病案社會化管理的創新實踐——基于“蘇州模式”的分析

郜 翀 莫藝萱/蘇州大學附屬第一醫院

周 毅/蘇州大學社會學院

近年來，病案社會化管理逐漸成為病案管理的有效手段之一，而在實踐中也出現了病案數字化外包、病案社會化托管等模式，這些病案管理模式在一定程度上緩解了醫療空間有限和病案存儲快速增長的矛盾，但也面臨很多新的問題和挑戰。因此，探索符合政策要求和管理實際的病案社會化管理模式顯得尤為重要。

1 檔案管理“蘇州模式”的提出及啟示

1.1 檔案管理“蘇州模式”的提出

檔案管理的“蘇州模式”源于蘇州市工商檔案管理中心的檔案管理體制與機制實踐。2007年，在產權制度改革的大背景下，蘇州工商檔案管理中心對蘇州市改制企業檔案資源進行集中統一管理，構建了改制企業檔案資源整合的大檔案格局，創造了改制企業檔案管理的“蘇州模式”，這是中國企業檔案管理史上的一個創舉[1]。檔案管理的“蘇州模式”是蘇州檔案人立足檔案工作使命與責任，以解決民生需求為出發點，以改革開放心態審視和選擇檔案工作發展所形成的管理對策“組合拳”[2]，從而發揮檔案的最大效用，提升檔案利用效率和管理水平，強化檔案大力服務經濟社會發展的功能目標，即順應經濟社會發展的趨勢和要求，最大限度地提供優質和多樣化的公共服務，滿足人民群眾對檔案的利用需求[3]，對各級各類檔案管理機構具有借鑒意義和參考價值。

1.2 檔案管理“蘇州模式”的內涵創新

蘇州檔案事業發展一直走在全國前列。蘇州工商檔案管理中心所提出和實踐的檔案管理“蘇州模式”在內涵上有一系列創新，并對公立醫院病案社會化管理有許多可借鑒之處。其主要內涵創新表現在：建立以政府為主導、以行業特色檔案為對象的檔案管理中心，妥善處理蘇州市檔案局、檔案館與蘇州工商檔案管理中心的業務管理關系，通過體制機制創新，打破傳統的部門或單位檔案管理模式，形成跨部門、跨行業檔案協同管理新局面；推動檔案資源體系的整合建設，由工商檔案管理中心集中統一保管市屬改制企業單位的檔案，構建“蘇州民族工商業歷史寶庫”[4]；大力開展檔案開放開發服務，拓展和延伸服務領域，提升檔案利用服務的品質。

檔案管理“蘇州模式”的內涵創新對病案的社會化管理具有重要借鑒意義。當前，病案社會化管理雖然面臨諸如實體安全風險、缺乏規范指引以及利用不便等挑戰，但在保證病案實體安全和整理規范的前提下，整合資源、推陳出新、創新服務，探索病案社會化管理新模式，仍有重要意義。

2 病案社會化管理的現行模式及對比分析

病案社會化管理模式運行的主要機制是將相關病案管理業務外包給檔案服務企業或檔案中介機構，外包實踐的主要內容有病案數字化外包、病案倉儲外包、病案社會化托管等。

2.1 病案數字化外包

病案數字化外包是指醫院將病案數字化業務委托給外包公司，外包公司利用計算機、互聯網等數字化技術手段，完成醫院每年的病案掃描要求[5]。病案數字化外包有利于減少醫院病案管理成本、提高病案部門的服務質量。將病案掃描、復制等管理業務外包后，病案部門可將更多時間與精力用來創新業務、提高服務水平[6]。但病案數字化外包也存在諸多問題。一方面，病案數字化外包工作過程復雜，環節、人員、軟硬件設備涉及較多，是一個系統工程，在某個環節上出現疏漏就會從整體上影響數字化質量；另一方面，數字化加工后形成的電子病案存在易復制、傳輸、保存的特性，容易出現病案信息泄露的情況，增加信息安全風險；此外，由于外包服務公司人員大多是非檔案專業從業人員，對于檔案數字化加工規范、檔案整理分類原則、檔案備份等要求理解有限，使得病案數字化質量更加不可控。

2.2 病案倉儲外包

病案倉儲外包是醫院將需倉儲的原始紙質病案轉交給倉儲服務第三方公司管理，第三方倉儲服務公司對病案經過檢查核對后，進行條碼粘貼、封存、裝箱、入庫。倉儲外包是將病案庫房轉移至倉儲公司，不僅為醫院節省了大量存儲空間和人力成本，而且專業的倉儲服務公司往往具有良好的基礎設施、全面的管理設備和互聯的信息系統，為病案管理提供更為有利的條件，醫院病案管理人員與倉儲公司服務人員都可通過信息系統共享病案并開展相關服務。但病案倉儲外包也存在不足之處：一是倉儲外包增加了運輸環節，運輸中存在一定的安全風險，若病案原件受到意外損壞，將產生無法挽回的損失；二是因醫患糾紛等需要在非工作時間查閱病案原件，倉儲外包公司是否具備24小時應急值守服務能力，將對病案利用服務帶來較大影響[7]。

2.3 病案社會化托管

病案社會化托管是醫院病案管理部門對病案整理后，將病歷交給外包公司，由外包公司全權負責病案的歸檔、保管、調閱以及其他日常管理，外包公司對病案只有托管權，沒有所有權[8]。這一方面為醫院降低了空間成本、人力成本和管理成本，另一方面將醫院病案管理人員從繁重的事務工作中解放出來，便于做好病案工作的創新和延伸服務。在實踐中病案社會化托管模式的弊端也很明顯。一是病案托管公司以盈利為目的，且目前還沒有關于病案社會化托管的相關業務管理規范與標準，也沒有關于病案托管公司的準入資質或退出程序的政策，而承接病案社會化托管的公司也涉獵其他相關業務，專業管理與服務能力有待提高，這都使病案社會化托管面臨很大的管理風險。

上述病案數字化外包、病案倉儲外包、病案社會化托管等病案社會化管理模式在技術操作層面為病案管理提供了更多選擇，但在病案實體安全、業務規范科學、利用安全便捷、信息互通可控等方面存在一定局限。如何進一步完善病案社會化管理的體制機制，是解決上述問題的關鍵。蘇州工商檔案管理中心所提出的“蘇州模式”為我們提供了一個重要參照。

3 基于“蘇州模式”的病案社會化管理創新實踐

3.1 內涵

根據《檔案法》第十五條“機關、團體、企業事業單位和其他組織應當按照國家有關規定，定期向檔案館移交檔案”的要求，將上述單位直接形成的對國家和社會具有保存價值的相關材料，向各級綜合檔案館移交的檔案管理模式，是我國現行檔案管理體系下檔案資源收集的主要方式。基于“蘇州模式”的病案社會化管理是指在政府主導下，設立跨部門、跨行業的“病案管理中心”，對病案實行集中統一管理，按照“屬地管理、層級為輔”的原則，定期接收由各級各類公立醫院移交的病案，建立病案管理的長效機制，保證病案的真實、完整、安全和有效利用，提升管理水平和滿意度。

基于“蘇州模式”的病案社會化管理創新與病案數字化外包、病案倉儲外包、病案社會化托管等社會化管理模式的顯著區別是：一是病案管理中心在體制上強調政府主導。它是地方政府設立的統一管理病歷檔案資源的職能管理部門，在業務關系上隸屬于衛生健康業務管理部門和綜合檔案館，一方面承擔綜合檔案館對病案業務的指導和監督職能，另一方面負責收集、整理、保管轄區內的公立醫院病案，并提供病案利用服務。它在性質上屬于準事業單位或非政府機構，在內部管理上參照綜合檔案館的運作模式。二是病案管理中心在機制上強調非營利性。病案管理中心是由政府出資和支持建立的檔案保管與利用中心，它是一個以綜合性檔案館為依托的檔案保管基地，可以參照《檔案法》第十五條的規定組織病案的集中保存與服務工作。為了保障其經費來源，在業務經營上可以參照事業單位企業化經營的模式，可以通過多種渠道籌集經費，如，民辦醫院可以通過有償形式將其病案托管等。但病案管理中心與公立醫院在運營模式上有相同之處，它不是一個純粹的營利性市場主體，而是負有對病案進行長期保存和提供服務的職能，肩負著對病案內容信息進行動態分析、預測公民疾病演變動態和趨勢的重要使命。三是病案管理中心在特征上強調整合性。病案管理中心是跨行業和部門的病案管理綜合體，不僅面向公立醫院，也可以適度向民營、私立醫院開放；不僅強調保存功能，還強調服務功能；不僅提供病案查詢服務，而且逐步開展病案內容數據分析預測服務，輔助政府健康決策。

3.2 意義

第一，“政府信譽”保障病案實體安全。由于各家醫院管理制度、保管條件參差不齊，病案管理水平高低不同，必然不同程度地影響病案的實體安全。病案實體安全是病案管理的最基本要求，是公立醫院亟待解決的基本問題。基于“蘇州模式”的病案社會化管理的核心，是設立由政府主導的病案管理中心。從現實可行性上看，病案管理中心可以依托于綜合檔案館建立。綜合檔案館在標準庫房建設、檔案設備與裝具配置、檔案“八防”管理等方面更加專業，可以更好地滿足檔案館建筑和設備設施規范配置等硬件要求；綜合檔案館已經探索出一套行之有效并經過實踐檢驗的歸檔文件整理規則，能高標準滿足病案整理規范要求；綜合檔案館在歸檔文件內容質量把控上經驗豐富，能夠有效滿足病案內容規范要求。因此，由衛生健康主管部門聯合綜合檔案館來籌建病案管理中心將發揮政府業務主管部門和綜合檔案館的雙重信譽保障，從物質條件、技術條件、制度安排上保障病案實體安全。

第二，互聯互通構建信息安全體系。在“互聯網+”背景下，提升病案信息化管理水平，要求建立醫院—病案管理中心一體化管理平臺。這一方面有利于高標準建設統一的病案信息化管理系統，減少各級各類醫院病案管理信息化建設中的重復投入，避免因各種系統不兼容問題造成“信息孤島”現象，實現病案從醫院到病案管理中心的同質化管理；另一方面有利于在實現統一的信息安全“等保”要求下，構建病案全流程信息安全保障體系，有效避免信息安全風險，保障病案信息安全。

第三，提供“全周期”民生檔案服務。自然人的生命全流程包括生、老、病、死等主要節點過程，其活動過程中形成的具有保存價值的歷史記錄均應被妥善保管和便于提供利用。目前，與自然人生命流程對應的出生醫學證明檔案、退休職工檔案、殯葬檔案等都已納入國家綜合檔案館的進館范圍，實行集中統一管理，而病案作為自然人看病就診行為活動的有效記錄，對應“病”這一生命過程的重要節點，是涉及國計民生的重要檔案資源，是國家檔案資源體系中民生檔案的重要組成部分，是《“健康中國2030”規劃綱要》中“完善人口健康信息服務體系建設”的重要環節，與廣大人民群眾的日常生活息息相關，具有較強的民生屬性，應該納入國家公共檔案資源體系，實現自然人“全周期”民生檔案管理，提供全方位民生檔案利用服務。病案管理中心的創建為整合包括病案在內的各類民生檔案服務提供了載體和平臺。

3.3 可行性

第一，制度保障。一方面，根據《檔案法》第四條“檔案工作實行統一領導、分級管理的原則”、第十四條“應當歸檔的材料，按照國家有關規定定期向本單位檔案機構或者檔案工作人員移交，集中管理”的要求，檔案工作實行“集中統一管理”，這一原則也適用于屬于民生檔案大類的病案；另一方面，以蘇州工商檔案管理中心為代表的“蘇州模式”，已經在體制機制方面為民生類檔案的管理提供了寶貴經驗。設立病案管理中心，實現病案由公立醫院各自“分散保管”到政府主導的民生檔案管理機構“集中統一保管”的創造性飛躍，可以有效規避病案散失或管理不規范等帶來的風險，筑牢病案安全之基石。

第二，業務可行。行之有效的檔案管理“蘇州模式”是保障國家檔案資源有效收集的重要方式。如果以綜合檔案館為依托建立病案管理中心，在檔案業務管理環節和流程上也具有可行性。以蘇州市檔案局、檔案館為例，首先各市屬醫院均由檔案館分配全宗號，與檔案館館藏檔案全宗號有機統一，這為開展檔案移交工作奠定了基礎；其次市屬醫院按照要求定期向檔案館移交文書檔案、建設項目檔案等類型的檔案，在檔案資源交接上已形成了較好的機制；再次蘇州市檔案局、檔案館聯合蘇州市衛生健康委員會每年對市屬醫院進行年度檔案工作評價，以確保尚未移交的醫院檔案整理的規范性和實體安全性。將病案納入醫院進館檔案的范圍有先例可循，在業務操作層面沒有障礙，病案管理中心應該在保證實體整理規范的前提下，依據歸檔期限的要求，定期接收醫院移交的病案。

第三，經驗可鑒。2016年以來，江蘇省、蘇州市等先后出臺了《出生醫學證明檔案管理辦法》《出生醫學證明檔案管理實施方案》等規范指導性文件，將出生醫學證明檔案列入進館檔案范圍，對出生醫學證明檔案進行集中統一管理，將在歸檔單位滿5年的出生醫學證明檔案向同級國家綜合檔案館移交，在移交質量合格的出生醫學證明紙質檔案的同時，與紙質檔案相對應的檔案數字化副本、電子檔案等一并移交，并依據相關證明材料提供檔案信息查詢服務。廣義來說，出生醫學證明檔案也屬于病案的一個特殊類別，出生醫學證明檔案與病案具有形成過程的同源性和管理方式的多重契合性，因而出生醫學證明檔案定期移交并納入綜合檔案館統一管理的管理模式，可以為病案管理中心的建設提供實踐依據。

3.4 舉措

一是明確相關政策支持。推進包括醫療健康檔案在內的各類檔案標準供給是《“十四五”全國檔案事業發展規劃》的重點工作。作為醫療健康檔案不可或缺的組成部分，病案管理相關配套政策和標準的制定是重中之重。病案涉及國計民生，病案管理中心應在地方政府、檔案部門和衛生行政部門的支持下，突破傳統檔案管理體系思維，勇于創新體制機制，結合本地實際，以具體政策形式明確病案管理中心建制，完善病案管理中心職能設定，制定病案管理長期發展規劃。醫院應向地方政府和衛生主管部門爭取政策和資金支持，加快推進病案從醫院到病案管理中心的同質化管理工作。

二是實行病案的實體集中。病案實體管理存在一定的特殊性，其形成具有明顯的過程性，以診療行為完成即患者就醫活動結束出院、相關檢驗檢查結果錄入為過程結束點，從文件生命周期的角度來說，可分為運行病歷和歸檔病歷兩個階段。運行病歷因涉及病歷質控、檢查報告更新等，保存在醫院更為合適。對于歸檔病歷，考慮到利用的頻率和服務的便捷性，可以參照出生醫學證明檔案的歸檔方式，即在歸檔單位滿5年后向病案管理中心移交；也可以參照會計檔案的歸檔方式，即隔年向病案管理中心移交，在滿足相關管理要求的情況下，因地制宜。做好病案的實體管理工作，首先，病案管理中心要主動對接醫院病案管理部門，按照檔案管理的要求，梳理歸檔文件范圍，制定保管期限表；其次，與各地衛生健康部門積極協商，出臺《病歷檔案整理規范》，遵循病歷材料的形成規律，按“卷”歸檔或者按“件”進行整理，保持材料之間的有機聯系，便于保管和利用。

三是推進相關管理系統的對接。首先，要做好前端控制，病案管理中心要和醫院做好對接，建立統一的病案信息化管理系統，并對系統內的字段、參數、報表打印、借閱審核等內容形成統一意見，便于做好病案信息化和質量控制工作，保證病案信息的同質性；其次，為便于病案提供利用服務，建設好院內和院外病案利用服務平臺，積極申請接入政府民生服務平臺，如蘇州市檔案館將檔案查詢利用服務端口接入蘇州市民生服務一體化平臺“蘇周到App”，使病案的利用在更大的人群范圍內變得方便快捷；再次，要建立病案信息化系統安全保障體系，包括信息安全工作的總體方針和策略、各種安全管理活動的管理規章、操作人員日常操作規程等。

四是開展全方位利用服務。病案利用服務主要分為兩類，一是面向醫院內部，為醫療、教學、科研和管理提供數據支撐；二是面向社會, 為個人、公安司法部門、醫療保險機構等提供證據支持，為健康社會建設提供分析數據和決策依據。在醫院內部，一方面加強病案宣傳，對住院病人發放病案社會化利用調查問卷，從病人實際需求出發改善病案管理服務，精進業務；另一方面提高病案管理人員的綜合素質，對于經典醫療糾紛等病案使用實例，可定期公開研討與學習，同時鼓勵人員積極參加相關專業講座，豐富知識，提高服務質量。在社會層面，病案管理中心要主動作為，除了日常的“范式”利用服務，還應延伸服務形式，利用豐富的病案資源，借助大數據分析，做好檔案編研工作，如編寫本地區健康影響評估報告，助力政府相關部門做好“早癌”篩查和慢病防治相關問題決策；統計分析某醫院近五年來的醫療運行情況，為領導決策提供數據支持等。

五是加快實現病案單套制管理。病案單套制管理具有多種優勢，也符合我國電子檔案單套制管理的基本規范和發展趨勢。首先，電子發票的普及和社會醫療保險跨省跨市異地結算為單套制管理提供事實依據；其次，國家衛生健康委《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》要求“到2019年，所有三級醫院要達到分級評價3級以上；到2020年，所有三級醫院要達到分級評價4級以上，二級醫院要達到分級評價3級以上”，國家衛生行政部門要求開展醫院電子病歷分級建設，這為單套制管理提供了政策依據；再次，國務院第716號令《國務院關于在線政務服務的若干規定》明確電子簽名、電子印章與手寫簽名、實物印章等具有同等法律效力，這為單套制管理提供法制依據。在此基礎上，病案單套制管理應以電子病歷和信息安全為基礎，以信息系統互聯互通為支撐，以提供全方位病案利用服務為宗旨，構建基于病案管理特色的單套制管理，提升病案管理信息化水平。

4 結論與展望

基于“蘇州模式”的病案社會化管理與過去學界和業界所理解的檔案社會化管理有著顯著差異，它具備現有病案社會化管理模式無可比擬的優勢。將病案納入國家檔案資源體系，不僅可以進一步改善和豐富國家檔案資源體系的結構和內容，而且也可以進一步發揮病案在“健康中國”戰略實施中的基礎數據支撐作用。各級衛生健康業務主管部門和檔案部門可以從蘇州工商檔案管理中心所創立的“蘇州模式”中吸收成功經驗，勇于創新體制機制，設立由政府主導的病案管理中心，主動與醫院病案管理部門對接，完善病案分類方案、文件材料歸檔范圍和保管期限表、實體整理標準等制度性規范，根據實際情況定期接收醫院向病案管理中心移交的病案，做到應收盡收，建立醫院—病案管理中心一體化管理系統，構建病案全流程信息安全保障體系，在電子病歷管理的基礎上探索病案單套制管理模式，延伸檔案利用服務，創新檔案利用形式，真正做到讓“數據多跑路，群眾查檔少跑腿”，提升病案管理水平和群眾滿意度。