性加重病人發生肺栓塞的危險因素及Caprini血栓風險評估量表的應用研究

程明琨，王明，段長恩，付君靜

作者單位：新鄉醫學院第一附屬醫院，a重癥醫學科，b呼吸重癥科，c心血管外科，河南 衛輝 453100

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是一種急性起病的過程，病人咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重，或痰量增多、咯黃痰等，會對病人的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔帶來嚴重的負面影響，甚至危及病人的生命安全［1-3］。AECOPD病人易罹患多種并發癥或合并癥，顯著影響病人預后，肺栓塞是其常見合并癥之一，AECOPD病人發生肺栓塞起病隱匿，癥狀缺乏特異性，易被忽視，導致病人的臨床預后較差，需要引起廣大臨床工作者的關注［4-5］。本研究探討AECOPD病人發生肺栓塞的危險因素及Caprini血栓風險評估量表的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇新鄉醫學院第一附屬醫院2018年3月至2019年2月AECOPD病人153例作為研究對象，納入標準：（1）符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］；（2）臨床資料完整的病人；（3）自愿參與且積極配合研究工作的病人。排除標準：（1）嚴重肝腎功能衰竭的病人；（2）呼吸系統以外其他急、慢性感染病人；（3）精神或神經系統疾病而交流障礙的病人。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集方法 研究中采取自制調查問卷收集所需臨床資料，研究培訓合格的資料收集員通過一對一對病人進行問卷調查以及查閱臨床診治記錄的方法完成問卷填寫工作，包括病人的性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙和/或飲酒史、糖尿病史、高血壓史、既往靜脈血栓史、下肢水腫、臥床時間、血氧分壓、血二氧化碳分壓、D-二聚體、慢性阻塞性肺疾病（COPD）分級。統計病人的肺栓塞發生率，對收集到的以上臨床資料進行單因素及多因素logistic回歸分析，判定是否為肺栓塞發生的危險因素。

1.2.2 Caprini血栓風險評估量表應用效果研究方法 所有研究對象按照是否應用Caprini血栓風險評估量表分為兩組，未評估組70例病人入院后常規臨床干預，評估組83例病人接受Caprini血栓風險評估量表評估并以此結果為指導的臨床干預。Caprini血栓風險評估量表包括的危險因素根據危險程度分別賦予不同的分值，最后根據累計分數將病人發生肺栓塞的風險分為低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）、極高危（≥5分）［7］，根據肺栓塞發生風險采取針對性的干預措施。比較兩組病人的肺栓塞發生情況。

1.3 診斷標準肺栓塞根據病人的臨床癥狀、體征并結合CT肺動脈血管造影確診［8］。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0軟件對數據進行分析。計數資料進行χ2檢驗，計量資料以±s表示、進行t檢驗，單因素分析有統計學意義的相關數據納入logistic回歸分析判定AECOPD病人發生肺栓塞的危險因素。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AECOPD病人發生肺栓塞的危險因素分析研究中153例AECOPD病人發生肺栓塞30例，發生率為19.6%。單因素提示BMI≥25 kg/m2、有糖尿病史、既往靜脈血栓史、有下肢水腫、臥床時間≥7 d、血二 氧 化 碳 分 壓≤36 mmHg、D-二 聚 體≥500μg/L、COPD分級>Ⅱ級的病人肺栓塞發生率更高，與無以上因素的病人肺栓塞發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。多因素logistic回歸分析提示病人BMI、糖尿病史、下肢水腫、臥床時間、血二氧化碳分壓、D-二聚體、COPD分級是AECOPD病人發生肺栓塞的危險因素，見表2。

表1 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）153例發生肺栓塞的危險因素單因素分析

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）153例發生肺栓塞的危險因素logistic回歸分析

2.2 Caprini血栓風險評估量表應用效果分析Caprini血栓風險評估量表對評估組83例的評估結果見表3。評估組83例病人中，男45例、女38例，年齡范圍為42~71歲、年齡（59.4±3.7）歲，BMI范圍為21.6~27.9 kg/m2、BMI（23.6±1.3）kg/m2，有基礎疾病49例。未評估組70例病人中，男42例、女28例，年齡范圍為44~70歲、年齡（60.1.4±3.4）歲，BMI范圍21.9~28.2 kg/m2、BMI（23.9±1.0）kg/m2，有基礎疾病41例，兩組一般資料間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。評估組病人肺栓塞發生率13.3%（11/83）、顯著低于未評估組的27.1%（19/70）（χ2=4.65，P=0.031）；評估組病人住院時間（17.6±4.9）d，顯著短于未評估組的（21.3±4.2）d（t=4.96，P<0.001）。

表3 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）83例Caprini血栓風險評估結果

3 討論

AECOPD期的肺栓塞病人越來越多，據報道發生率在23%~51%，而臨床上因為肺栓塞與AECOPD期的癥狀相似，早期容易被誤診、漏診，臨床診治具有一定的難度［9-10］。AECOPD期與是否合并發生肺栓塞往往難以鑒別，這嚴重影響著病人的治療和預后，臨床工作者應了解發生肺栓塞的危險因素，提高防范警惕意識，早期準確做出診斷并采取有效的干預措施［11-13］。

本研究結果顯示，本組AECOPD病人肺栓塞發生率為19.6%，病人BMI、糖尿病史、下肢水腫、臥床時間、血二氧化碳分壓、D-二聚體、COPD分級是AE?COPD病人發生肺栓塞的危險因素。BMI超標的肥胖會抑制病人體內內源性纖維蛋白溶解，出現血液高凝狀態，容易發生肺栓塞。糖尿病病人的高血糖和胰島素抵抗容易引起凝血和抗凝血功能、血小板功能異常，血液高凝發生肺栓塞。下肢水腫病人，據報相關報道顯示雙下肢周徑差≥1 cm為標準，病人下肢非對稱性腫脹≥1 cm發生肺栓塞的比例顯著增高，是肺栓塞發生的獨立危險因素［14］。臥床時間較長，機體血流速度減慢，血液淤滯會誘發下肢靜脈血栓形成，進而發生肺栓塞。COPD分級>Ⅱ級病人肺組織正常機構受損嚴重，肺動脈收縮、血管壁重塑，肺動脈高壓，且病人呼吸更快更深，血二氧化碳分壓更低，成為發生肺栓塞的危險因素［15-16］。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，反映內源性纖溶活性，有報道提示其為急性肺栓塞的敏感診斷指標，D-二聚體≥500μg/L為診斷閾值［17］。

研究中對部分病人采用Caprini血栓風險評估量表指導臨床干預，結果取得了較為肯定的臨床效果，評估組病人肺栓塞發生顯著低于未評估組，住院時間顯著短于未評估組，差異有統計學意義。Caprini評估量表相對較為復雜，包含39個危險因素，基本涵蓋了外科手術和住院病人可能發生靜脈血栓的所有危險因素，是一個有效可靠的靜脈血栓風險預測工具，廣泛應用臨床［18-19］。有研究將Capri?ni風險評估模型應用呼吸科住院病人，提示其能夠有效對病人進行量化的靜脈血栓風險評估［20］，臨床價值較高，支持了本研究結果的成立。研究中根據Caprini血栓風險評估量表評估結果，將AECOPD病人發生肺血栓的風險進行分級，低危、中危、高危、極高危，對于不同風險級別的病人采取不同的防范措施，包括不同的防范措施類型及持續時間等，從而使得臨床預防肺血栓的工作更具有針對性，效果明顯。

綜上所述，AECOPD病人肺栓塞的發生受到BMI、糖尿病史、下肢水腫、臥床時間、血二氧化碳分壓、D-二聚體、COPD分級多種危險因素影響，臨床工作者可應用Caprini血栓風險評估量表對病人進行評估，以此為指導采取有效的干預措施，促進病人康復。