周靜威教授從伏邪論治類風濕關節炎經驗擷萃

王玉潔 周靜威

1.北京中醫藥大學 北京 100029 2．北京中醫藥大學東直門醫院

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性滑膜炎和多關節炎為特征的風濕性疾病[1]，臨床表現為雙手掌指及指間關節、腕關節、足部關節等晨僵、壓痛、腫脹、畸形，還可出現頸椎、肩、髖、顳頜關節受累。RA不僅侵犯關節，還可累及肺、漿膜、心臟、血液、血管、神經等組織[2]，引發心血管事件、血脂異常、甲狀腺疾病等，并發皮膚、血液、眼部、心臟、肺部病變[3-5]。

周靜威教授系北京中醫藥大學教授、博士生導師，多年專注于風濕免疫病的治療，在中醫藥治療RA方面有獨特的心得。周教授素以中醫經典為指導，結合中醫名家朱良春先生的RA治療經驗，臨床辨治RA往往能收到較好的效果。筆者有幸跟診學習6年，獲益良多，現將周教授治療RA的臨床經驗與同道分享，并舉典型案例進行論證。

1 伏邪是RA的始動因素

RA在古籍中歸屬“痹癥”范疇。《素問·痹論》根據致病邪氣的不同，將痹癥分為三類：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……兩虛相得，乃客其形。”以上論述揭示出，風雨寒熱等邪氣入侵和人體正氣不足是RA發病的兩個必要條件。

RA病因較復雜，潛在的感染源及發病前已存在的自身抗體都可以認為是“伏邪”[6]。“伏”有隱藏、潛伏之意[7]。諸邪皆可伏，王燕昌[8]認為：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、淤血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”《素問·陰陽應象大論》中的“冬傷于寒，春必溫病”，是對伏邪最早的記載。吳又可[9]在《溫疫論》中首次提出“伏邪”，主要指伏氣溫病，即狹義的伏邪；廣義的伏邪指伏藏于人體內的所有邪氣。劉吉人[10]在《伏邪新書》中描述：“感六淫而不即病，不定期后方發者，總謂之曰伏邪；已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。”凡人體感受六淫、疫癘、瘀血、痰、水、滯氣、食積、蟲積及內濕、內寒、內熱等，伏藏于人體未即刻發病的致病因素，均可歸屬于伏邪[6]。劉蔚翔等[11]認為，脾虛水液運化失司，水濕內停，遇熱而濕熱膠結，浸淫筋骨而成痹。王凱麗等[12]提出，伏邪是RA前狀態轉化為RA的重要致病因素。人體外感風寒濕熱或者內生濕熱瘀毒，未被及時祛除，伏藏于筋脈、骨骼，一旦外邪引動或正氣虧虛，則邪氣肆虐，侵蝕筋骨，發為痹癥。因此，伏邪既是RA的始動因素，又是RA的病理基礎。

2 伏邪痹阻是RA的核心病機

周教授認為，伏邪痹阻是RA的核心病機。伏邪痹阻經脈，侵蝕筋骨，滯澀血脈，經絡、血脈、筋骨失于濡養、潤澤，或“不通則痛”，或“不榮則痛”，導致關節腫痛、變形、屈伸不利，是RA發病之關鍵。研究發現，RA小鼠滑膜組織中白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-18（interleukin-18，IL-18）mRNA，以及半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶-1（cysteine aspartate proteolytic enzyme-1，caspase-1）、核苷酸結合寡聚化結構域樣受體熱蛋白結構域3（nucleotide binding oligomerization domain-like receptor thermal protein domain associated protein 3，NLRP3） 等炎癥因子水平顯著增高，伴顯著的炎性細胞浸潤、基質破壞及鈣含量減少[13]。周教授指出，炎癥因子以及一些沉積的免疫復合物可以歸屬于伏邪。伏邪日久，復感外邪可加重痹癥，在原有痹癥基礎上發生相應的臟腑傳變[14]。《素問·痹論》載：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內會于腎……所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”朱良春先生對五臟痹的病因特點進行了總結，并創立了益腎蠲痹湯、肺炎方等方劑[15]。

3 伏邪的致病特點

伏邪在病性和病位方面均有別于一般的邪氣。首先，就病性而言，伏邪善斂藏，起病較隱匿，其性暴戾，殺傷性強，破壞力大，常常幾種邪氣膠著凝結，雜合致病，病情復雜，病勢兇險。《醫門棒喝》中云：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪。”[16]提示伏邪致病是一個留滯、傳變、積聚漸強的動態過程[17]。諸邪日盛謂之毒，正如《素問·五常政大論》言：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”因此，伏邪起始勢微，日久化作伏毒。其次，從病位來講，伏毒可暗耗人體元氣、津血，導致人體正氣虧虛。正虛之人，伏邪易入而難出，故伏邪病位較深，多達血分、骨髓。若失治誤治，則病情易反復，纏綿難愈，病程較長。正如《臨證指南醫案》云：“經以風寒濕三氣合而為痹，然經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡。”[18]風寒濕合而為痹，日久氣血津液暗耗，臟腑功能日漸減退，導致氣滯、血瘀、津虧、痰凝、骨損，正不敵邪，防御失守，伏藏之邪氣迅速攻擊人體，加重痹癥。最后是伏邪發病方式不同。許歡等[19]認為伏邪發病有伏邪自發和再感誘發的區別，機體從外感受邪氣，邪氣亢盛或正氣不足，邪氣暫伏，待陰陽失衡而發；又或再感新邪，誘發伏邪，內外合邪致病。

4 龍藤湯方義探微

基于伏邪的病因和致病特點，周教授認為一般的祛濕、散寒、清熱治法很難盡除其邪，當需攻竄之品透邪于外，蕩滌內藏邪氣從血脈、經絡而出，方能治痹于本，遂提出透邪通痹法，并創立龍藤湯：穿山龍50 g，青風藤30 g，忍冬藤30 g，絡石藤30 g，青蒿25 g，白芍30 g。方中君藥穿山龍，味甘、苦，性溫，歸肝、腎、肺經，可祛風除濕、舒筋通絡、活血止痛、止咳平喘[20]，適用于寒、熱、虛、實諸痹。穿山龍有入地穿石之性，能通達經絡、血脈、骨髓，逐伏邪從筋骨而出。朱良春先生治療RA時每方必用穿山龍，認為穿山龍能止嗽扶正通絡[15]。穿山龍有走竄之性，但沒有蟲類藥物致敏和中毒等不良反應，安全性較高。周教授對于RA合并間質性肺病的患者，穿山龍可用至60 g。研究發現，其主要活性成分薯蕷皂苷含有甾體激素類成分，能降低白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎癥因子的表達，具有抗炎、調控免疫平衡的功效，還能緩解滑膜增厚和血管新生，減少RA骨質破壞，減輕滑膜炎以及血管炎等[21]。臣藥青風藤，性味苦、辛、平，歸肝、脾經，功專祛風濕、通經絡、利小便。《本草綱目》謂之：“治風濕流注，歷節鶴膝。”[22]614《本草匯言》記載：“散風寒濕痹之藥也，能舒筋活血，正骨利髓。”[23]其主要有效成分青藤堿可下調膠原誘導性關節炎（collagen induced arthritis，CIA）小鼠滑膜核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）的表達，抑制血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白細胞介素-17（interleukin-17，IL-17）的分泌，改善小鼠關節腫脹和關節炎癥[24]。臣藥忍冬藤，味辛甘性寒，可清熱解毒、疏風通絡，尤其對于風濕熱痹、關節腫痛者療效最佳。臣藥絡石藤，祛風通絡、涼血消腫，主治風濕熱痹、筋脈拘攣。《要藥分劑》中記載：“絡石之功，專于舒筋活絡，凡病人筋脈拘攣不易伸屈者，服之無不獲效。”[25]佐藥青蒿，其性寒而味苦微辛，周教授建議煎煮時后下，取其輕清宣透之性，可以清透虛熱，引邪外出。《神農本草經》描述其能治“留熱在骨節間”[26]。青蒿琥酯是青蒿的主要有效成分，具有抗炎、調節免疫、誘導細胞凋亡、抑制RA滑膜細胞增殖、抑制血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達、減少滑膜血管翳的作用[27]。佐藥白芍，養血柔肝、斂陰、緩急止痛，還可減輕對西藥鎮痛的耐受作用[28]。

龍藤湯方中采用了大量藤類藥物，取其通經走絡之性，正如《本草綱目》中記載：“藤類藥物以其輕靈，易通利關節而達四肢。”[22]616藤類藥物可以緩解患者關節晨僵、屈伸不利的癥狀。《本草便讀》曰：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，此物善治風疾，故一切歷節麻痹皆治之。”[29]本方諸藥善走，能行氣活血，白芍味酸能收、能斂，可以制約其他藥物的躁動之性，使諸藥內收、下沉，與伏邪收斂、沉降之性相應，引諸藥直抵病灶，對潛藏之伏邪釜底抽薪。臨床研究發現，龍藤湯治療活動期RA，對體液免疫有一定影響，可能與降低免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）和補體1q（complement 1q，C1q）水平有關[30]。龍藤湯聯合來氟米特可有效緩解RA患者關節炎癥狀，降低28個關節疾病活動度評分（disease activity score for 28 joints，DSA-28），減輕關節超聲下滑膜病理變化，其作用機制可能與降低IL-6、IL-17及TNF-α等因子表達水平，進而減輕炎癥反應有關[31]。

周教授認為，應用龍藤湯時應靈活加減，氣虛者，加黃芪30～60 g；偏血虛者，加熟地黃20 g；血瘀者，加當歸、紅花各15 g；濕熱者，加薏苡仁30 g，茯苓、知母、黃柏各15 g；寒濕偏盛者，加麻黃、桂枝各10 g；寒盛冷痛者加肉桂、制附子各10 g；腎虛者，加獨活、桑寄生各30 g。另外，應注重顧護患者脾胃，《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪。”若患者平素脾胃虧虛，或后天飲食不節，情志思慮過度，均能耗傷脾胃，脾胃失于運化，氣機不暢，水濕內停，流注關節，引發痹癥，因此遣方用藥時應注重益胃健脾。臨床發現，腸道菌群失調與RA炎癥反應密切相關[32]。因此，周教授會在處方中加入黃芪、白術、佛手、陳皮等，調節患者腸道功能，改善腸道菌群狀態，進而調節患者自身的免疫系統，同時還會囑咐患者平時注意飲食規律，注意調節情緒，并以每日摩腹、點按足三里等方法養護脾胃。

5 驗案舉隅

患者馮某某，女，58歲，2017年2月10日初診。患者左腕關節、右手中指、食指指間關節疼痛伴晨僵1年余，未規律治療。半月前勞累后出現肩、雙膝、指間關節疼痛、晨僵，終日持續不解，左手指間關節腫脹伴皮溫稍高，雙上肢抬舉困難，無發熱，納眠可，大便調，小便色黃，量少，舌質紅苔黃膩，脈滑數。輔助檢查：類風濕因子（rheumatoid factor，RF）138 U·mL-1，抗環瓜氨酸肽 （cyclic citrullinated peptide，CCP） 抗 體57.5 U·mL-1，血沉25 mm·h-1，C反應蛋白4.26 mg·L-1。關節彩超提示：左腕關節、右手中指、食指指間關節滑膜增厚，左腕關節滑膜最厚可達0.43 cm，內可見線狀血流信號。西醫診斷：RA（活動期）；中醫診斷：尪痹（風濕熱痹證）。治法：透邪通痹、清熱利濕、舒筋活絡。以龍藤湯為基礎方進行加減：穿山龍50 g，青風藤30 g，忍冬藤30 g，絡石藤30 g，青蒿25 g，白芍30 g，生薏苡仁30 g，茯苓30 g，徐長卿10 g，生甘草3 g。共7劑，每日1劑，水煎，飯后半小時溫服，早晚各1次。1周后患者來電訴關節疼痛、腫脹明顯緩解，因患者為外地來京就診，囑患者可于當地醫院抄方繼服，5月初復查。

2017年5月9日二診。患者訴關節腫脹、疼痛、皮溫稍高等癥狀已基本消退，仍有晨僵，舌質紅苔稍黃膩，脈滑。 輔助檢查：RF 59.9 U·mL-1，血沉14 mm·h-1，C反應蛋白＜3.14 mg·L-1。前方加當歸15 g、紅花15 g、雞血藤30 g。煎服法同前。囑患者病情緩解后抄方繼服，3個月后復診。

2017年8月8日三診。患者訴服用上方3個月后，關節晨僵情況明顯改善，無其他關節不適癥狀，納眠可，二便調，舌淡暗苔膩，脈弦細。輔助檢查：RF 32 U·mL-1，抗CCP 抗體13.1 U·mL-1，血沉24 mm·h-1，C反應蛋白9.61 mg·mL-1。關節彩超結果提示：雙腕關節滑膜輕度增厚（左0.26 cm）。 西醫診斷：RA（緩解期）；中醫診斷：尪痹（肝腎虧虛證）。以補肝腎、強筋骨、透邪通痹為治則，前方加桑寄生30 g、杜仲15 g、木瓜15 g。煎服法同前。目前患者病情緩解，為避免病情反復，囑患者堅持抄方服藥4個月后復診。

2017年12月12日四診。患者繼服前方4個月后，基本未再出現關節腫脹、晨僵、疼痛等癥狀。囑患者1周服用3次前方，每月復診1次，每半年復查1次。患者至今未見關節畸形，無關節功能下降和活動受限。囑患者適當進行太極拳、八段錦等活動，注意避風寒、調飲食，此后每半年復查1次。

按：患者稟賦不足，年逾五旬，正氣更虛，風、寒、濕、熱外邪乘虛而入，由氣入血，深入關節、經絡、筋脈、骨髓，伏藏于內，未及時發病。伏邪日久化為伏毒，侵蝕關節，阻滯血脈，氣血不通，筋脈拘攣，則屈伸不利，發為晨僵；氣血痹阻，不通則痛，氣郁化火，發為腫痛。《素問·陰陽應象大論》云：“寒傷形，熱傷氣，氣傷通，形傷腫。”RA活動期治以透邪通痹、清熱利濕、舒筋活絡。《讀醫隨筆》云：“凡治病，總宜使邪有出路。”[33]因此，活動期應透內伏之邪，通痹阻之絡，使邪有出路。周教授認為，RA早期不可亂用補藥，免閉門留寇之患。患者初診和二診舌苔見濕熱之象，故加用清熱利濕藥物。三診關節炎癥狀逐漸緩解，病情暫時控制，邪去大半，患者高齡，肝腎虧損，無以榮養筋脈、骨骼，因此加用扶正之品，故緩解期以透解余邪、益肝腎、強筋骨為主，注重扶助正氣，忌一味攻伐，過傷正氣。四診病情已基本控制，繼服湯藥，鞏固療效。

6 結語

RA發病率高，致殘率高，若失治誤治，將直接影響患者的生活質量。周教授認為中醫中藥在治療RA方面具有不良反應較少，療效顯著等優勢。他將RA的病因總結為伏邪，核心病機為伏邪痹阻，結合伏邪致病特點，提出透邪通痹之法，倡導“急則治其標，緩則治其本”，RA活動期重用穿山龍，力在攻鉆、透達內藏之伏邪，加用大量藤類藥以搜絡剔邪，逐邪外出，防伏邪深入，以控制病情進展；緩解期則加用扶正之藥，補益人體氣血津液，意在使正氣得復，透解余邪，引邪外出，取蕩滌伏邪、正本清源之意。另外，周教授還注重RA的個體化治療。總之，周教授在治療RA時，不離“透”“通”二字，意在透達伏邪、通絡除痹。本文通過對周教授多年臨床經驗進行總結，并舉一例驗案進行佐證，對理法方藥加以闡釋，與同道共饗，希望能為中醫藥治療RA提供新的思路。