楊駿教授針灸治療三叉神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)擷要

張萬林 查必祥 季榮 郝琳 周超 高兵 張雅婷 楊駿

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

三叉神經(jīng)痛是指局限在三叉神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的一種短暫性、陣發(fā)性、反復(fù)性劇烈疼痛，臨床以頭面部驟發(fā)性燒灼樣、刀割樣、電擊樣劇痛為主癥，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可伴有同側(cè)面肌抽搐、面部潮紅、流淚[1]。三叉神經(jīng)痛年發(fā)病率在4～5人/10萬，多發(fā)生于40歲以上人群，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)常采用藥物治療、微血管減壓手術(shù)等方式治療三叉神經(jīng)痛，但藥物不良反應(yīng)較大，而手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)，往往不易被患者接受。臨床研究證明，針灸治療本病療效好，而且不良反應(yīng)少[3-4]。

楊駿教授系安徽中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，第五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，安徽針灸學(xué)會(huì)會(huì)長，從事針灸臨床及科研工作30余載。楊師嚴(yán)以治學(xué)，學(xué)貫中西，善于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種疑難病癥，尤其治療三叉神經(jīng)痛療效顯著，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 明察病機(jī)，以立治則

三叉神經(jīng)痛在古代醫(yī)籍屬于“面痛”“偏頭痛”“頰痛”等，本病病位在面部，病因分為外因和內(nèi)因。外因多責(zé)于風(fēng)邪，可夾火、寒、濕等雜合致病。《素問·太陰陽明論》載：“傷于風(fēng)者，上先受之。”頭為清陽之府、諸陽之會(huì)，陽經(jīng)經(jīng)脈皆上聚于頭，風(fēng)邪來襲，頭面部首先被侵犯，致使面部經(jīng)脈不通，氣血阻痹，發(fā)為面痛。內(nèi)因多為臟腑失調(diào)、情志內(nèi)傷，從而使?jié)褡琛L(fēng)動(dòng)、痰瘀內(nèi)生，邪阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛；或因氣血虧虛，陰陽失衡，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。臨床上本病病情遷延，多虛實(shí)夾雜。楊師認(rèn)為無論外因內(nèi)因，皆致使面部經(jīng)絡(luò)受阻或久病經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而誘發(fā)，以不通則痛、不榮則痛為關(guān)鍵病機(jī)，提出了“行氣血，調(diào)虛實(shí)，通經(jīng)絡(luò)”的治療原則。臨床注重局部整體結(jié)合，行氣活血，調(diào)整虛實(shí)，以助經(jīng)絡(luò)暢通，祛除痛癥。

2 溯本清源，中西互參

楊師深諳經(jīng)典，精曉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，提倡衷中參西，以中為本，以西為用。在臨床診治三叉神經(jīng)痛時(shí)，常借鑒神經(jīng)解剖學(xué)及腦科學(xué)等理論知識(shí)，基于疾病發(fā)生機(jī)制，精選腧穴，穴少義精，而達(dá)“四兩撥千斤”之效。同時(shí)善于運(yùn)用針刺手法，結(jié)合電針、艾灸等方法，大膽創(chuàng)新針灸方案并施于臨床，效如桴鼓，極大地提高了針灸的有效性。

2.1 巧選腧穴，辨經(jīng)施治 三叉神經(jīng)痛的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，學(xué)術(shù)界大多認(rèn)可微血管壓迫神經(jīng)脫髓鞘學(xué)說及癲癇樣神經(jīng)痛學(xué)說[5]。本病屬于西醫(yī)痛癥范疇，楊師化繁為簡，從疾病的本質(zhì)思考，頭面部淺感覺傳導(dǎo)的基本過程為頭面部皮膚和口、鼻腔黏膜等感受器受到刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)過周圍突傳至三叉神經(jīng)節(jié)胞體，之后傳至腦橋核和三叉神經(jīng)脊束核，經(jīng)過纖維交叉到對(duì)側(cè)背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核胞體，最后投射到中央后回下1/3，產(chǎn)生相應(yīng)的感覺[6]。楊師認(rèn)為，可通過針刺調(diào)節(jié)頭面部感覺傳導(dǎo)通路的異常傳導(dǎo)信號(hào)，從而抑制痛覺的產(chǎn)生，因此臨床上結(jié)合三叉神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)與經(jīng)典醫(yī)籍，選取頂顳后斜線下2/5（對(duì)側(cè)）、上關(guān)、下關(guān)、魚腰、顴髎、水溝、承漿等穴位。

頭針的應(yīng)用基于大腦皮層定位，采用針刺頭皮，進(jìn)而影響相對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)功能。頂顳后斜線區(qū)相當(dāng)于感覺中樞在頭皮的投影，其下2/5能夠控制對(duì)側(cè)頭面部感覺，調(diào)節(jié)中樞對(duì)于臉部痛覺的整合。上關(guān)、下關(guān)位于面頰部，分別為足少陽與足陽明的腧穴，兩穴相配具有行氣止痛、舒經(jīng)活絡(luò)之功。研究發(fā)現(xiàn)，此位置與三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、三叉神經(jīng)節(jié)、腦干的三叉神經(jīng)中腦核有直接聯(lián)系[7]。楊師采用雙針互透法，上關(guān)透下關(guān)，下關(guān)透上關(guān)，可直接刺激局部，將神經(jīng)纖維的興奮傳導(dǎo)到它所支配的器官和大腦中樞，以起到直接抑制疼痛的作用。刺激量是決定針灸療效的關(guān)鍵因素，透刺時(shí)并深刺，增強(qiáng)局部刺激，使針感強(qiáng)烈并擴(kuò)散到整個(gè)面部。

三叉神經(jīng)從神經(jīng)節(jié)發(fā)出三大分支，分別是眼支、上頜支、下頜支，分別支配臉部皮膚、口腔、牙和牙齦、眼球等處的感覺，臨床上三叉神經(jīng)痛多累及上頜支和下頜支。楊師認(rèn)為本病病位在面部，與手、足三陽經(jīng)密切相關(guān)，根據(jù)“腧穴之所在，主治之所在”的取穴原則，診治時(shí)仔細(xì)辨病辨經(jīng)，根據(jù)疼痛部位針對(duì)性地對(duì)應(yīng)選取魚腰、顴髎、水溝、承漿，按痛施治。楊師強(qiáng)調(diào)頭面部疼痛辨其經(jīng)脈至關(guān)重要，明確病變經(jīng)脈，以達(dá)治病求本。

2.2 神歸其室，住痛移疼 神是人體生命活動(dòng)的主導(dǎo)，它不僅是臟腑氣血盛衰在外的體現(xiàn)，而且主宰著人的精神、情感、意識(shí)、感覺等高級(jí)功能活動(dòng)。痛屬于感覺意識(shí)，由神所控制。三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)神情緊張，疼痛劇烈，難以忍受，甚則痛不欲生，而且患者長期處于焦慮、緊張、恐懼狀態(tài)，加重了病情的程度。楊師認(rèn)為神與痛的關(guān)系密切，痛使神亂，神亂則痛劇，正如王冰[8]所言：“心寂則痛微，心燥則痛甚。”《本草綱目》云：“腦為元神之府。”[9]府指的是所居之處，說明了腦是元神的活動(dòng)場所[10]。百會(huì)、印堂位于督脈上，開竅醒神、安神寧心，故通過針刺調(diào)神安神，使神歸其室，能夠達(dá)到緩解疼痛的效果。以往研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、印堂能使下丘腦內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），影響中樞痛調(diào)制系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。

2.3 整體調(diào)節(jié)，暢達(dá)氣血 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“人之所有者，血與氣耳”“血?dú)獠缓停俨∧俗兓薄庋獙?duì)于人體具有重要作用，是構(gòu)成生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，營運(yùn)于周身，循環(huán)不息，運(yùn)行不止，既是臟腑組織活動(dòng)的根本，又是臟腑組織活動(dòng)的產(chǎn)物。“邪之所湊，其氣必虛”，正氣在疾病發(fā)展過程中具有主導(dǎo)地位，而正氣充足依賴于氣血的旺盛和調(diào)達(dá)，氣血失調(diào)以致正氣不足則發(fā)病[12]。經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通道，以濡潤組織與器官，若頭面部經(jīng)脈經(jīng)氣不通，使得氣血運(yùn)行失調(diào)，不能滋養(yǎng)面部，不通則痛，或久病不榮則痛，最終表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛。《標(biāo)幽賦》曰：“寒熱痛痹，開四關(guān)而已之。”[13]楊師治療三叉神經(jīng)痛時(shí)必取合谷、太沖。合谷、太沖分別為手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)腧穴，陽明經(jīng)多氣多血，偏于調(diào)氣；厥陰經(jīng)少氣多血，偏于調(diào)血，兩穴相配，一陰一陽，一臟一腑，一氣一血，一升一降，使得氣血同調(diào)，促使臟腑原氣運(yùn)行周身，通暢全身經(jīng)脈氣血，達(dá)緩急止痛之效[14]，并且針刺時(shí)針尖朝向頭面，針向病所，加強(qiáng)對(duì)頭面氣血的疏通。發(fā)病日久，久病必虛，傷血耗氣，痛則更甚，此時(shí)楊師另取足三里、中脘，足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴，又為胃之下合穴；中脘為胃經(jīng)募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)。胃為水谷之海，后天氣血生化之源，合募配穴，上下相應(yīng)，針刺兩穴可扶正培元，補(bǔ)經(jīng)脈氣血之虛損，使新血生、瘀血除、脈道通、氣血調(diào)和。《靈樞·終始》有云“病在上者，下取之”，局部與遠(yuǎn)端取穴，皆可疏通面部經(jīng)脈，共達(dá)舒經(jīng)活絡(luò)，通達(dá)氣血之功。此外，遠(yuǎn)端取穴還能夠避免過多刺激面部而觸發(fā)扳機(jī)點(diǎn)，引起三叉神經(jīng)痛發(fā)作。

3 雜合以治，行之有效

《扁鵲傳》曰：“人之所病，病疾多；而醫(yī)之所病，病道少。”[15]楊師強(qiáng)調(diào)臨床治療疑難雜病采用應(yīng)多種治療手段，以提高臨床療效。電針臨床廣泛運(yùn)用于痛癥，在針刺腧穴得氣后使用脈沖電流作用于穴位，選取恰當(dāng)?shù)牟ㄐ巍㈩l率和強(qiáng)度，以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。楊師將電針接于上關(guān)、下關(guān)，采用高頻、低強(qiáng)度、疏密波，通電30 min，認(rèn)為電針直接作用于三叉神經(jīng)干，可增強(qiáng)阻滯異常神經(jīng)沖動(dòng)的效果，以抑制痛覺的傳導(dǎo)。此外同時(shí)在下關(guān)穴進(jìn)行溫針灸，使熱力透達(dá)腧穴，暢通面部經(jīng)氣，正如 《靈樞·官能》所言：“針?biāo)粸椋闹恕！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸能夠抗炎鎮(zhèn)痛[16]。腕踝針具有起效速、持續(xù)時(shí)間長、留針方便的特點(diǎn)，楊師深知患者痛疾，推己及人，診療結(jié)束常依據(jù)患者疼痛部位選取恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，留置一枚毫針于患者手腕，膠布固定，囑咐留于次日，減少三叉神經(jīng)痛發(fā)作頻率，每每用之，收獲奇效。

4 驗(yàn)案舉隅

患者崔某，女，57歲，于2021年1月16日初診。 主訴：左側(cè)面頰部疼痛一年余，加重2個(gè)月。現(xiàn)病史：一年前清晨洗漱時(shí)出現(xiàn)左側(cè)面頰觸電樣疼痛，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所，診斷為三叉神經(jīng)痛。予以卡馬西平口服治療，服藥后有效，偶有再發(fā)。2個(gè)月前因過度疲勞后復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)疼痛難忍，自行服用以上藥物未見明顯緩解，遂就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科。刻下癥：左側(cè)面部疼痛，疼痛部位以面頰上、下頜部為主，呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)甚則不能入睡，平素時(shí)感頭暈，面色少華，納差，舌淡紫苔白，脈弦細(xì)。查體：左側(cè)面部感覺敏感，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常，疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分8分。 輔助檢查：頭顱磁共振未見明顯異常。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：面痛（氣虛血瘀證）。治則：氣血雙補(bǔ)，活血化瘀。針刺取穴：頂顳后斜線下2/5（對(duì)側(cè)）、上關(guān)、下關(guān)、顴髎、水溝、承漿、印堂、百會(huì)、合谷（雙）、太沖（雙）、足三里（雙）、中脘。操作：患者取仰臥位，消毒取穴部位，采用0.35 mm×25 mm毫針針刺，上關(guān)、下關(guān)采用雙針對(duì)刺15～20 mm，行小幅度捻轉(zhuǎn)法，使針感擴(kuò)散到整個(gè)面部，并在兩穴分別連上電針（頻率：100 Hz，波形：疏密波，強(qiáng)度：低強(qiáng)度）；頂顳后斜線下2/5沿頭朝百會(huì)穴透刺10～15 mm，百會(huì)、印堂、合谷、太沖斜刺8～10 mm，且合谷、太沖針向頭部，中脘、足三里直刺15～20 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min；同時(shí)取2段長約2 cm的艾條點(diǎn)燃，戳一小孔放于下關(guān)穴針柄，中間以小硬紙片格擋，防止溫度過高造成燙傷。診療結(jié)束后，取腕部上2穴（位于腕橫紋上二橫指，掌長肌腱與橈側(cè)屈腕肌腱之間，相當(dāng)于內(nèi)關(guān)穴處），留置一根0.35 mm×40 mm的毫針，以患者自覺針下無任何感覺為度，以醫(yī)用膠布固定，囑患者次日自行拔針。隔日治療1次，每周3次。治療5次后，患者左側(cè)面部疼痛減輕，發(fā)作頻數(shù)減少；治療4周后，患者疼痛消失，飲食、睡眠正常。隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者有三叉神經(jīng)痛病史，又因過度疲勞而復(fù)發(fā)，結(jié)合納差，面色少華，舌淡紫苔白，脈弦細(xì)，辨證為氣虛血瘀證，因勞耗氣，氣虛則血滯，面部脈絡(luò)不通，不通則痛，故當(dāng)行氣活血，調(diào)整虛實(shí)，暢通經(jīng)絡(luò)。楊師依據(jù)頭面部感覺傳導(dǎo)通路和疼痛部位，選取頂顳后斜線下2/5（對(duì)側(cè)）、上關(guān)、下關(guān)、顴髎、水溝、承漿，可抑制異常的神經(jīng)沖動(dòng)；印堂為調(diào)神要穴，移神定痛；合谷、太沖分別為手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)腧穴，兩穴相配氣血調(diào)和；胃為氣血之海，氣血生化之源，足三里為胃經(jīng)合穴，中脘為胃經(jīng)募穴，刺之氣血雙補(bǔ)；針刺同時(shí)配合艾灸、電針、腕踝針以鞏固療效。諸法合用，可達(dá)行氣血、調(diào)虛實(shí)、通經(jīng)絡(luò)之功。

5 結(jié)語

三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響正常生活和心理健康，目前西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚不明確，其中醫(yī)病因病機(jī)也較復(fù)雜。楊師不拘于古，中西互參，認(rèn)為本病的關(guān)鍵病機(jī)在于不通則痛、不榮則痛，提出了“行氣血，調(diào)虛實(shí)，通經(jīng)絡(luò)”的治療原則，并大膽創(chuàng)新地提出針灸治療方案。臨床上強(qiáng)調(diào)他山之石亦可攻玉，從現(xiàn)代解剖學(xué)的頭面部淺感覺傳導(dǎo)通路出發(fā)，并與傳統(tǒng)針灸理論相結(jié)合，巧選腧穴，利用針刺抑制三叉神經(jīng)的異常神經(jīng)沖動(dòng)。臨證時(shí)仔細(xì)辨病辨經(jīng)，根據(jù)疼痛部位與疾病虛實(shí)，針對(duì)性地選取腧穴，穴少義精，注重調(diào)神，注重局部結(jié)合整體；善用針刺手法，多法結(jié)合，雜合以治，采用針刺、艾灸、電針等綜合療法，共奏通經(jīng)活絡(luò)、暢達(dá)氣血、調(diào)整虛實(shí)之效，為臨床治療三叉神經(jīng)痛提供新的治療思路，其經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)與借鑒。