陳洪宇基于“乙癸同源，肝腎共治”理論治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)

張陽(yáng) 王琴 朱勤 陳洪宇 王曾

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 杭州 310007

糖尿病腎病 （diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病所導(dǎo)致的慢性腎臟病，腎臟方面的臨床表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）或尿白蛋白/肌酐（urine albumin creatine，UACR）＞30 mg·g-1持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。盡管通過(guò)早期強(qiáng)化血糖、血壓、血脂控制和阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）等治療能從一定程度控制病情，但是仍有1/3的DKD患者將發(fā)展到終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）階段，需要進(jìn)行血液透析治療，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，增加了患者及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上DKD治療藥物和手段較為局限，緩解率較低。臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)藥在延緩DKD病情進(jìn)展中發(fā)揮著積極的作用。對(duì)于典型的DKD，中醫(yī)將其歸納為消渴腎的范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多從脾腎論治。陳洪宇教授為省級(jí)名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)王永鈞主任醫(yī)師學(xué)術(shù)繼承人，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，擅長(zhǎng)糖尿病腎病、IgA腎病、腎病綜合征等腎病的中西醫(yī)結(jié)合治療。針對(duì)DKD，陳師在傳統(tǒng)治法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)今飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的特點(diǎn)，提出“乙癸同源，肝腎共治”的治療大法，通過(guò)肝腎陰陽(yáng)互用互濟(jì)，使腎功能漸進(jìn)恢復(fù)，緩解患者臨床癥狀。現(xiàn)將陳師治療DKD的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 理論依據(jù)

“肝腎同源”思想的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝。”間接地說(shuō)明了“腎生肝”這一母子相生關(guān)系，且通過(guò)“髓”這一介質(zhì)溝通聯(lián)系。李中梓首次利用《易經(jīng)》卦象學(xué)天干理論配五臟，在《醫(yī)宗必讀》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”[1]的觀點(diǎn)，認(rèn)為“腎應(yīng)北方壬癸”“肝應(yīng)東方甲乙”[1]，水能生木，故與之相應(yīng)，腎能生肝。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，肝腎疾病與“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”的病理生理機(jī)制相關(guān)，其中腎臟疾病與下丘腦-垂體-肝軸關(guān)系密切[2]，這為肝腎同源提供了理論依據(jù)。現(xiàn)代也有很多醫(yī)家善從肝腎論治各種全身系統(tǒng)疾病，如范永升教授從肝腎論治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病[3]，也間接證實(shí)了肝腎同治具有良好的療效。

2 治則治法

《靈樞·五變》篇曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”從中醫(yī)的整體觀念而言，人體的臟腑之間都是緊密聯(lián)系的，五臟六腑皆可致人消渴，而其中又以腎臟為主。《濟(jì)生方》指出：“消渴之疾，皆起于腎。”[4]腎臟虛衰，封藏失職則精關(guān)不固，蛋白等精微物質(zhì)外泄；蒸騰氣化失常則水液不布，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。而肝經(jīng)貫穿上下，循行部位廣，故肝經(jīng)的變化均能直接或間接反映各臟腑病變，所謂“肝為萬(wàn)病之賊”。如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“肝脈……微小為消癉。”小，即虛弱之義，說(shuō)明了肝臟功能虛弱易發(fā)生消渴。另外，肝腎兩臟同居于下焦，皆屬于陰臟，同性相求，故兩者具有共同的疾病易感性，由此為從肝腎論治DKD提供了理論依據(jù)。

2.1 肝腎虧虛，補(bǔ)益肝腎 消渴患者初起多有內(nèi)熱，耗傷氣陰，故可見(jiàn)氣陰兩虛之候。腎主一身之陰陽(yáng)，為五臟六腑之本，寓真陰而涵真陽(yáng)，五臟六腑之陰，非腎陰不能滋養(yǎng)，消渴日久必累及腎陰。肝腎精血互滋，陰液互養(yǎng)，故腎陰虧虛，肝陰必亦受損。從相生角度而言，肝腎兩臟母子相生，腎精充盈，腎主骨生髓化生血液，精能化血以養(yǎng)肝，從而保證肝藏血功能正常；而腎精亦有賴(lài)于肝血的充養(yǎng)化生。肝腎精血虧虛，陰液不足，則臨床上可見(jiàn)頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、腰腿酸軟、五心煩熱、口干咽燥等癥。

由上述可見(jiàn)，精血同源是肝腎同源的重要內(nèi)容，也是歷代醫(yī)家治療消渴腎病的主要治療法則。陳麗蘭等[5]采用芪丹飲（黃芪、黨參、熟附子、熟地黃、山萸肉等）補(bǔ)益肝腎精血，能顯著抑制DKD患者尿白蛋白排泄，延緩腎功能進(jìn)展。張法榮教授應(yīng)用六味地黃丸合丹梔逍遙散化裁而成的滋水清肝飲，滋陰養(yǎng)血治療DKD肝腎陰虛患者，可有效改善臨床癥狀[6]。

2.2 肝郁氣滯，疏肝調(diào)腎 《醫(yī)宗金鑒》曰：“腎者……精之處也。蓋腎為堅(jiān)藏，多虛少實(shí)，因肝木之子，偏喜疏泄母氣。”[7]《溫病條辨》則云：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復(fù)脈。蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足……乙癸同源也。”[8]故腎主藏納精氣，肝主疏泄精氣，二者在精血、津液等物質(zhì)的正常化生和輸布中具有重要的協(xié)調(diào)作用。《讀醫(yī)隨筆》云：“凡病之氣結(jié)血凝痰飲……皆肝之不能條暢所致。”[9]病理情況下，痰濁、淤血的行散有賴(lài)于肝氣的疏泄作用，而腎精是肝發(fā)揮疏泄作用的源動(dòng)力。病程早期虛火灼陰，相火亢進(jìn)，相火亢則氣行速，造成肝氣疏泄太過(guò)、肝氣上逆；病程晚期腎陰耗傷過(guò)度，肝氣疏泄乏源，相火衰而氣行緩，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。另外，肝腎氣機(jī)失常對(duì)DKD的病理影響還體現(xiàn)在情志方面，如《臨證指南醫(yī)案》云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病。”[10]308即長(zhǎng)期情志失調(diào)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，進(jìn)而化火，火熱內(nèi)燔，下劫腎陰，使腎失封藏，約束無(wú)權(quán)，進(jìn)一步導(dǎo)致蛋白等精微物質(zhì)外泄，臨床常見(jiàn)患者情緒抑郁易怒、胸悶太息、脅肋部脹滿(mǎn)疼痛等。

2.3 氣滯水停，行氣利水 《素問(wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者，水藏，主津液。”腎有調(diào)節(jié)水液的生理功能。唐容川[11]11認(rèn)為：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”肝有調(diào)暢氣機(jī)的生理功能。《血證論》亦曰“氣與水本屬一家，治氣即治水”[11]2，體現(xiàn)了在治療上應(yīng)考慮到氣、水同治。尤在涇[12]在《金匱要略心典》中提到：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下也。”肝主疏泄，調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，使得水液代謝開(kāi)闔有度，肝氣疏泄失職致使升降樞紐失調(diào)，水飲停滯，郁阻三焦，而水飲又阻礙氣機(jī)的運(yùn)行，如此又使氣滯更甚。《素問(wèn)·大奇論》載“肝滿(mǎn)腎滿(mǎn)肺滿(mǎn)皆實(shí)為腫”“肝壅兩膚滿(mǎn)，不得小便”，說(shuō)明水腫與肝、腎二臟關(guān)系密切。秦昌遇[13]在《癥因脈治》中提到：“陽(yáng)虛小便不利之因，肝主施泄，腎主開(kāi)闔……此聚水生病而小便不利也。”由此可見(jiàn)，肝氣疏泄不利會(huì)影響到腎臟的開(kāi)闔，因此患者會(huì)出現(xiàn)顏面四肢浮腫，尤以下肢為甚，喘悶胸痛、小便不利、脈弦等癥。

2.4 瘀血阻絡(luò)，活血化瘀 葉天士[10]437在《臨證指南醫(yī)案》中云“百日久恙，血絡(luò)必傷……初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”，提出了“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，DKD患者的病史一般長(zhǎng)達(dá)10年以上，長(zhǎng)期高糖環(huán)境導(dǎo)致腎小球微血管發(fā)生病理性損害，這與中醫(yī)理論中“久病入腎”“久病入絡(luò)”相合。因此，近代醫(yī)家也多從瘀論治DKD，仝小林教授認(rèn)為瘀血阻滯、腎絡(luò)受損是DKD的重要病機(jī)[14]；呂仁和教授認(rèn)為DKD的發(fā)生發(fā)展規(guī)律是先聚為瘕，后積為癥[15]。

陳師認(rèn)為患者肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，進(jìn)一步導(dǎo)致血行不暢，津液澀滲，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物積聚，膠結(jié)于腎絡(luò)，郁阻于脈道。關(guān)于氣、血之間的聯(lián)系，一方面，氣為血之帥，氣機(jī)受阻，血行不利，病久生瘀，瘀血阻滯于腎絡(luò)；另一方面，血為氣之母，瘀血的形成阻滯了腎絡(luò)的氣血運(yùn)行[16]，故氣血之間相互影響。DKD患者常出現(xiàn)血瘀證的臨床表現(xiàn)，例如面色黧黑、手足麻木冰冷、舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。

3 治療及用藥特色

3.1 補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血，固護(hù)津液 陳師基于“陽(yáng)常有余，陰常不足”[17]的理論，認(rèn)為DKD患者陰虛內(nèi)熱，久而化火可傷陰；而一旦利水太過(guò)，亦會(huì)傷陰，因此提出在DKD治療中顧護(hù)肝腎陰液十分重要。如清代石壽棠[18]在《醫(yī)原》中記載：“而腎中真陰之氣，即因腎陽(yáng)蒸運(yùn)，上通各臟腑之陰，陽(yáng)助陰升，以養(yǎng)肝木，則木氣敷榮，血充而氣暢矣。”因此陳師遣方用藥之時(shí)稍加補(bǔ)肝陰、益肝血、滋腎精的藥物，柔肝之中，更使腎陰充足，肝陰平和，諸臟自安。常選用的藥物有白芍、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、菟絲子等，其中尤善用二至丸加減，二至丸出自《醫(yī)便》，女貞子、墨旱蓮二藥補(bǔ)養(yǎng)肝腎，而不滋膩，故成平補(bǔ)肝腎之劑，佐以菟絲子“陰中求陽(yáng)”，少火生氣，以助氣化。

3.2 疏肝行氣，宣暢氣機(jī)，透達(dá)祛邪 肝郁氣滯，進(jìn)而會(huì)影響腎主收藏的作用，因此陳師提出從肝論治。肝為風(fēng)木之臟，具有清揚(yáng)之性，陳師喜用肝經(jīng)藥物，其中尤善用清揚(yáng)藥物（銀花、連翹、淡竹葉、柴胡、薄荷等）輕發(fā)升陽(yáng)、宣轉(zhuǎn)透熱，無(wú)邪可助氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，有邪可透邪外出。DKD多為陰虛火旺之候，而養(yǎng)陰藥寒涼膩滯，易閉塞氣機(jī)，所以陳師主張?jiān)谇鍩狃B(yǎng)陰的同時(shí)，適當(dāng)加入開(kāi)達(dá)宣透的肝經(jīng)藥物，去其壅塞，宣暢氣機(jī)。

3.3 行氣散瘀，活血通絡(luò)，消癥除積 DKD患者血流不暢，停于脈內(nèi)則見(jiàn)濁塞；熱灼脈道，行于脈外則見(jiàn)瘀血，因此陳師認(rèn)為活血化瘀的治則應(yīng)貫穿治療全程。《四圣心源》載“肝主藏血，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也”[19]，體現(xiàn)了血瘀證的形成與肝密切相關(guān)。活血化瘀藥多入肝經(jīng)，從側(cè)面證明了肝臟有助于推動(dòng)瘀血的消散和清除。又如柯韻伯曰：“調(diào)血者，當(dāng)求之于肝也。”[11]194對(duì)于一般血瘀證，陳師通常以桃紅四物湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍、海藻、莪術(shù)）為主方[20]，方中川芎活血行血，當(dāng)歸、熟地黃、白芍柔肝養(yǎng)血，共奏養(yǎng)肝祛瘀之效。

根據(jù)患者的瘀血程度不同，陳師用藥也有的放矢，按活血、逐瘀、消癥3個(gè)層次進(jìn)行給藥[21]，活血藥用以調(diào)暢血脈，如當(dāng)歸、丹參、赤芍等；逐瘀藥用以逐瘀通絡(luò)，如制大黃及水蛭、地龍等；消癥藥用以軟堅(jiān)散結(jié)，如積雪草、三棱、莪術(shù)等。

活血祛瘀藥中，陳師注重藤類(lèi)藥與蟲(chóng)類(lèi)藥的配合，以藤類(lèi)藥?kù)畛j(luò)道經(jīng)隧之中的瘀血，引藥直達(dá)病所，如雷公藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤之輩，然藤類(lèi)藥多有毒性，應(yīng)用時(shí)需注重其炮制方法，而且中病即止，以免產(chǎn)生肝腎毒性。蟲(chóng)類(lèi)藥善于走竄，深入絡(luò)中，非草木之藥所能為，如地龍、土元等藥。藥性猛烈的蟲(chóng)類(lèi)藥，雖有奇效，但易耗傷正氣，有一定的腎毒性，且易損傷脾胃，用量極小，以3～6 g為度，病邪敗退，適可而止。

4 驗(yàn)案舉隅

賀某，女，40歲，2020年1月10日初診。主訴：乏力1周。患者1周前因勞累后出現(xiàn)乏力，休息后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，近期腰酸乏力明顯，故前來(lái)就診。既往有糖尿病病史10年余，高血壓病史8年余。1個(gè)月前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示糖尿病視網(wǎng)膜病變，腎穿刺活檢提示DKDⅢ期，目前口服利格列汀片5 mg，1次/d治療，空腹血糖控制在5.2～7.3 mmol·L-1；口服貝那普利10 mg，2次/d治療，血壓控制在130～145/80～90 mmHg。刻下癥見(jiàn)口干口苦，煩躁易怒，脅肋脹痛，納可，寐差，小便有泡沫，大便溏。查體：心肺無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛，雙腎區(qū)叩痛（-），雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)紫暗少苔，舌下絡(luò)脈曲張，脈細(xì)澀。 輔助檢查：尿蛋白（++），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量256 mg/24 h，尿微量白蛋白/肌酐140 mg·g-1；腎功能肌酐157 μmol·L-1，尿素14.71 mmol·L-1，尿酸424 μmol·L-1。 空腹血糖7.2 mmol·L-1，糖化血紅蛋白8%。腎穿刺活檢提示DKDⅢ期，腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫增生，系膜基質(zhì)輕度增厚，腎小管上皮細(xì)胞顯示空泡和顆粒變性。西醫(yī)診斷：DKDⅢ期；中醫(yī)診斷：消渴病，慢腎衰病瘀血阻絡(luò)型。處方：加味桃紅四物湯加減，方為：桃仁15 g，紅花6 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍10 g，柴胡10 g，郁金10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，龍骨15 g，牡蠣15 g。共14劑，每日1劑，水煎服。

2020年1月24日二診。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿隱血（-），24 h尿蛋白定量150 mg/24 h，尿微量白蛋白/肌酐65 mg·g-1。患者尿蛋白減少，睡眠較前好轉(zhuǎn)，胃中稍有不適，去三棱、莪術(shù)，加白及6 g、香茶菜30 g佐以護(hù)胃。再服14劑，煎服法同前。

2020年2月7日三診。患者已無(wú)不適，24 h尿蛋白定量已接近正常。尿微量白蛋白/肌酐＜30 mg·g-1。前方既效，續(xù)用原方14劑，每?jī)芍芏ㄆ陔S訪，繼續(xù)守方加味桃紅四物湯加減。

按：該患者首診辨為瘀血阻絡(luò)型消渴腎病，消渴發(fā)病日久，迫及腎陰，肝腎同源，陰血虧耗，肝失調(diào)達(dá)，腎氣無(wú)以固攝，故可見(jiàn)精微物質(zhì)外泄（蛋白尿），水液代謝失常（水腫）；虛火日久，灼傷津液，故有口干口苦，肝氣疏泄不利則有脅肋脹痛、夜寐不安；腰為腎之府，膝為腎之路，肝腎精血虧虛則腰膝酸軟乏力；舌苔脈象提示肝失疏泄，氣血不暢，瘀滯腎絡(luò)，辨證當(dāng)屬瘀血阻絡(luò)證。采用行氣活血、化瘀通絡(luò)的治則，方選加味桃紅四物湯加減，以四物湯補(bǔ)血活血，加桃仁、紅花逐瘀行血，補(bǔ)血而不滯血，化瘀而不傷正，有效延緩病情進(jìn)展，改善患者癥狀。DKD患者久病不愈，往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐慌等心理負(fù)擔(dān)，故以柴胡合郁金解郁。患者陰虛燥熱，以女貞子與墨旱蓮合為“二至丸”，清上補(bǔ)下，滋補(bǔ)肝腎之陰。三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥，一方面能夠有效預(yù)防瘀血再生，另一方面能夠改善血液循環(huán)以消腫。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈。諸藥合用共奏滋陰補(bǔ)虛、祛瘀通絡(luò)作用。二診患者因行氣活血藥過(guò)多恐傷脾胃，減少其用量，并加以護(hù)胃藥輔助治療。三診前方效顯，守方不變。陳師中西結(jié)合治療DKD，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”以期恢復(fù)陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，效果顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，陳師立足于中西醫(yī)結(jié)合的角度，在治療DKD的過(guò)程中，基于“乙癸同源，肝腎同治”的理論基礎(chǔ)，治療時(shí)注重肝腎兩者的關(guān)系和共同發(fā)病規(guī)律，以顧護(hù)肝腎陰液為根本大法，以活血化瘀法貫穿始終，并且根據(jù)瘀血程度不同予以相適應(yīng)的活血藥物，注重藤類(lèi)藥物與蟲(chóng)類(lèi)藥物的配伍，增強(qiáng)活血效果。陳師將DKD患者分為肝腎虧虛型、肝郁氣滯型、氣滯水停型、瘀血阻絡(luò)型等，針對(duì)不同的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，對(duì)于肝腎虧虛的患者，治以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血、固護(hù)津液；對(duì)于肝郁氣滯的患者，予疏肝行氣、宣暢氣機(jī)、透達(dá)祛邪；對(duì)于氣滯水停的患者，治以行氣利水；對(duì)于瘀血阻絡(luò)的患者，予行氣散瘀、活血通絡(luò)、消癥除積。陳師從肝腎同治角度治療DKD，辨證清晰，施藥精準(zhǔn)，臨床療效確切，其經(jīng)驗(yàn)值得與同道分享。