居家化療肺結核患者用藥依從性相關研究進展*

2022-11-22 05:01:17吳梅青綜述審校

現代醫藥衛生 2022年19期

關鍵詞：教育

吳梅青綜述，李君審校

(湘潭醫衛職業技術學院，湖南湘潭 411102)

肺結核是由結核桿菌引起的、國家重點防控的慢性呼吸道傳染病，而新型冠狀病毒肺炎疫情再次敲響了呼吸道傳染病的防控來不得半點僥幸的警鐘。結核病治療面臨的主要挑戰是抗結核藥物治療方案療程長、需要多種藥物聯合使用，這會導致藥物不良反應增加、治療依從性降低[1]。“十三五”期間我國共發現和治療370萬例結核病患者，治療成功率保持在90%以上。肺結核化療的基本原則是早期、規律、全程、適量、聯合等，完成6個月以上的全程規律服藥是治療成功的關鍵。如用藥依從性不好容易導致治療失敗，甚至發生耐藥肺結核。由于肺結核治療的療程較長，大部分肺結核患者選擇居家治療，用藥依從性由于受多種因素影響而導致服藥依從性下降。現回顧近10年來國內外文獻，總結居家化療肺結核患者用藥依從性的意義、測評方法、影響因素和干預措施，旨在為提高居家化療肺結核患者用藥依從性提供參考。

1 用藥依從性及對結核患者的意義

用藥依從性通常是指肺結核患者執行醫囑堅持服藥的程度，具體是指能否按醫師要求按量、次數、時間堅持服藥，以及是否出現擅自增加或減少品種的現象[2]。肺結核患者如不按時、規則服藥或間斷服藥均會導致耐藥性增加，從而影響患者健康，并增加治療成本[3]。由于肺結核治療的療程在6個月以上，大部分肺結核患者選擇居家治療，因此，用藥依從性好與不好將影響患者的療效，如用藥依從性不高有可能導致治療失敗，甚至產生耐藥性。而居家化療患者用藥治療依從性受較多因素的影響，因此，提高用藥依從性對居家化療肺結核患者的治療意義較大。

2 肺結核患者用藥依從性的測評方法

近年來，國內外文獻報道肺結核患者用藥依從性評價方法主要有Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)和治療依從性評分(ARS)量表等。MMAS-8在4條目量表基礎上發展得到8條目，其信效度更高，其特異性和敏感性也得到了完善[4]。周玲[5]研究進一步證實，MMAS-8對肺結核患者服藥依從性的測量具有良好的敏感性及內在信度，并建議采取督導措施，提高患者服藥依從性。ARS量表由7個問題組成依從性評分量表，該量表評分顯示的依從性與實際調查的相關性較好，治療前利用ARS量表對患者進行評分能預估患者治療依從性[6]。

3 肺結核患者用藥依從性的影響因素

3.1社會人口學特征因素與居家化療肺結核患者用藥依從性相關的社會人口學特征因素主要包括患者年齡、受教育程度、家庭經濟狀況等。王子珍等[7]通過調查分析指出，≥60歲患者依從性差比例(占41.4%)明顯高于60歲以下者(占18.3%)，原因可能是年齡大的患者記憶力衰退，經常忘記服藥，而中青年人群更易接受病情，能科學面對治療。受教育程度也與肺結核患者用藥依從性密切相關，一般是居家化療肺結核患者受教育程度越高，會全面了解按時按量用藥的必要性和重要性，也能更好地理解醫囑的重要性[8]，用藥依從性較高。家庭經濟情況對用藥依從性也有較大的影響，家庭經濟情況不好的患者不能或不愿負擔往返醫院的交通費用、輔助治療檢查的費用和護肝藥物的費用等而影響用藥依從性。崔伊萌等[9]運用MMAS-8，采用分層整群抽樣法對山東省居家化療肺結核患者服藥依從性相關因素進行了調查分析，結果顯示，家庭經濟好和疾病負擔輕的患者服藥依從性明顯好于家庭經濟較差和疾病負擔較重的患者。但肺結核患者年齡、教育程度、家庭經濟狀況等因素無法改變，只能作為影響用藥依從性潛在的篩查條目而不能作為干預手段[10]。

3.2心理因素肺結核起病緩且病程長，而且具有傳染性，需要采取家庭消毒與隔離，一部分肺結核患者對病變了解不多，會產生焦慮、緊張、抑郁，甚至自卑等不良心理反應，加上居家治療需要花費一定的費用，擔心增加家庭負擔而影響用藥依從性[11]，使病情加重，不利于治療和康復。魏萱等[12]通過對722例居家治療肺結核患者進行調查研究發現，心理健康狀況差者占33.66%，并指出居家治療肺結核患者心理健康狀況不容樂觀，而影響心理健康狀況的主要因素為性別、經濟狀況、生活滿意度、病情嚴重程度等，其中男性患者心理健康狀況優于女性，經濟狀況好的肺結核患者比經濟狀況差的患者心理更健康，生活滿意度越高的肺結核患者心理健康狀況越好，病情越重的患者心理健康狀況越差。結核病患者的心理健康問題也受到了社會的重視，可考慮將肺結核患者的心理評估作為結核科醫師的常規診療項目，這樣能及時發現患者的心理問題并進行有針對性的心理干預和改善患者的心理健康狀態，這樣才有利于提高患者心理健康水平和結核病的臨床治愈率[13]。

3.3藥物因素治療肺結核一般是聯合用藥，由于患者年齡、劑量和合并用藥等因素，各類抗結核藥均會有不同程度的藥物不良反應，如異煙肼、利福平、對氨基水楊酸等均具有一定的肝毒性，異煙肼還可引起四肢麻木、燒灼感及針刺樣疼痛，大劑量異煙肼對中樞有興奮作用，乙胺丁醇可引起球后視神經炎。肺結核患者在服藥期間可能會因抗結核藥物的不良反應出現食欲減退、腹脹、疲乏、惡心、嘔吐、四肢麻木、失眠、周圍神經炎、視覺模糊等而自行減量，甚至停藥，導致用藥依從性不佳。結核病藥物的不良反應是結核病患者不能規則服藥的客觀原因[14]。張夢等[15]對寧夏回族自治區海原縣217例肺結核患者應用直接面視下短程督導化療策略治療依從性的影響因素進行分析發現，治療依從性差者占21.7%(47/217)，其中結核病患者漏服藥或中斷治療的主要原因為藥物不良反應。抗肺結核藥物產生的不良反應會降低患者的用藥依從性，造成治療失敗或復發。因此，藥物因素對用藥依從性的影響應引起足夠重視。

4 用藥依從性的干預對策

由于居家化療肺結核患者用藥依從性的影響因素較多，加上肺結核患者個體差異大，因此，單一的干預措施一般不能達到提高肺結核患者用藥依從性的目的。目前的干預對策主要有健康教育干預、社區管理干預、家庭關懷干預、用藥督導干預、心理干預等。

4.1健康教育干預健康教育干預是利用信息傳播或通過行為干預讓患者學習如何恢復健康，養成健康的態度及行為，使患者達到最佳健康狀態[16]。對結核病患者進行健康教育能增強公眾預防意識，提高防治知識水平[17]，進而提高其用藥依從性。健康教育的對象包括對結核病患者自身的健康教育、結核病患者的密切接觸者的健康教育和大眾的健康教育等[18]。結核病健康教育的有效實施可提高患者的疾病知識掌握度與治療依從性，對疾病傳染控制具有積極效果[19]。不同地區和年齡人群接受結核病防治健康教育途徑可采取電視、廣播、傳單/折頁/宣傳、網站/微博/微信、張貼畫、宣傳欄、板報、展板、墻體標語等形式進行[20]。張燕南[21]觀察并分析了個性化護理對流動人口肺結核患者結核病防治知識知曉率提升的作用，結果顯示，防治知識和知曉率能有效保證肺結核患者本身的療效，如為流動人口肺結核患者配合個性化護理干預措施，能更好地提高肺結核患者相關防治知識的知曉率，從而提高肺結核患者的治療依從性和有效率。成君等[22]認為，對社區結核病患者采用面對面方式開展健康教育，鼓勵患者堅持規范、全療程治療可提高其治療依從性。崔伊萌等[9]指出，平時多關注健康類節目的肺結核患者服藥依從性相對較高，因為通過主動獲取健康知識并擁有較多的健康知識與較好的健康意識的肺結核患者用藥依從性較好。目前，移動互聯網已深入每個人的生活，智能手機普及已經大眾化，手機短信、微信已成為對肺結核患者進行健康教育的手段。黃敏瑩等[23]發現，手機短信可加強肺結核患者健康教育效果，且89.30%的患者對接收健康教育短信表示滿意。方雪暉等[24]通過分層整群抽樣方法抽取安徽省6個縣(區)的肺結核患者，并隨機分為對照組和干預組，干預組采用手機短信方式進行結核病相關核心知識宣教，對照組采用常規模式進行健康教育，結果顯示，手機短信健康教育模式可有效提高患者對結核病相關知識的知曉率，提高患者治療依從性。方蘭君等[25]指出，依托學校為健康教育主體，通過微信開展健康教育效果對提高學生結核病防治核心知識知曉率、促進正確的信念與行為、養成良好生活習慣具有重要作用。李佳等[26]應用思維導圖對肺結核患者進行健康教育，利用關鍵詞、線條、色彩、圖形、層次及關聯結構等將繁多復雜的信息予以簡練清晰的展示，能增強健康宣教的良性互動，患者能依從醫療要求進行自我管理和堅持全程化療，有利于促進肺結核患者對疾病的認知度和提高用藥的依從性。

4.2社區管理干預國家衛生健康委員會辦公廳2015年頒發的《關于印發結核病患者健康管理服務規范的通知》中已將結核病患者健康管理納入基本公共衛生服務，并要求各負責單位嚴格按要求對患者進行隨訪和全程督導[27]。王前等[28]認為，鄉村醫師和基層社區關懷人員等為結核病患者創造支持性的環境和提供持續、及時的支持與關懷，幫助患者對疾病本身正確的認識，彌補患者結核病知識上的不足，并使其充分理解遵醫囑服藥，保證服藥依從性的重要性。許雪冉等[29]指出，完善的社區管理可直接影響耐藥肺結核患者的服藥依從情況，依從性較好的患者接受服藥督導和社區隨訪比例均較高，原因主要是由于出院后肺結核患者受距離和時間的影響，中斷治療時有發生，而完善的社區管理可為患者提供出院后必要的管理和服務，給予患者及家屬更多的支持，從而提高了用藥依從性。王冬霞[30]對社區80例肺結核患者采取統一的調查問卷和登門面對面調查的形式進行了隨訪調查，結果顯示，社區多次隨訪后肺結核患者防治知識的知曉程度與遵醫行為的改善程度均有顯著提高。楊凌花等[31]認為，社區督導員督導管理和訪視可提高非住院肺結核患者的健康素養，改善其心理狀態，提高居家肺結核患者的服藥依從性。

4.3家庭關懷干預影響患者服藥信念和服藥依從性的一個重要因素是家庭支持和家庭關懷[32]。居家化療肺結核患者在治療疾病過程中得到家庭成員的支持能克服患者的心理障礙及用藥積極性，從而提高結核病患者的用藥依從性[33]。譚少清等[34]進行的問卷調查研究結果顯示，家庭關懷度總分及家庭關懷度中的適應度、親密度均影響患者的服藥依從性，是肺結核患者服藥依從性的主要影響因素，肺結核患者家庭關懷度總分越高、家庭關懷度中的適應度和親密度越好其服藥依從性越高。

4.4用藥督導方式干預肺結核患者用藥督導方式包括醫務人員督導和家庭成員督導。醫務人員督導用藥是指醫務人員在患者服藥日對其進行直接面視下督導服藥，并至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；而家庭成員督導是指患者每次服藥要在其家屬的面視下進行[27]。家庭成員督導下的用藥依從性優于醫務人員督導，醫務人員督導下的用藥依從性優于無人督導[35-36]。互聯網+和人工智能技術的應用為居家化療肺結核患者管理帶來了幫助，能有效提升患者的用藥依從性。楊潔[37]指出，微信視頻服藥督導及隨訪干預用于初治菌陽肺結核患者能提高其結核病相關知識認知率，進而顯著增強患者治療依從性。景睿等[38]進行的電子藥盒和手機微信APP對肺結核患者督導服藥管理的應用研究顯示，智能化電子藥盒和手機微信APP能提醒患者按時服藥、取藥和隨訪，方便實施監控，降低漏服發生率。

4.5心理干預由于肺結核是一種慢性呼吸道傳染病且居家化療時間較長，部分居家肺結核患者伴有心理健康問題而影響用藥依從性導致療效不佳，故應立足居家肺結核患者心理健康狀況的影響因素強化延續護理干預，給予有效心理支持[39]。唐甜等[40]對肺結核穩定期患者采用程序式居家護理，觀察了患者的軀體化、焦慮、抑郁、偏執評分及生理和社會關系評分，結果顯示，程序式居家護理干預可改善肺結核穩定期患者心理狀況和生存質量，進而提高患者的用藥依從性。

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