血清中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白、胎球蛋白A、白細胞介素-6與腹膜透析相關感染程度的關聯性及對預后的影響

韓榮福，邱承高

作者單位：1社旗縣婦幼保健院內科，河南 南陽 473300；2南陽市第一人民醫院腎內科，河南 南陽 473002

腹膜透析是臨床治療慢性腎衰竭、急性腎損傷常用手段。臨床報道，腹膜透析可有效清除機體代謝廢物、糾正水及電解質平衡，但受免疫力低下、透析液污染等諸多因素影響易繼發感染，造成超濾失敗，甚至加重病人病情［1-2］。因此，對腹膜透析相關感染進行深入研究對改善預后意義重大。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）為載脂蛋白超家族主要成員，機體出現炎癥或遭受有害刺激可促使外周血NGAL表達升高［3］；白細胞介素-6（IL-6）是臨床預測早期感染敏感因子，其能激活中性粒細胞，學者張靈玲等［4］研究顯示，膿毒血癥發病1~2 h后外周血IL-6水平即顯著升高，數小時內可達高峰，且升高幅度與感染嚴重程度關系密切；胎球蛋白A（Fetuin A）是一種多功能蛋白質，有研究指出，Fetuin A在急性期炎癥反應中發揮負性蛋白作用，可能參與介導炎癥抑制過程［5］。目前有關血清NGAL、Fetuin A、IL-6表達與腹膜透析預后的報道較少，基于此，該研究通過Pearson相關系數、ROC曲線、Kaplan-Meier生存曲線等工具探究上述血清指標與腹膜透析相關感染程度及預后關系，旨在為臨床提供循證依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取社旗縣婦幼保健院2016年8月至2019年4月腹膜透析相關感染病人74例作為研究對象，根據30 d預后情況分預后良好組（43例）、預后不良組（31例）。兩組性別、年齡、體質量指數、合并癥、透析病因等基礎資料均衡可比（P>0.05）；兩組透析齡對比，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 兩組腹膜透析相關感染病人一般資料對比

1.2 納入及排除標準納入標準：均行腹膜透析；伴不同程度腹水渾濁、腹痛，不伴或伴發熱或透出液中白細胞計數（WBC）>100×106/L或透出液培養陽性；入組前未經治療。排除標準：長期應用免疫抑制劑者；伴已被證實的腹腔外局部感染或全身性感染者；入組前3個月內存在急性心血管事件史；伴嚴重肝肺心功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 腹膜透析方法 采取美國百特公司生產1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液、雙聯系統管路，采取持續不臥床腹膜透析（CAPD）方式透析（日間2 000 mL 1.5%腹膜透析液保留12 h）；根據情況適宜改變腹膜透析方案，灌入量增加500毫升/次，加強透析充分性。

1.3.2 血清指標檢測方法 治療前、治療7 d后以非抗凝真空管取晨空腹靜脈血3 mL，室溫靜置30 min，離心10 min（半徑8 cm，轉速3 500 r/min），取血清置液氮保存待測。Fetuin A檢測：以雙抗體夾心法，純化人Fetuin A抗體包被微孔板，制固相抗體，依次向包被單抗微孔內加Fetuin A，與辣根過氧化物酶（HRP）標記Fetuin A抗體結合，制成抗體-抗原-酶標抗體復合物，反復洗滌，加底物3，3'，5，5'-四甲基聯苯胺（TMB）顯色，酶標儀450 nm波長測吸光度，標準曲線計算Fetuin A水平。NGAL、IL-6水平檢測操作步驟同Fetuin A。試劑、試劑盒為沈陽萬泰醫療設備有限責任公司提供，相同資深?？漆t師規范完成。

1.4 觀察指標（1）對比兩組血清NGAL、Fetuin A、IL-6水平。（2）對比兩組IPS評分。IPS評分由經培訓合格護士進行評估，體溫0~2分，呼吸頻率0~1分，心率0~12分，白細胞計數0~3分，序貫性器官功能障礙0~2分，C反應蛋白（CRP）0~6分，總分值0~26分，得分越高感染越嚴重。經預試驗，內部一致性信度Cronbach'sα系數為0.81，各維度分別為0.69~0.82；重測信度為0.88，各維度分別為0.63~0.82，內容效度為0.95。（3）分析血清NGAL、Fetuin A、IL-6與IPS評分相關性。（4）分析腹膜透析相關感染預后的影響因素。（5）對比血清NGAL、Fetuin A、IL-6對預后不良預測價值。（6）研究血清NGAL、Fe?tuin A、IL-6生存預測價值。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計分析軟件，計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；logistic回歸分析腹膜透析相關感染預后影響因素，受試者工作特征（ROC）曲線分析血清NGAL、Fetuin A、IL-6對預后不良預測價值，并以Kaplan-Meier曲線進行生存分析，采用log-rank檢驗；相關性分析采取Pearson相關性分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組血清NGAL、Fetuin A、IL-6水平31例預后不良包括轉血液透析17例，病死14例。治療前兩組血清NGAL、Fetuin A、IL-6水平對比，差異無統計學意義（P>0.05）；預后良好組治療7 d后血清NGAL、IL-6水平較治療前明顯降低，Fetuin A較治療前明顯升高（P<0.05）；治療7 d后預后不良組血清NGAL、Fetuin A、IL-6水平與治療前相比，差異無統計學意義（P>0.05）；且治療7 d后預后良好組血清NGAL、IL-6水平低于預后不良組，Fetuin A水平高于預后不良組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組腹膜透析相關感染病人74例血清NGAL、Fetuin A、IL-6水平比較/±s

表2 兩組腹膜透析相關感染病人74例血清NGAL、Fetuin A、IL-6水平比較/±s

注：NGAL為中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白，Fetuin A為胎球蛋白A，IL-6為白細胞介素-6。①與同組治療前相比，P<0.05。

組別預后良好組預后不良組t值P值例數43 31 NGAL/（μg/L）治療前658.13±105.41 662.57±110.23 0.18 0.861治療7 d后542.06±95.34①640.78±104.90 4.21<0.001 Fetuin A/（g/L）治療前0.43±0.15 0.45±0.13 0.60 0.552治療7 d后0.68±0.28①0.48±0.16 3.57 0.001 IL-6/（ng/L）治療前20.18±4.05 20.63±3.79 0.48 0.630治療7 d后13.06±3.80①17.18±4.73 4.15<0.001

2.2 兩組IPS評分預后良好組［（13.87±1.31）分］與預后不良組［（14.02±1.55）分］治療前IPS評分對比，差異無統計學意義（t=0.45，P=0.654）；預后良好組治療7 d后IPS評分［（10.14±1.03）分］較治療前明顯降低（P<0.05），預后不良組治療7 d后IPS評分水平［（13.65±1.18）分］與治療前相比，差異無統計學意義（P>0.05）；治療7 d后，預后良好組IPS評分低于預后不良組（t=13.61，P<0.001）。

2.3 血清NGAL、Fetuin A、IL-6與IPS評分相關性Pearson相關性分析顯示，血清NGAL（r=0.605，P=0.018）、IL-6（r=0.464，P=0.033）與IPS評分呈正相關，Fetuin A（r=-0.469，P=0.038）與IPS評分呈負相關。

2.4 腹膜透析相關感染預后的影響因素將腹膜透析相關感染預后不良作為因變量（預后良好=0；預后不良=1），以透析齡、血清NGAL、Fetuin A、IL-6、IPS評分作為自變量，納入logistic回歸分析模型，結果顯示，高透析齡、高NGAL、高IL-6、高IPS評分是腹膜透析相關感染預后的獨立危險因素，高Fetuin A是腹膜透析相關感染預后的保護因素（P<0.05）。見表3。

表3 logistic回歸分析腹膜透析相關感染74例預后的影響因素

2.5 血清NGAL、Fetuin A、IL-6對預后不良預測價值ROC曲線分析顯示，NGAL、Fetuin A、IL-6對預后均具有預測價值，且NGAL預測預后不良的AUC值為0.809，大于IL-6、Fetuin A。見表4。

表4 治療7 d后血清NGAL、Fetuin A、IL-6對腹膜透析相關感染74例預后不良預測價值ROC曲線分析結果

2.6 生存分析隨訪30 d，根據ROC曲線最佳截斷值分成高危組、低危組，Kaplan-Meier曲線顯示，血清NGAL、IL-6、Fetuin A高危組、低危組生存曲線對比，差異有統計學意義（χ2=9.08，P=0.003；χ2=5.35，P=0.021；χ2=3.29，P=0.042）。

3 討論

腹膜透析較血液透析具有更顯著殘余腎功能保護效果，且費用較少，已成為腎病病人主要替代治療手段［6］。但盡管近年連接技術、無菌操作技術及消毒措施取得顯著進展，感染仍是腹膜透析常見急性并發癥，也是造成腹膜透析失敗、病死的主要原因之一，臨床報道中，有近16%的腹膜透析病人病死原因或多或少與感染程度有關［7］。一項以維持性血液以及腹膜透析病人作為研究對象的調查顯示，IL-6等炎性因子對診斷病人感染具有重要指導意義，應作為透析病人繼發感染重要參考依據［8］。該研究結果顯示，治療7 d后，預后良好組血清NGAL、IL-6水平低于預后不良組，Fetuin A水平高于預后不良組，且血清NGAL、IL-6與IPS評分呈正相關，Fetuin A與IPS評分呈負相關（P<0.05），提示上述血清指標與感染嚴重程度關系密切，可能參與腹膜透析相關感染發生發展。

IL-6是早期感染炎性因子，可激活中性粒細胞，有研究顯示，IL-6持續生成時，病人多臟器功能障礙發生風險及病死率顯著升高，外周血IL-6水平越高，膿毒癥或腹腔感染病人感染程度越嚴重，預后越差［9-10］。與該研究預后不良病人血清IL-6高表達結果一致。此外，該研究結果還顯示，血清IL-6高表達是腹膜透析相關感染預后的獨立危險因子（P<0.05）。分析感染會刺激IL-6、腫瘤壞死因子α（TNFα）等細胞因子大量生成，肝臟在促炎性因子，尤其是IL-6作用下會大量生成淀粉樣蛋白A（SAA）、CRP并在體內積蓄負反饋誘導晚期糖基化終末產物（AGEs）生成，而AGEs具有修飾蛋白作用，繼而引起腎病病人心血管疾病進展，造成預后不良［11］。Fe?tuin A是多功能蛋白，具備不同生物學效用，在調節炎癥反應、維持體液鈣動態平衡中發揮重要作用，且可維持體外細胞生長，無論生理或病理狀態，其均具有特有功能。

Fetuin A能對抗炎癥反應，同時機體炎癥細胞因子又可影響Fetuin A生成、分泌，二者互相調節，大鼠體內實驗顯示，大劑量Fetuin A能直接抑制TNF-α生成，且無須依賴LPS信號介導，同時能強化細胞陽離子攝取能力，緩解IL-6、TNF-α等對微血管促鈣化作用［12］。因此，外周血Fetuin A水平升高能緩解機體炎癥反應，保護器官組織炎性損害，改善預后，此觀點該研究結果已得到證實，預后良好病人血清Fetuin A水平呈高表達狀態，Fetuin A是腹膜透析相關感染預后的保護因素（P<0.05）。

NGAL是一種小分子量糖蛋白，能連接不同細菌鐵載體，機體遭遇細菌感染后其表達迅速升高［13］。NGAL已被臨床應用于各種炎癥疾病診斷，如：社區獲得性肺炎、敗血癥病人均檢出外周血NGAL增加，腦膜炎病人腦脊液中NGAL升高，腹膜炎病人腹水NGAL同樣升高［14-15］。該研究結果顯示，血清NGAL與IPS評分呈正相關（P<0.05），與皮婧靜等［16］研究結果一致。此外還有報道顯示，大部分透出液假陰性腹膜炎病人，透出液NGAL水平超出參考范圍，而大部分假陽性病人透出液NGAL表達卻在正常范圍，說明NGAL在腹膜炎診斷方面具有良好特異性［17-19］。該研究進一步研究表明，NGAL預測腹膜透析相關感染預后不良的AUC值為0.809，大于Fetuin A、IL-6，且血清NGAL、IL-6、Fe?tuin A高危組、低危組生存曲線（P<0.05），提示臨床可根據NGAL表達水平合理制定治療方案。

綜上可知，腹膜透析病人血清NGAL、Fetuin A、IL-6水平變化與腹膜透析相關感染嚴重程度關系密切，且與病人預后病情密切相關，動態監測NGAL、Fetuin A、IL-6水平變化有助于預后評估及治療。但該研究樣本量較少，且未詳細探討其他因素對預后的影響，需在擴大樣本量基礎上進一步分析與探究。